갑상샘 결절/갑상샘 암의 진단적 접근

선별검사 병력 및 신체검사 갑상샘결절의 평가에 사용되는 검사 세침흡인(FNAC) 세침흡인검사 시행기준 FNAC 소견의 분류 Bethesda system 갑상샘결절의 평가흐름도

갑상샘초음파가 강조되는 경향이 있으며, 점차 US-FNA가 갑상샘결절의 표준검사가 되어가는 추세를 보인다.

선별검사

가족 중 갑상샘분화암 환자가 있는 경우	▶	가족 구성원에 대한 선별검사(초음파 검사)는 일률적으로 권고하지는 않는다①.
가족 중 갑상샘암 증후군② 환자가 있는 경우	▶	가족 구성원에 대한 선별검사(초음파검사)가 필요

① 조기 진단은 가능하나 이환율과 사망률을 낮춘다는 증거가 없기 때문

② PTEN hamartoma tumor syndrome [Cowden’s disease], familial adenomatous polyposis [FAP], Carney complex, Werner syndrome/progeria

병력 및 신체검사

갑상샘결절이 발견되면 갑상샘과 주위 경부 림프절에 관심을 둔 면밀한 병력청취 및 신체검사를 시행한다.

악성과 연관된 병력	악성과 연관된 신체검사 소견
두경부 방사선조사 골수이식을 위한 전신 방사선조사 갑상샘암의 가족력 14세 이전 체르노빌의 방사선 낙진 노출 직계가족 중 가족성 갑상샘암 또는 갑상샘암 증후군 병력 급격한 크기 증가 쉰 목소리	성대 마비 동측 경부 림프절 종대 결절이 주위 조직에 고정되어 있는 소견

갑상샘결절의 평가에 사용되는 검사

우선 무슨 검사가 있는지를 알아두자.

혈액검사(TSH, thyroglobulin, serum calcitonin)
Thyroid scan
Thyroid sono
FNAC (Fine needle aspiration cytology)

갑상샘기능검사	초기 검사에 TSH를 포함한 갑상샘기능검사 시행 TSH가 정상보다 낮으면 갑상샘스캔 시행
기타 혈액검사	혈청 갑상샘글로불린(thyroglobulin; Tg) 측정: 갑상샘결절의 초기 검사에 일률적인 측정은 필요치 않다. 혈청 칼시토닌 농도 측정: 갑상샘결절의 초기 검사로 혈청 칼시토닌 측정 고려 가능
갑상샘스캔	TSH 농도가 정상보다 낮은 경우: 결절이 열결절, 온결절 혹은 냉결절인지를 알기 위해 갑상샘스캔 시행 열결절은 악성의 가능성이 거의 없기 때문에 FNAC 검사 생략 가능 갑상샘중독증이 있는 경우 추가 검사 필요 TSH농도가 낮지 않은 경우: 갑상샘스캔을 생략하고 갑상샘초음파 시행 가능
18F-FDG PET/CT 스캔①	18F-FDG PET에서 국소 섭취(focal uptake)를 보이는 경우 → 갑상샘암의 가능성이 높으므로 1 cm 이상의 결절일 경우 세침흡인 세포검사 시행 18F-FDG PET에서 미만 섭취(diffuse uptake)를 보이면서 초음파 및 임상검사에서 만성 림프구성 갑상샘염에 합당한 소견을 보이는 경우 → 추가 영상 검사, 세침흡인세포검사 불필요
갑상샘 초음파	갑상샘결절이 존재하거나 의심되는 모든 환자에서 경부 림프절 평가를 포함한 갑상샘 초음파 시행을 고려한다. 갑상샘 초음파의 역할: 다음과 같은 점들을 확인할 수 있다. 촉진되는 이상소견이 정말 결절인가? 결절이 50%이상의 낭성변화를 가졌는가? 결절의 위치가 갑상샘의 후방에 존재하는가? 50% 이상의 낭성변화, 갑상샘의 후방에 위치하는 경우 촉진으로 시행한 FNAC의 정확성이 떨어짐 촉진되는 주 결절 이외에 크기 및 외견상 FNAC를 필요로 하는 추가적인 결절을 발결할 수도 있음

① 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography

세침흡인(FNAC)

갑상샘결절의 평가에 있어 FNAC는 가장 좋은 검사법이다.

