갑상샘암: 치료

갑상샘분화암(well differentiated thyroid carcinoma)의 치료 수술적 치료 국내 가이드라인(2016년) 미국갑상샘학회 가이드라인(2015년) 수술 후 치료 TSH suppression therapy (L-thyroxine 투여) 방사성 요오드 치료(Radioablation, ¹³¹I therapy) Follow-up : 재발 혹은 전이를 발견하기 위해 갑상샘 분화암의 예후 수질암(Medullary thyroid cancer) 치료 치료 후 추적관찰 역형성암 (Anaplastic thyroid cancer) 치료 갑상샘수술의 합병증 되돌이후두신경 손상(Recurrent laryngeal nerve) 상후두신경 외측 분지의 손상(Superior laryngeal nerve injury) 부갑상샘기능저하증

기본적 치료 원칙은 우선 수술! Post Op. Tx.로 ¹³¹I ablation을 하여 미세한 잔여 암세포나 원격 전이를 제거하고, L-thyroxine 약제요법으로 TSH를 supression하여 암세포의 성장을 방지하는 치료를 병행한다.

갑상샘분화암(well differentiated thyroid carcinoma)의 치료

수술적 치료

갑상샘 유두암을 포함한 갑상샘분화암은 전이유무와 상관없이 수술을 시행하는 것이 원칙이다.
(near) total thyroidectomy ± lymph node dissection

국내 가이드라인(2016년)

갑상샘 절제술	±	림프절 절제술
갑상샘암의 크기에 상관없이 다음과 같은 경우 특별한 금기가 없는 한 처음 수술 시 갑상샘(근)전절제와 원발암의 완전한 육안적 제거 시행 육안적 갑상샘 외 침윤 임상적으로 경부 림프절전이나 원격전이가 분명한 경우 갑상샘암 크기 4 cm 초과하는 갑상샘암 특별한 금기가 없는 한 처음 수술 시 갑상샘(근)전절제와 원발암의 완전한 육안적 제거 시행 갑상샘암 크기 1 cm 초과 4 cm 미만 처음 수술로 엽절제술을 적용 가능. 수술 후 방사성요오드 치료 계획, 추적 검사의 효율, 환자의 선호도 등을 고려하여 갑상샘(근)전절제술 선택 가능 갑상샘암 크기 1 cm 미만 반대쪽 엽을 절제해야 하는 분명한 이유가 없다면 처음 수술로 갑상샘 엽절제술 적극 권고.두경부 방사선 조사의 과거력이 없고 가족성 갑상샘암이 아니면서 경부 림프절전이가 없는 갑상샘 내에 국한된 단일 병소의 작은 갑상샘암의 경우 일반적으로 초기수술은 갑상샘 엽절제술로 충분	±	임상적으로 중앙경부 림프절전이가 확인된 경우: 치료적 중앙경부(level VI) 림프절절제술 시행 임상적으로 중앙경부 림프절전이가 없는 갑상샘유두암 환자에서도 다음과 같은 경우 예방적 중앙경부(level VI) 림프절절제술 고려 진행된 원발암(T3 혹은 T4) 임상적으로 확인된 측경부 림프절전이(cN1b)가 있는 경우 향후의 치료 전략 수립에 필요한 추가적인 정보를 얻기 원하는 경우 대부분의 갑상샘여포암 경우: 예방적 중앙경부(level VI) 림프절절제술 불필요 측경부 림프절전이가 조직검사로 확인된 경우: 치료적 측경부 림프절절제술 시행

미국갑상샘학회 가이드라인(2015년)

전절제를 해야 되는 경우

미세암이라도 근전절제(near total)나 전절제술(total)이 고려되는 경우

암의 크기가 4cm 될 때, (1-4cm는 일엽절제 또는 전절제를 집도의의 판단에 따라 선택해도 된다)
암이 양쪽 갑상샘 엽에 있을 때
육안으로 피막침범이 심할 때(recurrent laryngeal nerve, 식도, 기도, 근육, 척추근막등 주위 장기 침범이 있을 때)
폐, 뼈, 뇌 등 원격장기로 전이가 있을 때
키큰 세포, 미만성 석회화, 휘틀세포, 저분화(섬모양 세포 포함), 림프관 또는 혈관침범 여포암 등 경과가 나쁜 암일때
옆 목 림프절 전이가 있을 때
중앙 림프절 전이가 있는데 2mm이상 크기가 5개 이상 있을 때
기타 수술 후 방사성 요드치료가 필요한 상태라고 판단될 때

그러나 1cm 이하의 미세암이고 혈관 침윤이 없으면 더 이상의 수술은 필요 없다.

