부신기능저하증: 개요

목차
부신기능저하증이란? 분류 및 원인 병태생리 및 임상양상 주요 증상/징후 일차성 부신기능저하증 vs. 이차성 부신기능저하증 일차성 부신기능저하증(primary adrenal insufficiency: Addison’s disease) 이차성 부신기능저하증(secondary adrenal insufficiency) 만성 부신 기능 부전 VS 급성 부신 기능 부전

부신기능저하증이란?

  • 부신 피질 스테로이드 호르몬의 분비가 체내 요구량에 못 미쳐 나타나는 모든 경우

 


 

분류 및 원인

크게 일차성 부신기능저하증과 이차성 부신기능저하증으로 나눌 수 있다.

일차성 부신기능저하증

(primary adrenal insufficiency: Addison’s disease)

이차성 부신기능저하증

(secondary adrenal insufficiency)

  1. 선(gland)의 해부학적 파괴(만성과 급성) 
    • 특발성 위축(자가면역, 부신백질이영앙증)
    • 수술적 제거
    • 감염(결핵 진균 바이러스-특히 AIDS 환자에서)
    • 출혈
    • 침습(invasion): 전이
  2. 호르몬 합성의 대사적 실패
    • 선천성 부신증식증
    • 효소 억제제(metyrapone, ketoconazole, aminoglutethimide)
    • 세포독성제(mitotane)
    • 부신피질자극호르몬 차단 항체
  3. 부신피질지극호르몬 수용체 유전자의 변이
  4. 선천성 부신선 발육부전
  1. 시상하부-뇌하수체 질환에 의한 뇌하수체기능저하증
  2. 시상하부-뇌하수체 축의 억제
    • 외인성 스테로이드
    • 종양에 의한 내인성의 스테로이드

 

 

 

병태생리 및 임상양상

  • 호르몬의 결핍 정도와 발생기간에 따라 다르다.
  • 주된 증상은 비특이적이며 대개는 서서히 발생 → 진단과 치료가 늦어지는 경우가 종종 발견된다.
  • 증상과 징후로 부신기능저하증이 의심되는 경우에 진단 과정은 비교적 간단. 진단적 검사를 시행하고 해석하는 과정에서 유의해야 할 점들이 많고 감별해야 할 진단도 광범위하기 때문에 항상 다양한 가능성을 염두에 둘 것

 

주요 증상/징후

 

임상소견

검사소견

glucocorticoid(cortisol) 결핍으로 생기는 소견 

  • 피로, 쇠약감
  • 체중 감소, 식욕감퇴
  • 근육통, 관절통
  • 발열
  • 빈혈, 림프구증가증, 호산구증가증
  • 약간 상승된 TSH (TSH 분비를 저해하는 피드백 소실)
  • 저혈당(소아에게서 호발)
  • 저혈압, 기립성 저혈압
  • 저나트륨증(AVP 분비를 저해하는 피드백 소실)
  • 혈중 코르티솔 : 낮은 수치
  • 요중 유리 코르티솔 : 낮은 수치
  • 신속 ACTH시험 : 혈중 코르티솔의 반응(원발성에서는 무반응, 속발성에서는 저~무반응)
  • 저혈당
  • 호산구 증가(백혈구 전체는 감소)
  • 림프구의 상대적 증가
  • ESR 상승

mineralocorticoid 결핍으로 생기는 소견 

(일차성 부신기능저하증에서만 나타남)

  • 복통, 구역, 구토
  • 어지럼증, 저혈압, 기립 저혈압
  • 염분 갈망
  • 체액 감소로 serum Cr 증가
  • 저나트륨증
  • 고칼륨증
  • 혈장 알도스테론 농도(PAC) : 낮은 수치
  • 혈장 레닌 활성(PRA) : 높은 수치
  • 저나트륨혈증
  • 고칼륨혈증
  • 대사산증

 androgen 결핍으로 생기는 소견

  • 쇠약감
  • 건조하고 가려운 피부(여성)
  • 성욕감퇴(여성)
  • 액와부와 치부의 체모 감소(여성)
  • 혈중 DHEA-S : 낮은 수치

기타 소견

ACTH 과잉에 의한 소견

  • 색소과다침착 (일차성 부신기능저하증에서만 나타남)
  • 석회색의 창백한 피부(이차성 부신기능저하증에서 나타남)
  • 혈중 ACTH : 높은 수치
  • 일차성 부신기능저하증: glucocorticoid와 mineralocorticoid 분비 모두 문제.
  • 이차성 부신기능저하증: glucocorticoid만 문제, adrenal 자체는 정상이므로 RAA system에 반응

 

일차성 부신기능저하증 vs. 이차성 부신기능저하증

일차성 부신기능저하증(primary adrenal insufficiency: Addison’s disease)

  • 국소적인 병변이나 질환에 의해 부신 피질의 3층 전 부분이 침범되고 파괴되어 생긴다.
  • 90% 이상 손상되어야 임상징후가 나타나며 대부분 점진적으로 발생
  • 가장 흔한 원인: 자가면역성 부신염 
  • 드문 원인: 감염①, 출혈, 침윤 등

