알도스테론증(Mineralocorticoid Excess): 진단

임상양상 진단 일차성 알도스테론증을 의심할 수 있는 임상 양상 선별검사법 : ARR 측정 ARR 측정 검사를 실시하기 전 양성판정 확진 검사 생리식염수 부하검사(saline infusion test) 경구 나트륨 부하검사(oral sodium loading) 플루트로코티손 억제검사(fludrocortisone suppression) 감별 진단 비조영 부신 CT 선택적 부신 정맥 채혈(selective adrenal vein sampling, AVS)

primary aldosteronism에 대해서 알아보고 secondary aldosteronism은 말미에 따로 살펴보겠습니다.

임상양상

칼륨소실에 의한 저칼륨혈증과 나트륨의 저류에 의한 증상이 대표적인 두 가지 증상이다. aldosterone의 과도한 작용은 K(potassium)을 배출하고, Na(sodium)은 축척되어 extracellular, plasma volume의 상승요인이 되는데 결론적으로 Hypokalemic hypertension 양상을 보인다.

	임상양상	발생기전	관련 검사 소견
aldosterone excess	aldosterone의 과도한 작용은 K(potassium)을 배출하고, Na(sodium)은 축척되어 extracellular, plasma volume의 상승 요인이 됨		혈청 aldosterone↑ → 혈청 renin↓
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Hypokalemia	근무력(muscle weakness), 현저한 근위부 근육병(overt proximal myopathy) → 더 심하면 저칼륨마비(hypokalemic paralysis) 초래		hypokalemia(단, 50% 정도에서는 정상 소견을 보인다.) EKG: U wave, 부정맥
	hypokalemic metabolic alkalosis	H⁺배설 + 암모니아 생산 증가 aldosterone 작용 → collecting duct에서 Na⁺ 재흡수, K⁺, H⁺ 배설(K⁺, H⁺는 같이 이동) Hypokalemia에서의 alkalosis 발생기전	혈중 pH↑, 소변 pH↑(metabolic alkalosis를 보상하기 위해 암모니아, HCO₃^-의 분비를 증가시키므로)
	hypocalcemia( ionized Ca²⁺↓): paresthesia, tingling sensation, tetany, Trousseau's sign, Chvostek's sign	metabolic alkalsos hypokalemia → metabolic alkalosis → 혈중 albumin에 붙어있던 H⁺가 떨어져 나옴 → 대신 Ca²⁺의 albumin 결합↑ → ionized Ca²⁺↓	ionized Ca²⁺↓
	요농축장애(hypokalemia nephrogenic DI): 다음, 다뇨, 야간뇨, 고질소혈증	저칼륨혈증 → 세뇨관에서의 물 재흡수 장애 → 요농축력 장애 → 다음, 다뇨	요비중(SG)↓
	glucose intolerance	hypokalemia로 인한 insulin 분비 능력↓
나트륨 저류	hypertension(Hypokalemic hypertension) perpheral edema(-): 대개는 peripheral edema가 나타나지 않는다는 것이 특징적인 소견(escape phenomenon)	aldosterone↑→ Na⁺ 흡수↑ → 체중↑→ 세포외액이 어느 정도 증가하면 aldosterone 분비가 계속 증가해도 보상적으로 ANP가 증가 → Na⁺배설↑ Na⁺ 섭취량과 같아져서 더 이상의 체중증가 없음 Cf. 심부전, 콩팥병 → 부종(+)	Na: -/↑(수분축적으로 혈중 sodium 농도는 정상) EKG: LVH
직접적인 cardiovascular damage	단백뇨, 신부전: 과도한 aldosterone 생산은 혈압에 미치는 영향과 별개로 cardiovascular damage 초래 가능		요 protein↑

K⁺, H⁺, Ca²⁺ 사이에는 밀접한 연관이 있음을 알아두셔야 합니다.

대개는 서로 같은 방향으로 변한하고 기억해주시면 좋습니다.

단 H+가 증가한 상황(metabolic acidosis)에서 K+은 낮은 예외적인 경우가 존재하는데요. 설사, RTA(type 1, 2), DKA가 거기에 해당합니다.

진단

일차성 알도스테론증을 의심할 수 있는 임상 양상

고혈압 환자로서 다음의 증상 중에 하나를 동반할 때.
1. 심한 고혈압 (3가지 이상의 약제사용, 약제 불응성) or
2. 저칼륨혈증 (자연적 혹은 이뇨제에 의해) or
3. 부신 종물 or
4. 40세 이전에 발생한 고혈압이나 뇌혈관질환의 가족력
  → 알도스테론증이 의심되면 선별검사를 실시한다.

