부신기능저하증: 진단


목차

선별/확진 검사 

  • ACTH 자극검사 
  • CBC, 혈청 Na, K, Cr, urea, TSH 

감별진단: 일차성 vs. 이차성

  • plasma ACTH, plasma renin, serum aldosterone

일차성에 대한 추가평가 

 이차성에 대한 추가 평가

부신 auto-antibody

뇌하수체 MRI

 

부신기능저하증의 접근

이미지




선별/확진 검사

ACTH 자극검사

  • 가장 좋은 선별검사는 스테로이드 생산에 대한 부신의 예비능을 평가하는 ACTH 자극검사(급속ACTH 자극검사, 혹은 short cosyntropin test) 
  • 방법: 250 μg의 코신트로핀(cosyntropin)을 근육 혹은 정맥주사 30-60분 후 혈장 코르티솔 농도 측정
  • 해석
    • 코르티솔 수치가 500-550 nmol/L (18 μg/dL) 미만일 때 부신 기능 부전을 진단
    • 반응이 비정상이면 같은 혈액으로부터 알도스테론을 측정해서 일차성 부신기능저하인지 이차성 부신기능저하인지를 감별
    • 이차성 부신기능저하증인 경우 알도스테론 증가치는 150 pmol/L (5 ng/dL) 이상으로 정상이다.

 

CBC, 혈청 Na, K, Cr, urea, TSH

 



감별진단을 위한 검사: 일차성 vs. 이차성

앞서 언급한 검사는 adrenal insufficiency 유무만 판정할 수 있습니다. 일차성인지, 이차성인지 구별은 할 수 없기 때문에 추가적인 평가가 필요합니다. 일차성과 이차성을 감별하기 위해 plasma ACTH, plasma renin, serum aldosterone을 측정합니다. 

 

혈중 ACTH의 높은 수치

  • 혈청 ACTH측정 (수치가 높으면 일차성 / 수치가 낮으면 이차성)1차성에서는 cortisol이 저하되므로, 뇌하수체로 음성되먹임(negative feedback)이 걸리지 않아 ACTH가 상승한다.

 

PRA(plasma renin activity, 혈장레닌 활성)

  • renin은 angiotensin을 통해 부신에서 aldosterone 분비를 촉진시킨다. 일차성에서는 aldosterone의 생산 · 분비가 저하되어 있으므로, renin은 aldosterone 분비를 촉진하기 위해 높은 수치를 나타낸다. 

 



일차성 혹은 이차성에 따른 추가 평가

일차성 부신기능저하증인 경우

이차성 부신기능저하증인 경우 

  • adrenal autoAb → autoimmune adrenalitis
  • adrenal CT → adrenal tuberculosis
  • serum 17-OH → CAH
  • pituitory MRI → hypothalamus-pituitary lesion 확인
  • hypothalamus-pituitary lesion(-) → exogenous glucocorticoid 투약력 등 확인

 

 

Q&A


애독자)

부신기능저하증의 진단 Glucocorticoid deficiency가 있을 때 저나트륨혈증이 온다고 되어있는데 괄호에 (AVP 분비를 저해하는 피드백 소실)이라고 적혀있는데 이해가 안 됩니다.

vasopressin과 cortisol이 연관이 있나요?

primary adrenal deficincy에서 저나트륨혈증온다고 적혀있는데 이건 cortisol aldosterone 다 떨어지는 거니까 그렇다 치더라도 cortisol deficiency인데 왜 AVP와 관련이 있으며 저나트륨혈증을 유발하는지 이해가 안 갑니다.

 

애정남)

일단 glucocorticoid exess 상태인 쿠싱증후군에서 electrolyte abnormalities, hypertension이 생기는 것과 연관지어 생각해볼 필요가 있습니다.

aldosterone뿐만 아니라 glucocorticoids도 renal Na+ transport에 영향을 준다고 하네요. kidney에는 mineralocorticoid receptor뿐만 아니라 glucocorticoid receptors도 존재하기도 하고요.

(Aldosterone is a master regulator of renal Na+ transport but here we argue that glucocorticoids are also influential, particularly during moderate excess. The hypothalamic–pituitary–adrenal axis can affect renal Na+ homeostasis on multiple levels, systemically by increasing mineralocorticoid synthesis and locally by actions on both the mineralocorticoid and glucocorticoid receptors, both of which are expressed in the kidney)

 

결론적으로 glucocorticoid가 renal hemodynamics/tubular transport function에 미치는 요약을 요약해보면

  • diuresis
  • natriuresis or antinatriuresis – see main text
  • plasma volume contraction (or sometimes volume expansion – see main text)
  • kaliuresis
  • ↑ renal acid excretion and metabolic alkalosis
  • phosphaturia
  • ↑ amino acid transport
  • ↑ sulphate transport

이렇게 언급되어 있네요.

 

애독자)

넵! 감사합니다. 선생님께서 앞서 말씀해주셨던 cortisol이 aldosterone 기능도 한다는 cross activity의 개념으로 이해하면 될까요?

 

애정남)

여기서는 그게 아닌 것 같고요. glucocorticoids가 excess 상태에서는 mineralocorticoid receptor에도 작용할 수 있다는 것인데요. Glucocorticoid deficiency 상태라서요.

kidney에는 mineralocorticoid receptor뿐만 아니라 glucocorticoid receptors도 존재한다는 게 포인트 같습니다.

glucocorticoids가 kidney에 있는 glucocorticoid receptors에도 작용하는데요. Glucocorticoid deficiency에서는 glucocorticoid receptors를 통한 작용이 줄어드니까 나타나는 현상 같습니다.

 

즉 다시 요약하면,

kidney에는 mineralocorticoid receptor뿐만 아니라 glucocorticoid receptors도 존재한다.

 

glucocorticoid는 당연히 glucocorticoid receptors를 통해 작용을 나타낼 것이다.

glucocorticoid 농도가 정상적인 경우에는 11ß

hydroxysteroid dehydrogenase type 2의 작용으로 glucocorticoid 가 mineralocorticoid receptor에 작용을 나타내는 것을 막고 있지만 glucocorticoid excess 상태에서는 mineralocorticoid receptor를 자극하여 mineralocorticoid activity를 나타낼 수 있다.

  • glucocorticoid deficiency → glucocorticoid receptor 자극감소에 의한 glucocorticoid activity 감소
  • glucocorticoid excess → glucocorticoid receptor 자극에 의한 glucocorticoid activity + mineralocorticoid receptor 자극에 의한 mineralocorticoid activity

 

애독자)

완전 대칭적으로 호르몬 기능이 일어나지는 않나 보네요. 당연히 뭔가 대칭적으로 기능을 할 거라는 편견이 있었네요. 감사합니다!

 

 레퍼런스

  • Hunter RW, Ivy JR, Bailey MA. Glucocorticoids and renal Na+ transport: implications for hypertension and salt sensitivity. J Physiol (Lond) 2014;592(8):1731–44.
  • Garrahy A, Thompson CJ. Hyponatremia and Glucocorticoid Deficiency. Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism 2019;52:80–92.


참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 379장
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