반대편엽에 미결정형 결절이 있을 때
국소 또는 원격전이가 있을 때
두경부에 방사선 치료를 받은 경력이 있을 때
가족력이 있을 때
나이가 >45세인 경우

수술 후 치료

TSH suppression therapy (L-thyroxine 투여)

갑상샘분화암은 세포막에 TSH 수용체를 가지고 있고, TSH 자극에 반응하여 세포성장이 증가한다.
생리적 용량 이상의 고용량의 갑상샘호르몬제(LT 4 )를 투여하여 TSH 분비를 억제하여 갑상샘암의 재발률을 감소시킨다.

방사성 요오드 치료(Radioablation, ¹³¹I therapy)

남아있는 정상 갑상샘 조직을 제거하고 미세하게 남아있는 갑상샘암을 제거할 때 사용
→ 갑상샘글로불린(Tg)과 방사성 요오드 스캔의 장기 추적관찰 활용 가능

Follow-up : 재발 혹은 전이를 발견하기 위해

추적 관찰시 재발 및 전이를 파악하기 위해 시행하는 검사①
1. ¹³¹I whole-body scanning : 수술과 ¹³¹I ablation 6개월 뒤에 시행
2. serum thyroglobulin (TG)

① TSH suppression 중지 후 TSH가 상승했을 때 TG 측정 및 ¹³¹I whole body scan 시행

재발 시 ¹³¹I ablation

갑상샘 분화암의 예후

AGES, AMES, MACIS 등 다양한 scoring system 존재
- AGES: 나이, 분화도, 갑상샘의 침윤, 크기
- AMES: 나이, 원격 전이, 갑상샘의 침윤, 크기
- MACIS: 원격 전이, 나이, 수술의 완전성, 침습성, 크기
- TNM: 원발종양, 림프절, 전이

대략적으로 나이 (남＞40세, 여＞50세), 남성, 원격전이, 주위 조직 침범 (capsular invasion), 종양크기 (＞4cm) 인 경우 예후가 나쁜 것으로 보고되고 있다.

진단 시 연령	환자에 관련된 변수 중 가장 중요한것이 치료당시의 연령이다. 40세 이후부터 예후가 나빠지기 시작하여 60세 이상에서는 위험도 증가가 더 가파르다. 2015년 미국갑상선학회의 가이드라인에 따르면 미세암이라도 근전절제(near total)나 전절제술(total)이 고려되는 경우는 다음과 같이 제시하고 있다. 반대편엽에 미결정형 결절이 있을 때 국소 또는 원격전이가 있을 때 두경부에 방사선 치료를 받은 경력이 있을 때 가족력이 있을 때 나이가 >45세인 경우 여기에서도 나이가 많을수록 예후가 좋지 않음을 알 수 있다.
성별	남자에서 더 예후가 나쁘다.
종양의 조직형	갑상샘 분화암의 예후를 결정하는 중 변수들 중 하나 유두암, 여포암, Hürthle 세포암의 순으로 예후가 나쁘다.
종양의 크기	1cm 이하의 작은 암은 사망을 유발하는 경우가 거의 없고, 크기가 커질수록 사망률이 증가한다.
림프절 전이	LN invasion 유무와 예후의 관계는 debate 중 유두암은 경부림프절전이를 흔히 동반하는데 이는 종양의 공격성을 나타내는 지표이며 종양의 크기 및 다발성 유무에 따라 그 위험도가 증가한다. 여포암의 경우는 림프절 전이 자체가 드물지만 전이가 있는 경우에는 예후가 불량하다.
갑상샘 피막 및 갑상샘외 침범	주위 조직에 침범하는 소견이 있는 경우에는 5 년 사망률이 20%에 이르며 이는 침범 소견이 없는 경우에 비해 10 배 높은 것이다.
원격 전이	갑상샘분화암의 주요사망원인은 원격 전이이다.

재발 위험도에 따라 환자를 다음과 분류하고 있다.(대한갑상선학회 권고안 2016)

저위험군

유두암(아래 항목을 모두 충족하는 경우)
1. 국소 및 원격전이가 없고
2. 수술로 육안적 병소가 모두 제거되었으며
3. 주위조직으로의 침윤이 없고
4. 나쁜 예후를 갖는 조직형(키큰세포 변이종, 원주형세포 변이종, hobnail 변이종)이 아니며
5. 방사성요오드 잔여갑상샘제거술 이후에 시행한 첫 번째 치료 후 전신스캔에서 갑상샘 부위(thyroid bed) 외에는 섭취가 없는 경우
6. 혈관 침범이 없는 경우
7. 림프절전이가 없거나 미세 림프절전이(＜0.2 cm) 가 5개 이하인 경우

