당뇨병: 치료 - 약물요법


목차

제1형 당뇨의 약물치료(인슐린) 원칙

KDA 2019

  1. 제1형 당뇨병환자에게는 다회인슐린주사요법(하루 3회 이상 식사 인슐린 및 하루 1-2회 기저 인슐린)이나 인슐린펌프를 이용한 치료를 한다. [A, I]
  2. 제1형 당뇨병환자는 인슐린 용량을 스스로 조절해 유연한 식사가 가능하도록 체계화된 교육을 받아야 한다. [A, I]
  3. 제1형 당뇨병환자에게는 속효성인슐린이나 중간형인슐린 대신 초속효성인슐린유사체와 지속형 인슐린유사체를 사용한다. [A, I]
  4. 지속혈당감시장치(continuous glucose monitoring system)는 동기 부여가 되어 있는 제1형 당뇨병환자에게 충분한 교육 후 사용한다. [A, IIa]
  5. 저혈당무감지증이나 중증저혈당을 경험한 환자는 저혈당 예방과 저혈당 인지능 회복을 위한 전문화되고 체계화된 교육을 받아야 한다. [A, IIa]
  6. 반복적인 야간저혈당 또는 저혈당무감지증이 있는 경우 지속혈당감시장치와 저혈당을 예측하여 인슐린주입이 중단되는(threshold based sensor-augmented) 인슐린펌프 치료를 고려할 수 있다. [B, IIb]


 


제2형 당뇨의 약물치료 원칙

언제 약물 치료를 시작하나?

 

HbA1c 목표

약물 개시

ADA(2020)

  • <7 %
  • 당뇨병의 지속 기간, 연령 / 평균 수명, 동반 질환, 알려진 심혈관질환 또는 진행된 미세 혈관 합병증, 비자각 저혈당 증상 및 개별 환자 고려 사항을 기준으로 개별화할 것
  • 1st line: 생활습관조절 + metformin 개시
  • 목표 HbA1c보다 1.5% 이상인 경우 초기 병용요법 개시(이전: A1C 9% 이상이면 초기 병용요법 개시)


 목표혈당은 환자에 따라 다를 수 있는 만큼 변동성을 반영한 것

KDA(2019)

  • < 6.5% 
  • 새로 진단된 제2형 당뇨병의 치료는 생활습관 조절부터 시작하여 유지함. 
  • 생활습관 조절로도 목표에 도달하지 못한 경우 즉시 혈당강하제 개시
  • 첫 진단 시 당화혈색소가 7.5% 미만인 경우 → 생활습관 조절 + metformin 단독요법 개시 가능(metformin의 금기증이나 부작용이 있을 경우 환자 상태에 따라 다른 계열 약제로 단독요법 개시 가능)
  • 초기 당화혈색소가 7.5% 이상이거나 단독요법으로 3개월 이내 목표에 도달하지 못한 경우 → 2제 병합요법 고려(대개 metformin에 두 번째 약제를 병합하는 것이 일반적이나, 환자 상태에 따라 다른 기전을 가진 약제의 병합도 사용 가능)
  • 2제 병합요법으로도 3개월 이내 목표에 도달하지 못한 경우 3제 병합요법을 시행함

 

병합요법

: metformin을 기본으로 쓰면서 다른 약제를 추가할 때 어떤 약제를 선택할까?

  • 특별한 상황이 아니라면 경구약제의 첫 치료제로 metformin을 권고하고 있으므로, 병합요법은 대부분 metformin을 포함한다. 
  • 새로운 약도 많이 나오면서 선택의 폭이 넓어진 반면 선택에 대한 고민 또한 깊어지는 것 같다.
  • 새로운 약이 아무래도 좋겠지라는 막연한 기대감으로 과감하게 신약을 선택하는 경우가 있는 반면 검증이 덜된 새로운 약보다는 그동안 사용하면서 안정성과 효과에 어느정도 신뢰가 가는 약을 주로 사용하기도 한다.
  • metformin 이후 add on 하는 약제의 경우

 

 

ADA

KDA

과거

  • metformin에 sulfonylurea를 추가하는 것이 일반적
  • Sulfonylurea 
    1. 장점: 경험이 많은 classic 약제. 가격 저렴. 
    2. 단점: 저혈당 위험, 체중증가

 

▼ 최근

  • 옵션이 아주 다양해졌다.