선별검사법 : ARR 측정

동시에 측정한 혈장 레닌과 알도스테론의 수치와 이를 통해 계산한 알도스테론-레닌 비(aldosterone-renin ratio, ARR)를 사용 : Hyporeninemic hyperaldosteronism의 확인

ARR 측정 검사를 실시하기 전

검사전에 혈청 칼륨 수치가 정상이어야 한다.
정확한 검사를 위해 항고혈압 약제를 끊는 것은 부담이 되므로, 일단 기존의 항고혈압 약제를 유지한다.
하지만, ARR측정을 위해서는 광물코르티코이드 수용체 길항제(예:spironolactone)는 적어도 4주간 끊고나서 ARR을 측정한다.
검사결과가 모호할 경우에는 베타차단제를 2주간 끊은 이후에 다시 검사를 반복한다.

양성판정

양성판정은 ARR > 750 pmol/L:ng/mL/hr이며 이와 동시에 알도스테론 수치가 높은 정상치 혹은 증가(aldosterone > 450pmol/L)되어 있다. : Hyporeninemic hyperaldosteronism 상태

확진 검사

생리식염수 부하검사(saline infusion test)

IV로 2L의 생리 식염수를 4시간에 걸쳐 주입하고, aldosterone이 140 pmol/L (5 ng/dL)보다 낮게 억제되지 않으면 알도스테론증(자율성 광물코르티코이드 과다)

경구 나트륨 부하검사(oral sodium loading)

하루 300mmol NaCl을 3일 동안 복용

플루트로코티손 억제검사(fludrocortisone suppression)

플루드로코르티손 0.1mg을 6시간 간격으로 복용하며 NaCl 30mmol을 8시간 간격으로 4일간 투여
현저한 저칼륨혈증과 혈압상승의 위험이 있기 때문에 검사하기 어렵다.

※ 현저한 저칼륨성 고혈압이 있고 ARR이 강한 양성결과를 보이는 동시에 알도스테론 수치가 상승되어 있는 환자는 대부분 확진검사가 필요하지 않다.

감별 진단

비조영 부신 CT

고알도스테론증이 확진되면 원인을 정확한 감별하기 위해 부신 영상 검사를 시행한다.
미세절단 CT 스캔
5mm 미만의 작은 병변을 놓칠 수 있는 가능성
샘종에 의한 알도스테론증과 특발성 양측성 결절성 부신증식증(Bilateral micronodular hyperplasia)의 감별이 중요

특발성 양측성 결절성 부신증식증에서의 고혈압은 양측 부신제거술을 시행해도 호전되지 않지만, 알도스테론 분비종양과 연관된 고혈압은 종양절제 후 완치할 수 있기 때문

선택적 부신 정맥 채혈(selective adrenal vein sampling, AVS)

수술이 가능하고 필요한 환자에서 CT상 병변이 명확하게 보이지 않거나, 혹은 40세 이상으로 일측성 병변의 증거가 있을 때에만 시행한다.

하대정맥(IVC)과 양측 부신 정맥(bilateral adrenal vein) 사이에서 알도스테론 수치 비교(involved site에서 aldosterone 농도 2배 이상 증가) 부신정맥에는 횡격막정맥 등 다른 정맥이 유입되어 알도스테론 농도가 희석될 수 있으므로 검사의 해석을 위해 측정된 aldosterone을 cortisol로 나눈 normalized aldosterone을 계산
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aldosterone/cortisol 비가 한쪽이 다른 쪽보다 최소 2배이상 높으면 병변이 일측성으로 존재함을 의미한다(aldosterone-producing adenoma의 lateralization).
↙	↘
병변이 편측에만 있는 경우(adrenal adenoma)	병변이 양쪽 모두 있는 경우(Idiopathic bilateral hyperplasia)
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양측 모두 aldosterone↑	병변이 있는 편측에만 aldosterone↑(lateralization)

알도스테론증이 의심되는 환자의 치료 접근

※ 이차성 알도스테론증 (Secondary aldosteronism)

부신 이외의 원인으로 RAA (renin-angiotensin-aldosterone) system이 활성화 or renin 합성 증가로 인해 renin↑, aldosterone↑

원인 (renin↑)

나트륨 소실 : 설사, 구토, 이뇨제 (thiazide, furosemide)
체액 소실 : 출혈, 탈수
부종성 질환 : CHF, LC, NS (∵ effective plasma volume이 감소해서 RAA system)
※ 신부전은 아니다. 신부전에서는 대부분 체액 (total body sodium & water) 증가 상태 이므로 renin↓
with HTN
- Primary reninism : renin-producing tumor, etc.
- Secondary reninism : d/t renal hypoperfusion eg. renal a. stenosis
Pregnancy : 임신 중 secondary aldosteronism은 normal physiologic response, estrogen에 의해 renin substrate 증가, progesterone의 anti-aldosterone action
이뇨제 : Thiazide, furosemide
Bartter’s syndrome : Edema(-), HTN (-), Hypokalemic alkalosis

치료

원인질환을 치료한다.

참고자료

해리슨 20/e(2018). 379장