부신기능저하증: 개요


목차

부신기능저하증이란?

  • 부신 피질 스테로이드 호르몬의 분비가 체내 요구량에 못 미쳐 나타나는 모든 경우

 


 

분류 및 원인

크게 일차성 부신기능저하증과 이차성 부신기능저하증으로 나눌 수 있다.

일차성 부신기능저하증

(primary adrenal insufficiency: Addison’s disease)

이차성 부신기능저하증

(secondary adrenal insufficiency)

  1. 선(gland)의 해부학적 파괴(만성과 급성) 
    • 특발성 위축(자가면역, 부신백질이영앙증)
    • 수술적 제거
    • 감염(결핵 진균 바이러스-특히 AIDS 환자에서)
    • 출혈
    • 침습(invasion): 전이
  2. 호르몬 합성의 대사적 실패
    • 선천성 부신증식증
    • 효소 억제제(metyrapone, ketoconazole, aminoglutethimide)
    • 세포독성제(mitotane)
    • 부신피질자극호르몬 차단 항체
  3. 부신피질지극호르몬 수용체 유전자의 변이
  4. 선천성 부신선 발육부전
  1. 시상하부-뇌하수체 질환에 의한 뇌하수체기능저하증
  2. 시상하부-뇌하수체 축의 억제
    • 외인성 스테로이드
    • 종양에 의한 내인성의 스테로이드

 

 

 

병태생리 및 임상양상

  • 호르몬의 결핍 정도와 발생기간에 따라 다르다.
  • 주된 증상은 비특이적이며 대개는 서서히 발생 → 진단과 치료가 늦어지는 경우가 종종 발견된다.
  • 증상과 징후로 부신기능저하증이 의심되는 경우에 진단 과정은 비교적 간단. 진단적 검사를 시행하고 해석하는 과정에서 유의해야 할 점들이 많고 감별해야 할 진단도 광범위하기 때문에 항상 다양한 가능성을 염두에 둘 것

 

주요 증상/징후

 

임상소견

검사소견

glucocorticoid(cortisol) 결핍으로 생기는 소견 

  • 피로, 쇠약감
  • 체중 감소, 식욕감퇴
  • 근육통, 관절통
  • 발열
  • 빈혈, 림프구증가증, 호산구증가증
  • 약간 상승된 TSH (TSH 분비를 저해하는 피드백 소실)
  • 저혈당(소아에게서 호발)
  • 저혈압, 기립성 저혈압
  • 저나트륨증(AVP 분비를 저해하는 피드백 소실)
  • 혈중 코르티솔 : 낮은 수치
  • 요중 유리 코르티솔 : 낮은 수치
  • 신속 ACTH시험 : 혈중 코르티솔의 반응(원발성에서는 무반응, 속발성에서는 저~무반응)
  • 저혈당
  • 호산구 증가(백혈구 전체는 감소)
  • 림프구의 상대적 증가
  • ESR 상승

mineralocorticoid 결핍으로 생기는 소견 

(일차성 부신기능저하증에서만 나타남)

  • 복통, 구역, 구토
  • 어지럼증, 저혈압, 기립 저혈압
  • 염분 갈망
  • 체액 감소로 serum Cr 증가
  • 저나트륨증
  • 고칼륨증
  • 혈장 알도스테론 농도(PAC) : 낮은 수치
  • 혈장 레닌 활성(PRA) : 높은 수치
  • 저나트륨혈증
  • 고칼륨혈증
  • 대사산증

 androgen 결핍으로 생기는 소견

  • 쇠약감
  • 건조하고 가려운 피부(여성)
  • 성욕감퇴(여성)
  • 액와부와 치부의 체모 감소(여성)
  • 혈중 DHEA-S : 낮은 수치

기타 소견

ACTH 과잉에 의한 소견

  • 색소과다침착 (일차성 부신기능저하증에서만 나타남)
  • 석회색의 창백한 피부(이차성 부신기능저하증에서 나타남)
  • 혈중 ACTH : 높은 수치
  • 일차성 부신기능저하증: glucocorticoid와 mineralocorticoid 분비 모두 문제.
  • 이차성 부신기능저하증: glucocorticoid만 문제, adrenal 자체는 정상이므로 RAA system에 반응

 

일차성 부신기능저하증 vs. 이차성 부신기능저하증

일차성 부신기능저하증(primary adrenal insufficiency: Addison’s disease)

  • 국소적인 병변이나 질환에 의해 부신 피질의 3층 전 부분이 침범되고 파괴되어 생긴다.
  • 90% 이상 손상되어야 임상징후가 나타나며 대부분 점진적으로 발생
  • 가장 흔한 원인: 자가면역성 부신염 
  • 드문 원인: 감염, 출혈, 침윤 등

