- glucocorticoid와 mineralocorticoid 두 가지 모두에 대한 대체요법을 시행해야 함.
- 이 중에서 glucocorticoid 치료가 더 중요
일차성 부신기능저하증
: glucocorticoid 대체요법+ mineralocorticoid 대체요법
glucocorticoid 대체요법 : 생리적 일일 cortisol 생산량을 대체하는 정도로 투여
- 경구로 15~25 mg hydrocortisone을 하루에 2~3번에 나눠서 투여
- 전체 요구량의 최소 반 이상을 아침에 투여한다.
- Long-acting glucocorticoid (prednisolone, dexamethasone)는 생리적으로 cortisol 분비가 낮아야 할 때도 작용하게 되므로 선호되지는 않는다.(사용하지 않는다는 것은 아님.)
※ hydrocortisone 1mg과 동일역가 용량
- cortisone acetate 1.6mg / prednisolone 0.2mg / prednisone 0.25mg / dexamethasone 0.025mg
| 특징 | 용법/용량 | 주의점 |
hydrocortisone | 가장 우선적으로 선택되는 약제 | - hydrocortisone 유지용량은 성인에서 하루 15-25mg
- 경구 투여용량: 정상적인 일중변동에 맞춰 2/3는 아침에, 1/3은 오후 늦게 복용(기상 후 아침에 10-15mg, 오후 5-10mg)
- 환자의 상태에 따라 하루 #1~#3회 복용
| - 불면증, 불안, 흥분 상태, 고혈압, 당뇨병환자에서는 용량 감량 필요
- 비만, 항경련제 복용 중인 경우 → 용량 증량
- 식사 혹은 제산제와 함께 복용하도록 교육
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fludrocortisone | mineralocorticoid의 보충이 필요한 경우 투여 | - 0.05-0.1mg
- 경구로 매일 아침에 투여, 나트륨을 하루 3-4g 섭취
- 장시간 작용시간을 가지므로, 분복할 필요 없음
| - F/U 검사: 혈압, 전해질 검사, 혈중 레닌 농도(용량변경에 유용)
- 부작용: 저칼륨혈증, 부종, 고혈압, 심비대, 울혈 심부전
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mineralocorticoid 대체요법
- fludrocortisone(시작 용량 100~150 µg)
- 혈압(sitting/standing)을 측정하여 치료를 평가. 혈청 나트륨, 칼륨, 레닌도 정기적 측정
부신 안드로겐 대체요법 (Adrenal androgen replacement)
- 치료에도 불구하고 무기력증을 호소하는 환자에게만 선택적으로만 시행
- 성욕 감소를 포함한 안드로겐 결핍 증상을 보이는 여성에게도 적응증
- 하루에 한번 25-50mg의 DHEA 투여
이차성 부신기능저하증: 부신 스테로이드 보충요법
- glucocorticoid: 일차성 부신기능저하증과 동일
- mineralocorticoid: 필요없음
- 외부에서 투여한 glucocorticoid에 의해서 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제된 상태에서 다시 정상으로 회복되는 데는 수 주에서 수년이 걸릴 수 있다.
급성 부신기능저하증
즉각적 탈수 교정이 필요
rehydration + glucocorticoid 대체요법 시행
- 생리식염수의 정맥 내 투여 : 속도는 1 L/h
- 일반적 지지요법으로 탈수, 저혈압, 저혈당을 수액과 포도당(5% 포도당+생리식염수)으로 교정 (저혈압 매우 심하면 dopamine 같은 혈관수축제 사용고려)
- glucocorticoid 투여는 먼저 bolus로 hydrocortisone 100 mg 주입하고, 24시간에 걸쳐 200 mg hydrocortisone을 투여.
※ 급성부신기능저하증의 치료에서 중요한 것은 Normal saline IV과 glucocorticoid 대체요법이 가장 우선이며 저혈당교정은 5% glucose in N/S을 사용한다.
※ 해리슨 교과서 이전판(17th)에는 “기본적으로 5% glucose in normal saline solution + hydrocortisone 100 mg IV로 한번에 주사, 이어서 시간당 10mg 속도로 지속적 주입” 이라고 기술
광물 코르티코이드 대체요법을 시행
- 시작 시기는 hydrocortisone 투여 용량이 하루에 50g로 줄었을 때 시작 (고용량의 hydrocortisone은 mineralocorticoid receptor를 충분히 자극하기 때문).
스트레스 상황에서의 관리방법
- cortisol은 스트레스에 반응하여 증가한다.
- 스트레스 상황(수술이나 발치 전, 장시간 심하게 운동한 경우)에는 hydrocortisone 추가 보충
- 신체 활동 기간이 짧은 경우에는 추가적인 용량 필요없음
- 정신적으로 심한 스트레스를 받는 경우: hydrocortisone 추가 보충 고려
- 더위에 의한 발한 증가나 설사: fludrocortisone과 식염 섭취 증량
- 중증의 스트레스, 외상: 응급치료로 dexamethasone 4mg 근육주사 고려
- 중등도 스트레스 시술/검사(내시경, 대장조영술, 혈관조영술): 시술 전에 hydrocortisone 100mg 정맥주사 고려
특별한 상황에서의 일차성 기능저하증의 관리
임상상황 | 조치 |
발열질환 | - 회복될 때까지(대개 2-3일) Hydrocortisone 보충용량을 2배로 증량(>38°C) 혹은 3배로 증량(>39°C)
- 전해질함유용액 보충↑
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위장염, 외상으로 인해 경구투여를 할 수 없는 경우 | - 성인: hydrocortisone 100 mg(im, sc)
- 소아: hydrocortisone 50 mg/m2(im)(추정량: 영아: 25 mg; 학령기소아: 50 mg; 청소년: 100 mg)
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경도~중등도 수술스트레스 | - Hydrocortisone: 25–75 mg/24 h (대개 1-2일)
- 소아: hydrocortisone 50 mg/m2(im) 혹은 hydrocortisone 보충량을 2-3배 증량
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대수술(전신마취, 외상, 분만, 중환자실치료를 필요로 하는 수술) | - Hydrocortisone: 100 mg iv injection → continuous iv infusion 200 mg/24h (혹은 50 mg every 6 h iv or im)
- 소아: hydrocortisone 50 mg/m2 iv → hydrocortisone 50–100 mg/m2/d divided q6 h
- continuous iv fluids with 5% dextrose and 0.2 or 0.45% NaCl
- Rapid tapering 및 경구제제로의 변경은 임상상황에 따라 시행
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Q&A
애독자) 선생님 혹시 cortisol이 free water excretion 하는 것이 hypokalemia에 의해 Nephrogenic DI(ADH aquaporin protein에 대한 autophagy)가 일어나는 것과 연관이 있을까요? cushing 때 hypokalemia가 일어나고 그거에 의해 Nephrogenic DI가 일어나서 소변량이 증가하는지 steroid 자체의 free water excretion 기능 때문인지가 궁금합니다.
애정남) hypokalemia에 의해 nephrogenic DI가 생길 수 있지만 흔한 증상은 아니라고 되어 있네요. polyuria에 기여할 수는 있지만 major mechansim은 아닌 것 같습니다. Polyuria and polydipsia are not common clinical signs of hypokalemia |
참고자료
- Yoo SJ, Jeong H. Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency. Hanyang Medical Reviews 2012;32(4):203.
- Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):364–89.
- 해리슨 20/e(2018). 379장
