당뇨병: 치료 - 비약물요법/생활습관관리/동반질환 관리

목차
임상영양요법 운동요법 원칙 운동처방 유산소운동 운동 강도 운동 빈도 운동 종류 저항성 운동 운동 빈도 운동 종류 위험인자 및 동반질환 관리 금연 심혈관질환 위험인자 평가 및 치료 비만 관리 그 외 관리 이슈 백신접종 인플루엔자 폐렴사슬알균 대상포진백신 특별한 상황에서의 관리(아픈 날, 여행 등)

임상영양요법

  1. 모든 당뇨병 고위험군 또는 당뇨병환자는 개별화된 임상영양요법 교육을 받아야 하며 반복 교육이 필요하다. [A, I]
  2. 임상영양사에 의한 임상영양요법 교육은 혈당을 개선하며[A, I], 비용 대비 효과적인 치료 방법이다. [B, IIa]
  3. 과체중 또는 비만한 당뇨병환자는 영양적으로 균형 잡힌 식습관을 유지하면서 섭취량을 줄여야 한다. [A, I]


총에너지

  • 당뇨병환자를 위한 총 에너지 중 이상적인 영양소 비율은 없으며, 총 에너지와 대사적 목표를 고려하여 개인의 식습관, 기호도, 치료목표 등에 따라 개별화한다. [C, IIa]

탄수화물

  • 탄수화물은 전곡, 채소, 콩류, 과일 및 유제품 등의 식품으로 섭취하도록 하며, 식이섬유가 많은 식품을 우선적으로 선택한다. [B, IIa]
  • 규칙적인 시간에 일정량의 탄수화물을 섭취하는 것이 혈당과 체중조절에 도움이 된다. 
  • 당뇨병환자의 혈당조절을 위해서는 탄수화물 계산(carbohydrate counting), 교환(exchange) 또는 경험에 의한 측정 등 다양한 방법으로 탄수화물 섭취량을 감시하는 것이 중요하다. 탄수화물 섭취량은 총 에너지의 50-60%를 권고하되 환자의 대사상태(지질농도, 신기능)와 개별적 목표달성을 위해 조정할 수 있다.

단백질

  • 당뇨병성신증을 동반한 경우 초기부터 엄격한 단백질 제한은 필요치 않으나, 고단백질 섭취(총 에너지의 20% 이상)는 피하는 것이 도움이 될 수 있다. [C, IIb]

지방

  • 불포화지방산이 풍부한 식품의 섭취는 권장하나, 포화지방산이나 트랜스지방산의 섭취는 제한하는 것이 좋다. [C, IIb]

나트륨

  • 나트륨 섭취는 1일 2,000 mg (소금 5 g) 이내로 권고한다. [E, IIa]

식이섬유

  • 당뇨병 예방을 위하여 식이섬유소는 전곡(whole grain)을 포함한        다양한 공급원을 통해 1일 20-25 g(12 g/1,000 kcal/day)을 섭취한다.

 비타민/미네랄

  • 당뇨병환자에게 비타민, 미네랄 등 미량영양소의 추가적 보충은 일반적으로 필요하지 않다. [B, IIa]

음주/알코올

  • 음주는 금하는 것이 좋고, 음주 시 저혈당이 발생하지 않도록 주의한다. [B, IIb]

인공감미료

  • 당알코올과 인공감미료는 한국 식품의약품안전처(KFDA)의 일일 섭취허용량 내에서 섭취한다면 안전하다. 

 

 

 

운동요법

원칙

  • 가급적 앉아서 생활하는 시간을 줄인다. [C, IIb]
  • 필요시 운동전문가에게 운동처방을 의뢰할 수 있다. [E, IIb]
  • 운동 전후의 혈당변화를 알 수 있도록 혈당을 측정하고, 저혈당 예방을 위해 약제를 감량하거나 운동 전 간식을 먹을 수 있다. [E, IIb]
  • 심한 당뇨병성망막병증이 있는 경우 망막출혈이나 망막박리의 위험이 높으므로 고강도 운동은 피하는 것이 좋다. [E, IIb]


운동처방

  • 관상동맥질환의 위험이 판단되는 당뇨병환자는 운동 시작 전에 전문의에게 운동처방을 의뢰하는 것이 좋다. 
  • 인슐린이나 인슐린분비촉진제를 사용하는 경우 운동 전후의 혈당 변화를 알 수 있도록 혈당 측정을 시행하고 저혈당의 예방을 위해 적절하게 약제를 감량하거나 간식을 추가하 는 것이 좋다. 
  • 심한 당뇨병성망막병증이 있는 경우 망막출혈이나 망막박리의 위험이 높으므로 고강도 유산소운동과 저항성운동은 주의하는 것이 좋다.