세침흡인검사 시행기준

K-TIRADS①에 기초한 갑상샘결절의 암 위험도 및 세침흡인검사 기준

K-TIRADS category		초음파 소견	FNA indication③
5	높은 의심(High suspicion)	암 의심 초음파 소견②이 있는 저에코 고형결절	≥ 10 mm (>5mm④, selective)
4	중 간의심(Intermediate Suspicion)	암 의심 초음파 소견이 없는 저에코(hypoechoic) 고형결절	≥ 10 mm
4	중 간의심(Intermediate Suspicion)	암 의심 초음파 소견이 있는 부분 낭성 혹은 등/고에코(isohyperechoic) 결절	≥ 10 mm
3	낮은 의심(Low Suspicion)	암 의심 초음파 소견이 없는 부분 낭성 혹은 등/고에코 결절	≥ 15 mm
2	양성(Benign Suspicion)	해면모양(spongiform)	≥ 20 mm
2	양성(Benign Suspicion)	comet tail artifact 보이는 부분 낭성 결절 혹은 순수낭종(Pure cyst)	Not indication
1	무결절(No nodule)	-	-
※	Poor prog. risk	Extrathyroidal extension cervical LN meta. distant meta.	all

① K-TIRADS = Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System

② 1) 미세석회화; 2) 침상 혹은 소엽성 경계(spiculated/microlobulated margins); 3) 비평행 방향성(nonparallel orientation) 혹은 앞뒤가 긴 모양(taller than wide)

③ 원격전이 혹은 경부 림프절전이가 의심되는 경우에는 결절 크기와 무관하게 의심 결절과 림프절에서 세침흡인검사를 시행한다.

④ 1 cm 미만의 결절에서는 환자 선호도 및 상태를 고려하여 시행한다.

FNAC 소견의 분류

갑상샘결절의 세침흡인세포검사 결과는 Bethesda system에 기술된 진단 범주에 따라 보고
전통적인 분류: 4가지 범주(비진단적, 악성, 미결정, 양성 세포소견)

Bethesda system

2009년 “National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference”에서 발표. 기존 분류에다 두 개의 범주를 추가하여 6가지 유형으로 분류
1. 비진단적
2. 양성
3. 비정형(atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance)
4. 여포종양 혹은 여포종양 의심(Hürthle 세포 유형이면 구별하여 진단)
5. 악성 의심
6. 악성

종종 “여포병변(follicular lesion)”, “비정형(atypical)”, “여포종양(follicular neoplasm)”, “미결정종양(indeterminate for neoplasia)”, “악성 의심스러운(suspicious for malignancy)”으로 혼용되어 보고 되는 결과를 미결정이라는 한가지 범주로 간주되기도 하였으나, 이러한 결과 내에서도 악성 위험도가 다르기 때문에 Bethesda system은 용어를 구분하여 사용한다.