① 과거에는 70~90%가 결핵에 의해 발병, 개발도상국에서는 결핵이 아직도 주된 원인

  • 증상/징후: 전신쇠약,  피로감, 식욕부진, 체중감소, 구역과 구토, 설사, 복통 등, 색소 과다 침착
  • 피부의 색소과다침착
    • 일차성 부신피질기능저하증의 가장 특징적인 징후, 대부분의 환자에서 관찰
    • 기전: 부신 피질 자극 호르몬(adrenocorticotropic hormone, ACTH)/pro-opiomelanocortin (POMC) 펩티드   ↑ → 진피 내 멜라닌생성세포의 MC1 수용체 자극 → 피부 내 멜라닌 함량↑
    • 발생부위: 주로 햇빛에 많이 노출되는 곳(얼굴, 목,   손등 ), 만성적인 마찰을 받는 부위(팔꿈치, 무릎, 허리, 어깨 부위 등)
  • 부신기능저하로 인한 말초성 호르몬 생합성의 기질인 dehydroepiandrosterone(DHEA) 결핍 → 액모/치모의 감소, 성욕소실, 조기폐경
  • 알도스테론이 결핍되는 경우: 체위의 변동에 따른 저혈압

 

이차성 부신기능저하증(secondary adrenal insufficiency)

  • 시상하부-뇌하수체 기능 부전: ACTH 분비가 결여된 뇌하수체질환, 또는 corticotropin-releasing hormone(CRH)분비가 결여되어 이차적으로 ACTH 분비가 결여된 시상하부질환 등의 결과로 이차적으로 부신이 위축되어 발생
  • 주요 원인: 의인성 억제(m/c), 뇌하수체나 시상하부의 종양, 수술이나 방사선 치료(드문 원인: 뇌하수체졸증, 쉬한 증후군)
  • 선택적으로 ACTH만 결핍되어 발생하는 것이 대부분이나 범뇌하수체기능저하증(panhypopituitarism)처럼 여러 뇌하수체호르몬결핍을 동반한 경우도 있다.        

 

  • ACTH 분비능을 억제하는 원인(뇌하수체종양/두개인두종, 감염, 림프구성뇌하수체염, 두부외상, 두개 내 큰동맥류) → 범뇌하수체기능저하 → 이차적인 부신기능저하증
  • 쉬한증후군(임산부에서 분만 시 과도한 출혈로  저혈압 발생),  뇌하수체졸중(뇌하수체종양에 출혈 발생) → 뇌하수체경색 → 범뇌하수체기능저하

 

  • 당질코르티코이드의 장기간 과다투여에 의한 경우
    • 치료를 중단할 경우 48시간 경과 후 증상 발현(순수한 당질코르티코이드 결핍에 의한 임상증상)
    • 부신억제정도: 스테로이드의 투여기간과 용량, 투여일정 등과 연관. 국소스테로이드연고나 천식치료를 위한 흡입제 사용 시에도 부신기능저하 발생가능(드묾)

 

일차성 부신기능저하증과 이차성 부신피질기능저하증과의 임상양상 비교

 

일차성 부신기능저하증

이차성 부신기능저하증

발생부위

부신

시상하부-뇌하수체

ACTH

상승

감소

피부침착

증가

감소

체중

체중감소

다양한 양상

GH/gonadotropins

변화없음

감소

광물 코르티코이드 

결핍 

정상

ACTH 투여에 대한 반응

반응없음

Sluggish response

 

만성 부신 기능 부전 VS 급성 부신 기능 부전

만성 부신 기능 부전

(Chronic adrenal insufficiency)

↔

급성 부신 기능 부전 

(Acute adrenal insufficiency)

  • 피로와 무기력과 같은 비특이적인 증상만을 호소하기에 진단하기가 어렵다.  
  • 일차성 부신 기능 부전(Primary adrenal insufficiency): hyperpigmentation이 특징적. 저나트륨혈증(80%), 고칼륨혈증(40%)도 나타남 
  • 이차성 부신 기능 부전(secondary adrenal insufficiency): 피부 창백(ACTH분비 부족 때문)
  • 장기간 비특이적 증상이 지속된 이후에 발생하고 일차성 부신기능 부전이 있는 환자에서 잘 발생함 
  • 만성 부신피질기능저하증이 동반질환, 패혈증, 수술, 글루코코르티코이드 불활성화의 증가(예: 갑상샘기능항진증)로 인한 스트레스에 의해 증상이 급속히 진행되어 부신 위기가 초래됨 
  • 원인: 장기 스테로이드 투여로 인해 이차성으로 부신 위축이 발생된 환자가 스테로이드를 갑자기 중단한 경우(m/c), 양측 부신의 급성 출혈성 파괴 
  • 임상양상
    • 기립 저혈압(Postural hypotension) → 저혈량 쇼크(hypovolemic shock)
    • 급성복증과 유사한 증상: 복부압통, 구역, 구토, 발열 발생. 
    • 신경증상 → stupor, coma

 

참고자료

  • Yoo SJ, Jeong H. Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency. Hanyang Medical Reviews 2012;32(4):203.
  • 해리슨 20/e(2018). 379장
  • 대한내분비학회. 내분비대사학 2판(2011). p328-334
  • Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003;361(9372):1881–93.
PC
화면