유산소운동

운동 강도

  • 일주일에 150분의 중강도 강도


운동 빈도

  • 일주일에 적어도 3일 이상 실시
  • 연속해서 이틀 이상 쉬지 않도록 한다.


운동 종류

  • 걷기, 자전거 타기, 조깅, 수영 등


저항성 운동

운동 빈도

  • 금기 사항이 없는 한 일주일에 2회 이상의 저항성운동을 실시한다. 
  • 1회의 저항성 운동은 대근육군을 포함하여 점진적으로 8-10회 반복이 가능한 정도의 무게로 세 차례 반복 실시한다.


운동 종류

  • 근력을 이용하여 무게나 저항력에 대항하는 운동으로 장비를 이용한 웨이트 트레이닝 등

 

 


위험인자 및 동반질환 관리

금연

  • 모든 당뇨병환자에게 금연을 강력히 권고한다. [A]
  • 당뇨병환자에게 금연상담과 금연을 위한 다른 형태의 치료를 포함시킨다. [B]
  • 금연의지가 있으면 원하는 방법을 평가하여 금연상담을 시작한다. 금연의지가 없으면 금연의 필요성, 흡연의 위험성, 금연독려 특별프로그램을 시작하고 각각 적절한 약물치료를 시행한다.[B]

 

심혈관질환 위험인자 평가 및 치료

심혈관질환 위험인자 평가[A, I]

  • 심혈관질환 위험인자[나이(남자 45세 이상, 여자 55세 이상), 고혈압, 흡연, 관상동맥질환 조기발병 가족력(남자 55세 미만, 여자 65세 미만), 이상지질혈증(고LDL 콜레스테롤, 저HDL 콜레 스테롤)] 

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선별검사 시행

관상동맥질환 선별검사

  1. 증상이 없고 심혈관질환 위험인자들이 잘 치료되고 있다면 관상동맥질환에 대한 선별검사는 불필요 [A, III]
  2. 비전형적인 증상(설명할 수 없는 호흡곤란, 흉부불편감), 연관된 혈관 증상이나 징후[경동맥잡음, 일과성 뇌허혈발작, 뇌졸중, 파행 혹은 말초동맥질환, 심전도 이상소견(Q파)]가 있는 경우 선별검사 고려 [E, IIb]
  3. 선별검사로는 운동부하검사를 권고하며, 운동이 불가능한 경우 심근단일광자방 출단층촬영술(single photon emission computed tomography, SPECT) 또는 심장컴퓨터단층촬영 검사 시행 가능[E, IIb]

말초혈관질환 선별검사

  1. 무증상 말초혈관질환이 흔히 발생하므로 주의 깊은 병력 청취, 시진 및 촉진 시행[A, I]
  2. 선별검사로 발목상완지수(ankle-brachial index)를 우선적으로 시행[C, IIa]

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심혈관질환 치료

  1. 심혈관질환 환자의 경우 항혈소판제와 스타틴 치료 권고[A, I]
  2. 심혈관질환 환자의 경우 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II 수용체차단제 사용 고려[B, IIa]
  3. 심근경색증 병력이 있는 경우 최소한 2년 이상 베타차단제 사용 고려[B, IIa]

 

비만 관리

목표

비만한 당뇨병환자는 치료 전 체중의 5-10% 감량 [A, I]

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치료

약물 치료

  • 약제가 체중에 미치는 영향을 고려하여 당뇨병약제 선택[E, IIa]
  • 체질량지수 25 kg/m2 이상(1단계 비만)인 제2형 당뇨병환자가 식사요법, 운동요법 및 행동치료로체중감량에 실패한 경우 항비만제 고려[C, IIb]
  • 항비만제를 시작하고 3-6개월 내 치료 시작 전에 비해 체중의 5% 이상 체중이 감소하지 않으면 약제 변경 혹은 중단 고려[A, IIa]

수술

  • 체질량지수 30 kg/m2 이상(2단계 비만)인 제2형 당뇨병환자가 비수술적 치료로 혈당조절에 실패한 경우 비만수술 고려 [C, IIb]
  • 체질량지수 35 kg/m2 이상(3단계 비만)인 제2형 당뇨병환자는 혈당조절과 체중감량을 위해 비만수술 가능 [A, IIa]

 



그 외 관리 이슈

백신접종
이미지

인플루엔자

  • 6개월 이상 연령의 모든 당뇨병환자는 매년 10월부터 12월 사이에 인플루엔자 백신접종을 해야한다. 


