당뇨병: 치료 - 약물요법

제1형 당뇨의 약물치료(인슐린) 원칙 제2형 당뇨의 약물치료 원칙 언제 약물 치료를 시작하나? 병합요법 주사제는 언제, 어떻게 투여하는가? [인슐린 및 GLP-1 receptor agonist(GLP-1 RA)]

제1형 당뇨의 약물치료(인슐린) 원칙

KDA 2019

제1형 당뇨병환자에게는 다회인슐린주사요법(하루 3회 이상 식사 인슐린 및 하루 1-2회 기저 인슐린)이나 인슐린펌프를 이용한 치료를 한다. [A, I]
제1형 당뇨병환자는 인슐린 용량을 스스로 조절해 유연한 식사가 가능하도록 체계화된 교육을 받아야 한다. [A, I]
제1형 당뇨병환자에게는 속효성인슐린이나 중간형인슐린 대신 초속효성인슐린유사체와 지속형 인슐린유사체를 사용한다. [A, I]
지속혈당감시장치(continuous glucose monitoring system)는 동기 부여가 되어 있는 제1형 당뇨병환자에게 충분한 교육 후 사용한다. [A, IIa]
저혈당무감지증이나 중증저혈당을 경험한 환자는 저혈당 예방과 저혈당 인지능 회복을 위한 전문화되고 체계화된 교육을 받아야 한다. [A, IIa]
반복적인 야간저혈당 또는 저혈당무감지증이 있는 경우 지속혈당감시장치와 저혈당을 예측하여 인슐린주입이 중단되는(threshold based sensor-augmented) 인슐린펌프 치료를 고려할 수 있다. [B, IIb]

제2형 당뇨의 약물치료 원칙

언제 약물 치료를 시작하나?

HbA1c 목표

약물 개시

ADA(2020)

<7 %
당뇨병의 지속 기간, 연령 / 평균 수명, 동반 질환, 알려진 심혈관질환 또는 진행된 미세 혈관 합병증, 비자각 저혈당 증상 및 개별 환자 고려 사항을 기준으로 개별화할 것

1st line: 생활습관조절 + metformin 개시
목표 HbA1c보다 1.5% 이상인 경우 초기 병용요법 개시(이전: A1C 9% 이상이면 초기 병용요법 개시)

목표혈당은 환자에 따라 다를 수 있는 만큼 변동성을 반영한 것

KDA(2019)

< 6.5%

새로 진단된 제2형 당뇨병의 치료는 생활습관 조절부터 시작하여 유지함.
생활습관 조절로도 목표에 도달하지 못한 경우 즉시 혈당강하제 개시
첫 진단 시 당화혈색소가 7.5% 미만인 경우 → 생활습관 조절 + metformin 단독요법 개시 가능(metformin의 금기증이나 부작용이 있을 경우 환자 상태에 따라 다른 계열 약제로 단독요법 개시 가능)
초기 당화혈색소가 7.5% 이상이거나 단독요법으로 3개월 이내 목표에 도달하지 못한 경우 → 2제 병합요법 고려(대개 metformin에 두 번째 약제를 병합하는 것이 일반적이나, 환자 상태에 따라 다른 기전을 가진 약제의 병합도 사용 가능)
2제 병합요법으로도 3개월 이내 목표에 도달하지 못한 경우 3제 병합요법을 시행함

병합요법

: metformin을 기본으로 쓰면서 다른 약제를 추가할 때 어떤 약제를 선택할까?

특별한 상황이 아니라면 경구약제의 첫 치료제로 metformin을 권고하고 있으므로, 병합요법은 대부분 metformin을 포함한다.
새로운 약도 많이 나오면서 선택의 폭이 넓어진 반면 선택에 대한 고민 또한 깊어지는 것 같다.
새로운 약이 아무래도 좋겠지라는 막연한 기대감으로 과감하게 신약을 선택하는 경우가 있는 반면 검증이 덜된 새로운 약보다는 그동안 사용하면서 안정성과 효과에 어느정도 신뢰가 가는 약을 주로 사용하기도 한다.
metformin 이후 add on 하는 약제의 경우