① 과거에는 70~90%가 결핵에 의해 발병, 개발도상국에서는 결핵이 아직도 주된 원인

  • 증상/징후: 전신쇠약,  피로감, 식욕부진, 체중감소, 구역과 구토, 설사, 복통 등, 색소 과다 침착
  • 피부의 색소과다침착
    • 일차성 부신피질기능저하증의 가장 특징적인 징후, 대부분의 환자에서 관찰
    • 기전: 부신 피질 자극 호르몬(adrenocorticotropic hormone, ACTH)/pro-opiomelanocortin (POMC) 펩티드   ↑ → 진피 내 멜라닌생성세포의 MC1 수용체 자극 → 피부 내 멜라닌 함량↑
    • 발생부위: 주로 햇빛에 많이 노출되는 곳(얼굴, 목,   손등 ), 만성적인 마찰을 받는 부위(팔꿈치, 무릎, 허리, 어깨 부위 등)
  • 부신기능저하로 인한 말초성 호르몬 생합성의 기질인 dehydroepiandrosterone(DHEA) 결핍 → 액모/치모의 감소, 성욕소실, 조기폐경
  • 알도스테론이 결핍되는 경우: 체위의 변동에 따른 저혈압

 

이차성 부신기능저하증(secondary adrenal insufficiency)

  • 시상하부-뇌하수체 기능 부전: ACTH 분비가 결여된 뇌하수체질환, 또는 corticotropin-releasing hormone(CRH)분비가 결여되어 이차적으로 ACTH 분비가 결여된 시상하부질환 등의 결과로 이차적으로 부신이 위축되어 발생
  • 주요 원인: 의인성 억제(m/c), 뇌하수체나 시상하부의 종양, 수술이나 방사선 치료(드문 원인: 뇌하수체졸증, 쉬한 증후군)
  • 선택적으로 ACTH만 결핍되어 발생하는 것이 대부분이나 범뇌하수체기능저하증(panhypopituitarism)처럼 여러 뇌하수체호르몬결핍을 동반한 경우도 있다.        

 

  • ACTH 분비능을 억제하는 원인(뇌하수체종양/두개인두종, 감염, 림프구성뇌하수체염, 두부외상, 두개 내 큰동맥류) → 범뇌하수체기능저하 → 이차적인 부신기능저하증
  • 쉬한증후군(임산부에서 분만 시 과도한 출혈로  저혈압 발생),  뇌하수체졸중(뇌하수체종양에 출혈 발생) → 뇌하수체경색 → 범뇌하수체기능저하

 

  • 당질코르티코이드의 장기간 과다투여에 의한 경우
    • 치료를 중단할 경우 48시간 경과 후 증상 발현(순수한 당질코르티코이드 결핍에 의한 임상증상)
    • 부신억제정도: 스테로이드의 투여기간과 용량, 투여일정 등과 연관. 국소스테로이드연고나 천식치료를 위한 흡입제 사용 시에도 부신기능저하 발생가능(드묾)

 

일차성 부신기능저하증과 이차성 부신피질기능저하증과의 임상양상 비교

 

일차성 부신기능저하증

이차성 부신기능저하증

발생부위

부신

시상하부-뇌하수체

ACTH

상승

감소

피부침착

증가

감소

체중

체중감소

다양한 양상

GH/gonadotropins

변화없음

감소

광물 코르티코이드 

결핍 

정상

ACTH 투여에 대한 반응

반응없음

Sluggish response

 

만성 부신 기능 부전 VS 급성 부신 기능 부전

만성 부신 기능 부전

(Chronic adrenal insufficiency)

급성 부신 기능 부전 

(Acute adrenal insufficiency)

  • 피로와 무기력과 같은 비특이적인 증상만을 호소하기에 진단하기가 어렵다.  
  • 일차성 부신 기능 부전(Primary adrenal insufficiency): hyperpigmentation이 특징적. 저나트륨혈증(80%), 고칼륨혈증(40%)도 나타남 
  • 이차성 부신 기능 부전(secondary adrenal insufficiency): 피부 창백(ACTH분비 부족 때문)
  • 장기간 비특이적 증상이 지속된 이후에 발생하고 일차성 부신기능 부전이 있는 환자에서 잘 발생함 
  • 만성 부신피질기능저하증이 동반질환, 패혈증, 수술, 글루코코르티코이드 불활성화의 증가(예: 갑상샘기능항진증)로 인한 스트레스에 의해 증상이 급속히 진행되어 부신 위기가 초래됨 
  • 원인: 장기 스테로이드 투여로 인해 이차성으로 부신 위축이 발생된 환자가 스테로이드를 갑자기 중단한 경우(m/c), 양측 부신의 급성 출혈성 파괴 
  • 임상양상
    • 기립 저혈압(Postural hypotension) → 저혈량 쇼크(hypovolemic shock)
    • 급성복증과 유사한 증상: 복부압통, 구역, 구토, 발열 발생. 
    • 신경증상 → stupor, coma

 

참고자료

  • Yoo SJ, Jeong H. Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency. Hanyang Medical Reviews 2012;32(4):203.
  • 해리슨 20/e(2018). 379장
  • 대한내분비학회. 내분비대사학 2판(2011). p328-334
  • Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003;361(9372):1881–93.
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