폐렴사슬알균

  1. 18-64세 당뇨병환자: 13가 단백결합 백신을 우선적으로 접종하고, 13가 단백결합 백신을 접종할 수 없다면 23가 다당류 백신을 접종한다.
  2. 65세 이상 당뇨병환자
    1. 과거에 어떤 종류의 폐렴사슬알균 백신도 접종한 적이 없는 경우 : 13가 단백결합 백신을 먼저 접종하고 6-12개월이 지난 후에 23가 다당류 백신을 접종한다. 13가 단백결합 백신 접종과 23가 다당류 백신의 동시접종은 피해야 하며 최소 8주 이상 간격을 두어야 한다. 
    2. 과거에 13가 단백결합 백신을 접종 받은 경우 : 13가 단백결합 백신의 재접종은 필요하지 않으며 23가 다당류 백신으로 1회에 한하여 추가 접종한다. 
    3. 과거에 13가 단백결합 백신을 접종 받지 않았으나 23가 다당류 백신을 접종 받은 경우
      • 65세 이전에 23가 다당류 백신을 접종받은 경우 : 13가 단백결합 백신은 과거 23가 다당류 백신접종으로부터 1년 이상 간격을 두고 접종해야 한다. 23가 다당류 백신을 1회에 한하여 재접종하며 과거 23가 다당류백신 접종으로부터 5년 이상, 13가 단백결합 백신접종으로부터 6-12개월(최소 8주이상) 간격을 두고 재접종해야 한다.
      • 65세 이후에 23가 다당류 백신을 접종 받은 경우 : 과거 23가 다당류백신 접종으로부터 1년 이상 간격을 두고 13가 단백결합 백신을 접종한다. 23가 다당류 백신의 추가 접종은 권고하지 않는다.
  3. 당뇨병환자 중 만성 신부전, 신증후군, 면역저하자, 무비증 등을 동반하는 경우
    1. 폐렴사슬알균 백신도 접종력이 없는 경우 : 13가 단백결합 백신을 먼저 접종하고 최소 8주가 지난 후에 23가 다당류 백신을 접종한다. 
    2. 23가 다당류 백신을 1회 접종받은 경우 : 23가 다당류 백신접종 후 최소 1년 이상 간격을 두고 13가 단백결합 백신을 접종한다. 13가 단백결합 백신 접종 후 최소 8주 경과하였고 23가 다당류백신 접종 후 5년 이상 경과하였다면 23가 다당류 백신을 접종한다.
    3. 23가 다당류 백신을 2회 접종한 경우 : 마지막 접종 후 최소 1년 경과한 시점에서 13가 단백결합 백신을 1회 접종한다.


대상포진백신

  • 당뇨병 유무와 관련없이 60세 이상의 성인에게 권장되는 백신.  당뇨병환자에서는 더욱 권장된다.

 

특별한 상황에서의 관리(아픈 날, 여행 등)

대한당뇨병학회 권고안(2015년)

  • 아픈 날에도 인슐린과 경구혈당강하제는 계속 유지해야 하지만 인슐린 용량을 조절할 필요가 있다. 
  • 아픈 날에는 혈당을 더 자주재고, 탈수를 막기 위해 적당한 수분을 섭취하고,적당한 당질(탄수화물) 섭취가 필요하다. 
  • 급성 질환으로 고혈당이 지속되거나 식욕 저하로 식사가 어려운 경우 진료를 받는 것이 좋다. 
  • 고열이 지속되거나, 요중 케톤이 강한 양성이거나 혈당이 350 mg/dL 이상으로 상승되면 입원이 필요할 수도 있다. 
  • 당뇨병을 처음 진단 받을때 부터 아픈 날의 관리방법을 교육해야 한다. 이 관리방법은 정기적으로 평가하는 것이 좋다. [E]
  • 운전 시 저혈당 발생에 대해 주의하도록 교육하는 것이 좋다.[E]


참고자료

  • 대한당뇨병학회. 제2형 당뇨병 진료지침 6판. 2019
  • 대한당뇨병학회. 2015 제2형 당뇨병 진료지침. 
  • 대한의학회/질병관리본부. 일차 의료용 당뇨병 권고활용 매뉴얼. 2015년
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