당뇨병: 치료 - 약물요법

• <7 %
• 당뇨병의 지속 기간, 연령 / 평균 수명, 동반 질환, 알려진 심혈관질환 또는 진행된 미세 혈관 합병증, 비자각 저혈당 증상 및 개별 환자 고려 사항을 기준으로 개별화할 것

• 1st line: 생활습관조절 + metformin 개시
• 목표 HbA1c보다 1.5% 이상인 경우 초기 병용요법 개시(이전: A1C 9% 이상이면 초기 병용요법 개시)

 목표혈당은 환자에 따라 다를 수 있는 만큼 변동성을 반영한 것

• < 6.5% 

• 새로 진단된 제2형 당뇨병의 치료는 생활습관 조절부터 시작하여 유지함. 
• 생활습관 조절로도 목표에 도달하지 못한 경우 즉시 혈당강하제 개시
• 첫 진단 시 당화혈색소가 7.5% 미만인 경우 → 생활습관 조절 + metformin 단독요법 개시 가능(metformin의 금기증이나 부작용이 있을 경우 환자 상태에 따라 다른 계열 약제로 단독요법 개시 가능)
• 초기 당화혈색소가 7.5% 이상이거나 단독요법으로 3개월 이내 목표에 도달하지 못한 경우 → 2제 병합요법 고려(대개 metformin에 두 번째 약제를 병합하는 것이 일반적이나, 환자 상태에 따라 다른 기전을 가진 약제의 병합도 사용 가능)
• 2제 병합요법으로도 3개월 이내 목표에 도달하지 못한 경우 3제 병합요법을 시행함

• metformin에 sulfonylurea를 추가하는 것이 일반적
• Sulfonylurea 
  1. 장점: 경험이 많은 classic 약제. 가격 저렴. 
  2. 단점: 저혈당 위험, 체중증가

▼ 최근

• 옵션이 아주 다양해졌다.

ADA(2018)

• metformin 치료로 적절히 혈당 조절이 되지 않을 때 atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)를 유무를 평가하여 병용요법 전략을 수립 (→ 고위험군에 대해 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 제제의 중요성을 강조!!)
  1. atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)를 가진 고위험군 제2형 당뇨병 → 심혈관질환과 사망률 감소를 위해 SGLT2 억제제나 GLP1 receptor agonist를 먼저 고려할 것
  2. atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)를 동반하지 않은 경우 → 기존 가이드라인에서 제시한 원칙과 동일

KDA(2017)

• 각 약제 계열별로 혈당강하 효능, 저혈당 위험, 체중 증가, 심혈관질환 위험에 관한 특성을 우선적으로 고려하여 약제를 선택할 것

ADA(2019)

• 2018년 지침의 기조는 유지하면서 좀 더 세분화된 양상을 보임
• 동맥경화성 심혈관질환(Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD)에서 심부전, 만성콩팥병이 predominent한 경우를 따로 떼어내서 언급
  1. 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 predominent한 경우 → SGLT-2 억제제 혹은 GLP-1 제제
  2. 동맥경화성 심혈관질환자 중 심부전(HF)이나 만성콩팥병(CKD)이 predominent한 경우 → SGLT-2 억제제 선호 (SGLT-2 억제제를 사용하기 힘든 상황에서 GLP-1 제제 선택)

KDA(2019)

• 단독요법으로 혈당조절 목표에 도달하지 못할 경우 작용기전이 다른 약제를 병합한다. [A, I]
• 환자의 임상상태에 따라 진단 당시부터 2제 병합요법을 시행할 수 있다. [B, I]
• 병합요법 시 혈당강하 효과, 저혈당 위험, 체중이나 심혈관질환에 대한 효과를 고려해 약제를 선택한다. [E, IIa]
• 죽상경화성 심혈관질환을 동반한 환자에게는 sodium-glucose cotransporter (SGLT)2 억제제 중 심혈관질환 예방효과가 입증된 약제를 우선적으로 고려한다. [A, IIa]
• 주로 식사 후 고혈당이 문제가 되는 경우 메글리티나이드, 알파글루코시다아제 억제제나 DPP-4 억제제의 추가를 고려해볼 수 있다. 

ADA(2020)

• ADA(2019)와 거의 동일 
• 변경사항: 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 predominent한 경우에서 GLP-1 제제를 선호하는 것으로 변경

• 이전에는 경구약제 또는 기저인슐린과의 병합요법으로만 권고되었다.

▼

• metformin을 사용할 수 없는 경우에는 GLP-1 RA를 포함한 어떤 계열의 약제도 사용가능 → 즉 GLP-1 RA가 단독요법으로도 사용 가능
  (아직까지 단독요법으로는 급여인정을 받지 못함)

▼

• 주사제형으로 강력한 혈당조절 효과가 필요한 환자는 인슐린보다 GLP-1 RA를 우선 사용할 것

• Metformin에 더해 2제 병용요법을 시행할 때 GLP-1 RA, insulin은 다른 경구혈당제와 같이 2제 병용요법의 옵션으로 고려할 수 있음

제2형 당뇨병 주사치료 흐름도

새로 진단된 제2형 당뇨병환자에서 인슐린치료를 시작할 경우

• 진단 시 당화혈색소가 9.0%를 초과하면서 고혈당에 의한 증상 또는 대사적 이상이 동반된 경우, 경구혈당강하제와 병합 또는 단독으로 인슐린치료를 시작함
• 기저인슐린치료로 당화혈색소가 목표에 도달하지 못할 경우 GLP-1 RA, 초속효성인슐린의 추가, 또는 혼합형인슐린으로 변경하여 강화인슐린요법으로 전환함.

충분한 경구혈당강하제 치료로도 혈당조절 목표에 도달하지 못한 경우(경구요법 실패)

• 경구혈당강하제와 병합 또는 단독으로 기저인슐린을 시작하고, 더 적극적인 혈당조절을 위해서는 초속효성인슐린을 식사 시 추가함
• 환자 상태에 따라 GLP-1 RA를 추가하거나 혼합형인슐린으로 전환할 수 있음

Insulin을 선호하는 경우

1. evidence of ongoing catabolism
2. hyperglycemic symptoms (+)
3. A1c > 10% or blood sugar level ≥ 300 mg/dL
4. type 1 diabetes 가능성이 있는 경우

2019 ADA와 비교 시 달라진 점은 If HbA1c above target despite dual/triple therapy → If injectable therapy is needed to reduce A1C

주사치료(injectable therapy)가 경구혈당강하제로 2제 혹은 3제 요법 후에 시행할 수 있는 치료옵션이 아니라 1차 치료제로도 적극 활용해야 하는 치료(특히 GLP-1 RA의 경우)이므로 이를 반영한 결과로 생각된다.