Bethesda system	권고안
비진단적 결과(nondiagnostic/unsatisfactory)	초기 검사에서 비진단적 → 초음파유도하에 FNA 재시행 반복적인 FNA 결과에서도 비진단적 초음파소견에서 악성을 시사하는 높은 의심 소견이 없는 경우 → 주의 깊게 추적관찰 혹은 수술적 절제 초음파 소견상 악성이 강력히 의심되거나, 추적관찰 동안 20% 이상 크기가 증가하거나, 임상적으로 악성의 위험도를 가진 경우 → 진단을 위해 수술적 절제 고려
양성(benign)	즉각적인 추가 검사나 치료가 필요하지 않다.
비정형(AUS/FLUS)	임상 또는 초음파 소견을 고려하여 경과 관찰 혹은 진단적 수술 고려(진단적 수술을 하기 전에, 악성도 평가에 도움을 얻기 위해 반복적인 FNA 또는 분자표지자 검사 시행가능) FNA 재검이나, 분자표지자 검사 또는 두 가지 모두 시행되지 않았거나 결론에 이르지 못한 경우 → 임상적인 위험 인자, 초음파 소견, 환자의 선호도에 따라 경과 관찰 또는 진단적 수술 시행
여포종양 혹은 여포종양 의심(follicular neoplasm/ suspicious for follicular neoplasm	진단을 위한 수술적 절제가 표준치료(수술을 하기 전에 악성도 평가를 위해 분자표지자 검사 시행가능) 만약 분자표지자 검사가 시행되지 않았거나 결론적이지 않다면, 수술적 절제 고려
악성 의심(suspicious for malignancy)	갑상샘유두암 의심(악성 의심)인 경우 → 악성으로 진단된 경우와 유사하게 임상적인 위험요소, 초음파 소견, 환자의 선호도, 유전자 변이 검사 결과를 고려하여 수술적 절제 시행 임상적인 소견과 초음파 소견을 고려한 후 BRAF 검사나 7개의 유전자 변이 패널 검사 시행가능(유전자 검사 결과가 수술적 절제에 관한 의사 결정을 바꿀 가능성이 있는 경우)
악성(malignancy)	일반적으로 수술 권고

AUS/FLUS: atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance

갑상샘결절의 평가흐름도

하나 혹은 그 이상의 갑상샘결절을 가진 환자의 평가 흐름도

1. Step 1: TSH시행

기능성 결절(Functional nodule)인지, 더 쉽게 말해 갑상샘 기능 항진증을 가려내기 위함

TSH 낮으면 결절이 기능성인지를 보기 위해 갑상샘 스캔 시행
- 갑상샘 스캔결과
  - 열결절 → 갑상샘 기능항진증에 준해 평가 및 치료를 하면 됨
  - 그 외의 결절 → “TSH 정상 또는 증가”에 따르는 w/u과정으로 전환
TSH가 정상 혹은 높으면 갑상샘 초음파를 시행

2. Step 2: 갑상샘 초음파를 시행하는 과정

갑상샘 결절의 거의 대부분에서 갑상샘 초음파를 시행하게 되는데 다음 세 가지에 초점을 맞추어 검사를 해석
1. 촉진되는 이상소견이 정말 결절인가?
2. 결절이 50%이상의 낭성변화를 가졌는가?
3. 결절의 위치가 갑상샘의 후방에 존재하는가?
  1 ☞ FNAC가 필요없는 결절이 아닌 것을 찾아낸다.
  2, 3 ☞ FNAC시 촉진 유도로 할지 초음파 유도로 할지를 결정한다.

3. Step 3: FNAC를 실시

FNAC결과는 크게 6가지로 분류됨
1. 비진단적
2. 양성
3. 비정형(atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance)
4. 여포종양 혹은 여포종양 의심(Hürthle 세포 유형이면 구별하여 진단)
5. 악성 의심
6. 악성

참고자료

Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016;26(1):1-133.

Gharib H, Papini E, Garber JR, Duick DS, Harrell RM, Hegedus L, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules--2016 update. Endocr Pract 2016;22(5):622-39.
Yi KH, Park YJ, Koong S-S, et al. Revised Korean Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Thyroid Cancer. Endocrinology and Metabolism 2010;25(4):270.
Yi KH, Lee EK, Kang H-C, et al. 2016 Revised Korean Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Thyroid Cancer. International Journal of Thyroidology 2016;9(2):59.
Na DG, Baek JH, Sung JY, Kim JH, Kim JK, Choi YJ, et al. Thyroid imaging reporting and data system risk stratification of thyroid nodules: categorization based on solidity and echogenicity. Thyroid 2016;26(4):562-72.
Shin JH, Baek JH, Chung J, Ha EJ, Kim JH, Lee YH, et al. Ultrasonography diagnosis and imaging-based management of thyroid nodules: revised Korean Society of Thyroid Radiology consensus statement and recommendations. Korean J Radiol 2016;17(3):370-95.