	ADA	KDA
과거	metformin에 sulfonylurea를 추가하는 것이 일반적 Sulfonylurea 장점: 경험이 많은 classic 약제. 가격 저렴. 단점: 저혈당 위험, 체중증가
▼ 최근	옵션이 아주 다양해졌다.
2017/2018	ADA(2018) metformin 치료로 적절히 혈당 조절이 되지 않을 때 atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)를 유무를 평가하여 병용요법 전략을 수립 (→ 고위험군에 대해 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 제제의 중요성을 강조!!) atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)를 가진 고위험군 제2형 당뇨병 → 심혈관질환과 사망률 감소를 위해 SGLT2 억제제나 GLP1 receptor agonist를 먼저 고려할 것 atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)를 동반하지 않은 경우 → 기존 가이드라인에서 제시한 원칙과 동일	KDA(2017) 각 약제 계열별로 혈당강하 효능, 저혈당 위험, 체중 증가, 심혈관질환 위험에 관한 특성을 우선적으로 고려하여 약제를 선택할 것
2019	ADA(2019) 2018년 지침의 기조는 유지하면서 좀 더 세분화된 양상을 보임 동맥경화성 심혈관질환(Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD)에서 심부전, 만성콩팥병이 predominent한 경우를 따로 떼어내서 언급 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 predominent한 경우 → SGLT-2 억제제 혹은 GLP-1 제제 동맥경화성 심혈관질환자 중 심부전(HF)이나 만성콩팥병(CKD)이 predominent한 경우 → SGLT-2 억제제 선호 (SGLT-2 억제제를 사용하기 힘든 상황에서 GLP-1 제제 선택)	KDA(2019) 단독요법으로 혈당조절 목표에 도달하지 못할 경우 작용기전이 다른 약제를 병합한다. [A, I] 환자의 임상상태에 따라 진단 당시부터 2제 병합요법을 시행할 수 있다. [B, I] 병합요법 시 혈당강하 효과, 저혈당 위험, 체중이나 심혈관질환에 대한 효과를 고려해 약제를 선택한다. [E, IIa] 죽상경화성 심혈관질환을 동반한 환자에게는 sodium-glucose cotransporter (SGLT)2 억제제 중 심혈관질환 예방효과가 입증된 약제를 우선적으로 고려한다. [A, IIa] 주로 식사 후 고혈당이 문제가 되는 경우 메글리티나이드, 알파글루코시다아제 억제제나 DPP-4 억제제의 추가를 고려해볼 수 있다.
2020	ADA(2020) ADA(2019)와 거의 동일 변경사항: 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 predominent한 경우에서 GLP-1 제제를 선호하는 것으로 변경

주사제는 언제, 어떻게 투여하는가? [인슐린 및 GLP-1 receptor agonist(GLP-1 RA)]

2019 ADA에서부터 insulin보다 GLP-1 RA를 우선 권고하고 있다.

GLP-1 RA의 위상이 갈수록 높아지고 있다. 이는 GLP-1 RA의 심혈관질환 감소 효과에 기인한 바 크다.

과거	이전에는 경구약제 또는 기저인슐린과의 병합요법으로만 권고되었다.
▼
2018 ADA, 2017 KDA	metformin을 사용할 수 없는 경우에는 GLP-1 RA를 포함한 어떤 계열의 약제도 사용가능 → 즉 GLP-1 RA가 단독요법으로도 사용 가능 (아직까지 단독요법으로는 급여인정을 받지 못함)
▼
2019 ADA	주사제형으로 강력한 혈당조절 효과가 필요한 환자는 인슐린보다 GLP-1 RA를 우선 사용할 것
2019 KDA	Metformin에 더해 2제 병용요법을 시행할 때 GLP-1 RA, insulin은 다른 경구혈당제와 같이 2제 병용요법의 옵션으로 고려할 수 있음 제2형 당뇨병 주사치료 흐름도
2019 KDA	새로 진단된 제2형 당뇨병환자에서 인슐린치료를 시작할 경우 진단 시 당화혈색소가 9.0%를 초과하면서 고혈당에 의한 증상 또는 대사적 이상이 동반된 경우, 경구혈당강하제와 병합 또는 단독으로 인슐린치료를 시작함 기저인슐린치료로 당화혈색소가 목표에 도달하지 못할 경우 GLP-1 RA, 초속효성인슐린의 추가, 또는 혼합형인슐린으로 변경하여 강화인슐린요법으로 전환함. 충분한 경구혈당강하제 치료로도 혈당조절 목표에 도달하지 못한 경우(경구요법 실패) 경구혈당강하제와 병합 또는 단독으로 기저인슐린을 시작하고, 더 적극적인 혈당조절을 위해서는 초속효성인슐린을 식사 시 추가함 환자 상태에 따라 GLP-1 RA를 추가하거나 혼합형인슐린으로 전환할 수 있음
2020 ADA	Insulin을 선호하는 경우 evidence of ongoing catabolism hyperglycemic symptoms (+) A1c > 10% or blood sugar level ≥ 300 mg/dL type 1 diabetes 가능성이 있는 경우 2019 ADA와 비교 시 달라진 점은 If HbA1c above target despite dual/triple therapy → If injectable therapy is needed to reduce A1C 주사치료(injectable therapy)가 경구혈당강하제로 2제 혹은 3제 요법 후에 시행할 수 있는 치료옵션이 아니라 1차 치료제로도 적극 활용해야 하는 치료(특히 GLP-1 RA의 경우)이므로 이를 반영한 결과로 생각된다.

참고자료

대한당뇨병학회. 당뇨병 진료지침 제6판. 2019
대한당뇨병학회 진료지침위원회. 제2형 당뇨병 약제치료 지침. 2017
대한당뇨병학회. 2015 제2형 당뇨병 진료지침.
American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S98–110.
Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM--2016 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract 2016;22(1):84–113.
American Diabetes A. 8. Pharmacologic Approachesto Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41:S73-S85.
American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S90–102.