부신기능저하증: 치료


목차
  • glucocorticoid와 mineralocorticoid 두 가지 모두에 대한 대체요법을 시행해야 함.
  • 이 중에서 glucocorticoid 치료가 더 중요



 

일차성 부신기능저하증

: glucocorticoid 대체요법+ mineralocorticoid 대체요법


glucocorticoid 대체요법 : 생리적 일일 cortisol 생산량을 대체하는 정도로 투여

  • 경구로 15~25 mg hydrocortisone을 하루에 2~3번에 나눠서 투여
  • 전체 요구량의 최소 반 이상을 아침에 투여한다. 
  • Long-acting glucocorticoid (prednisolone, dexamethasone)는 생리적으로 cortisol 분비가 낮아야 할 때도 작용하게 되므로 선호되지는 않는다.(사용하지 않는다는 것은 아님.)


※ hydrocortisone 1mg과 동일역가 용량

  • cortisone acetate 1.6mg / prednisolone 0.2mg / prednisone 0.25mg / dexamethasone 0.025mg

 

 

특징

용법/용량

주의점

hydrocortisone

가장 우선적으로 선택되는 약제

  • hydrocortisone 유지용량은 성인에서 하루 15-25mg
  • 경구 투여용량: 정상적인 일중변동에 맞춰 2/3는 아침에, 1/3은 오후 늦게 복용(기상 후 아침에 10-15mg, 오후 5-10mg)
  • 환자의 상태에  따라 하루 #1~#3회 복용
  • 불면증, 불안, 흥분 상태, 고혈압, 당뇨병환자에서는 용량 감량 필요
  • 비만, 항경련제 복용 중인 경우 → 용량 증량 
  • 식사 혹은 제산제와 함께 복용하도록 교육        

fludrocortisone

mineralocorticoid의 보충이 필요한 경우 투여 

  • 0.05-0.1mg
  • 경구로 매일 아침에 투여, 나트륨을 하루 3-4g 섭취
  • 장시간 작용시간을 가지므로, 분복할 필요 없음
  • F/U 검사: 혈압, 전해질 검사, 혈중 레닌 농도(용량변경에 유용)
  • 부작용: 저칼륨혈증, 부종, 고혈압, 심비대, 울혈 심부전 

① 1차성(에디슨병) 환자의 약 10%에서는 cortisol과 적절한 식이 염분 섭취만으로도 mineralocorticoid 기능이 유지되어  fludrocortisone을 필요로 하지 않는 경우도 있다.

 

mineralocorticoid 대체요법

  • fludrocortisone(시작 용량 100~150 µg)
  • 혈압(sitting/standing)을 측정하여 치료를 평가. 혈청 나트륨, 칼륨, 레닌도 정기적 측정

 

부신 안드로겐 대체요법 (Adrenal androgen replacement)

  • 치료에도 불구하고 무기력증을 호소하는 환자에게만 선택적으로만 시행
  • 성욕 감소를 포함한 안드로겐 결핍 증상을 보이는 여성에게도 적응증
  • 하루에 한번 25-50mg의 DHEA 투여

 



이차성 부신기능저하증: 부신 스테로이드 보충요법

  • glucocorticoid: 일차성 부신기능저하증과 동일
  • mineralocorticoid:   필요없음
  • 외부에서 투여한 glucocorticoid에 의해서 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제된 상태에서 다시 정상으로 회복되는 데는 수 주에서 수년이 걸릴 수 있다.        

 



급성 부신기능저하증

즉각적 탈수 교정이 필요

rehydration + glucocorticoid 대체요법 시행

  • 생리식염수의 정맥 내 투여 : 속도는 1 L/h 
  • 일반적 지지요법으로 탈수, 저혈압, 저혈당을 수액과 포도당(5% 포도당+생리식염수)으로 교정 (저혈압 매우 심하면 dopamine 같은 혈관수축제 사용고려) 
  • glucocorticoid 투여는 먼저 bolus로 hydrocortisone 100 mg 주입하고, 24시간에 걸쳐 200 mg hydrocortisone을 투여.