갑상샘 내에 국한된 피막에 둘러싸인 여포 변이종 유두암
갑상샘 내에 국한된 여포암의 경우 혈관 침범이 없거나 경미한(4부위 이하) 경우
갑상샘 내에 국한된 미세유두암(다발성이거나 BRAFV600E 돌연변이 양성 포함됨)

중간위험군

수술 후 병리조직검사에서 갑상샘 주위 연조직으로 현미경적 침윤 소견
첫번째 방사성요오드 잔여갑상샘제거술 후 전신스캔에서 갑상샘 부위 이외의 경부 섭취가 있는 경우
원발 종양이 나쁜 예후를 갖는 조직형이거나, 혈관 침범 소견이 있는 경우
임상적으로 림프절전이가 있거나(clinical N1) 3 cm 미만 크기의 림프절전이(pathologic N1)가 5개를 초과하거나,
갑상샘 외 침범이 있고 BRAFV600E 돌연변이 양성인 다발성 미세유두암

고위험군

종양이 육안적으로 주위 조직을 침범하였거나
종양을 완전히 제거하지 못하였거나
원격전이가 있거나
수술 후 혈중 갑상샘글로불린 농도가 높아서 전이가 의심되거나
경부 림프절전이의 최대 직경이 3 cm 이상인 경우

수질암(Medullary thyroid cancer)

치료

수술만이 효과적
total thyroidectomy + Lymph node dissection ± chemo/RTx
RET oncogene, MEN 등과 관련 → 조기에 예방적 갑상샘 절제술 시행
¹³¹I therapy에 반응하지 않는다.
MTC 환자의 가족이나 MEN-Ⅱ 환자는 screening 필요 (RET, calcitonin)

→ RET mutation이 있거나 calcitonin이 증가되어 있으면 가능한 조기에 pro-phylactic thyroidectomy 시행

치료 후 추적관찰

수술 후 잔존암의 평가를 위해 혈청 칼시토닌과 CEA 농도를 측정한다.
혈청 칼시토닌 농도가 높은 경우 경부에 잔존하는 절제가능한 병변이나 원격전이의 존재를 찾기 위한 검사를 시행하여야 한다.

역형성암 (Anaplastic thyroid cancer)

치료

local resection + palliative RTx
¹³¹I therapy에는 반응하지 않는다. (Chemo/RTx에도 큰 효과 없음)

갑상샘수술의 합병증

되돌이후두신경 손상(Recurrent laryngeal nerve)

되돌이후두신경은 후두의 Inrinsic muscle들에 분포해 목소리를 내는데 중요한 역할을 한다.
손상 시 쉰소리hoarseness
좌우되돌이 후두신경이 모두 손상되어 양측성대가 모두 마비된 경우 좌우 성대 사이의 간격이 좁은 상태에서 고정되면 호흡곤란이 오게 된다.

상후두신경 외측 분지의 손상(Superior laryngeal nerve injury)

일상적 대화에는 큰 이상이 없으나 고음의 장애가 오고, 발성이 오랜 시간 유지되지 않는 현상이 발생하기도 한다.
갑상샘의 superior pole을 처리할 때 손상되기 쉬우며 일단 손상을 받으면 특별한 치료 방법이 없다.

부갑상샘기능저하증

갑상샘 절제 후 혈중 칼슘 저하는 흔히 경험하게 되며 부갑상샘에 직접적 손상은 없더라도 수술 시 혈액의 희석 둥 다른 원인에 의해서도 칼슘 저하는 오게되나 그 정도는 미약하다.
임상적으로 혈중 칼슘이 정상 이하로 떨어지는 경우는 대부분 부갑상샘 손상 때문이다①.
갑상샘 수술 시 부갑상샘이 같이 제거되거나 그렇지 않다 하더라도 혈관이 차단되어 허혈이 있을 때 부갑상샘 손상이 발생한다.

① 부갑상샘이 두 개 이상 정상 보존되면 저칼슘혈증은 거의 발생하지 않으며, 한 개가 남아 있어도 혈류만 잘 유지되면 저칼슘혈증 빈도는 낮아진다.

과거에는 갑상샘수술이 부갑상샘 손상의 주요 원인이었으나, 최근에는 수술법의 발달로 오히려 hyperparathyroidism이 부갑상샘 손상의 주원인입니다.

부갑상샘이 정상적으로 보존되지 못하여 영구적 칼슘 저하가 오게되면 경구 칼슘제와 비타민 D를 평생 복용해야 한다.

참고자료

Yi KH, Lee EK, Kang H-C, et al. 2016 Revised Korean Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Thyroid Cancer. International Journal of Thyroidology 2016;9(2):59.
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016;26(1):1-133.
대한외과학회. 외과학 2판(2017). p1310 -1338