※ 급성부신기능저하증의 치료에서 중요한 것은 Normal saline IV과 glucocorticoid 대체요법이 가장 우선이며 저혈당교정은 5% glucose in N/S을 사용한다.

※ 해리슨 교과서 이전판(17th)에는 “기본적으로 5% glucose in normal saline solution + hydrocortisone 100 mg IV로 한번에 주사, 이어서 시간당 10mg 속도로 지속적 주입” 이라고 기술


광물 코르티코이드 대체요법을 시행

  • 시작 시기는 hydrocortisone 투여 용량이 하루에 50g로 줄었을 때 시작 (고용량의 hydrocortisone은 mineralocorticoid receptor를 충분히 자극하기 때문).

 



  스트레스 상황에서의 관리방법

  • cortisol은 스트레스에 반응하여 증가한다. 
  • 스트레스 상황(수술이나 발치 전, 장시간 심하게 운동한 경우)에는 hydrocortisone 추가 보충
  • 신체 활동 기간이 짧은 경우에는 추가적인 용량 필요없음
  • 정신적으로 심한 스트레스를 받는 경우:  hydrocortisone 추가 보충 고려
  • 더위에 의한 발한 증가나 설사:  fludrocortisone과 식염 섭취 증량
  • 중증의 스트레스, 외상: 응급치료로 dexamethasone 4mg 근육주사 고려
  • 중등도 스트레스 시술/검사(내시경, 대장조영술, 혈관조영술): 시술 전에 hydrocortisone 100mg 정맥주사 고려

 

특별한 상황에서의 일차성 기능저하증의 관리

임상상황

조치

발열질환

  • 회복될 때까지(대개 2-3일) Hydrocortisone 보충용량을 2배로 증량(>38°C) 혹은 3배로 증량(>39°C) 
  • 전해질함유용액 보충↑

위장염, 외상으로 인해 경구투여를 할 수 없는 경우

  • 성인:  hydrocortisone 100 mg(im, sc)
  • 소아: hydrocortisone 50 mg/m2(im)(추정량: 영아: 25 mg; 학령기소아: 50 mg; 청소년: 100 mg)

경도~중등도 수술스트레스

  • Hydrocortisone: 25–75 mg/24 h (대개 1-2일)
  • 소아: hydrocortisone 50 mg/m2(im) 혹은 hydrocortisone 보충량을 2-3배 증량

대수술(전신마취, 외상, 분만, 중환자실치료를 필요로 하는 수술)

  • Hydrocortisone: 100 mg  iv injection  → continuous iv infusion 200 mg/24h (혹은 50 mg every 6 h iv or im)
  • 소아: hydrocortisone 50 mg/m2 iv → hydrocortisone 50–100 mg/m2/d divided q6 h
  • continuous iv fluids with 5% dextrose and 0.2 or 0.45% NaCl
  • Rapid tapering 및 경구제제로의 변경은 임상상황에 따라 시행

 

 

Q&A


애독자)

선생님 혹시 cortisol이 free water excretion 하는 것이 hypokalemia에 의해 Nephrogenic DI(ADH aquaporin protein에 대한 autophagy)가 일어나는 것과 연관이 있을까요? cushing 때 hypokalemia가 일어나고 그거에 의해 Nephrogenic DI가 일어나서 소변량이 증가하는지 steroid 자체의 free water excretion 기능 때문인지가 궁금합니다.

애정남)

hypokalemia에 의해 nephrogenic DI가 생길 수 있지만 흔한 증상은 아니라고 되어 있네요. polyuria에 기여할 수는 있지만 major mechansim은 아닌 것 같습니다. Polyuria and polydipsia are not common clinical signs of hypokalemia

참고자료

  • Yoo SJ, Jeong H. Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency. Hanyang Medical Reviews 2012;32(4):203.
  •  Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):364–89.
  • 해리슨 20/e(2018). 379장
PC
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