 

2017/2018

ADA(2018)

  • metformin 치료로 적절히 혈당 조절이 되지 않을 때 atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)를 유무를 평가하여 병용요법 전략을 수립 (→ 고위험군에 대해 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 제제의 중요성을 강조!!)
    1. atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)를 가진 고위험군 제2형 당뇨병 → 심혈관질환과 사망률 감소를 위해 SGLT2 억제제나 GLP1 receptor agonist를 먼저 고려할 것
    2. atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)를 동반하지 않은 경우 → 기존 가이드라인에서 제시한 원칙과 동일

KDA(2017)

  • 각 약제 계열별로 혈당강하 효능, 저혈당 위험, 체중 증가, 심혈관질환 위험에 관한 특성을 우선적으로 고려하여 약제를 선택할 것

2019

ADA(2019)

  • 2018년 지침의 기조는 유지하면서 좀 더 세분화된 양상을 보임
  • 동맥경화성 심혈관질환(Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD)에서 심부전, 만성콩팥병이 predominent한 경우를 따로 떼어내서 언급
    1. 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 predominent한 경우 → SGLT-2 억제제 혹은 GLP-1 제제
    2. 동맥경화성 심혈관질환자 중 심부전(HF)이나 만성콩팥병(CKD)이 predominent한 경우 → SGLT-2 억제제 선호 (SGLT-2 억제제를 사용하기 힘든 상황에서 GLP-1 제제 선택)

KDA(2019)

  • 단독요법으로 혈당조절 목표에 도달하지 못할 경우 작용기전이 다른 약제를 병합한다. [A, I]
  • 환자의 임상상태에 따라 진단 당시부터 2제 병합요법을 시행할 수 있다. [B, I]
  • 병합요법 시 혈당강하 효과, 저혈당 위험, 체중이나 심혈관질환에 대한 효과를 고려해 약제를 선택한다. [E, IIa]
  • 죽상경화성 심혈관질환을 동반한 환자에게는 sodium-glucose cotransporter (SGLT)2 억제제 중 심혈관질환 예방효과가 입증된 약제를 우선적으로 고려한다. [A, IIa]
  • 주로 식사 후 고혈당이 문제가 되는 경우 메글리티나이드, 알파글루코시다아제 억제제나 DPP-4 억제제의 추가를 고려해볼 수 있다. 

2020

ADA(2020)

  • ADA(2019)와 거의 동일 
  • 변경사항: 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 predominent한 경우에서 GLP-1 제제를 선호하는 것으로 변경

 

 

주사제는 언제, 어떻게 투여하는가? [인슐린 및 GLP-1 receptor agonist(GLP-1 RA)]

 2019 ADA에서부터 insulin보다 GLP-1 RA를 우선 권고하고 있다.

  • GLP-1 RA의 위상이 갈수록 높아지고 있다. 이는 GLP-1 RA의 심혈관질환 감소 효과에 기인한 바 크다. 

과거

  • 이전에는 경구약제 또는 기저인슐린과의 병합요법으로만 권고되었다.

 

2018 ADA, 2017 KDA

  • metformin을 사용할 수 없는 경우에는 GLP-1 RA를 포함한 어떤 계열의 약제도 사용가능 → 즉 GLP-1 RA가 단독요법으로도 사용 가능
    (아직까지 단독요법으로는 급여인정을 받지 못함)

 

2019 ADA

  • 주사제형으로 강력한 혈당조절 효과가 필요한 환자는 인슐린보다 GLP-1 RA를 우선 사용할 것

이미지

2019 KDA

  • Metformin에 더해 2제 병용요법을 시행할 때 GLP-1 RA, insulin은 다른 경구혈당제와 같이 2제 병용요법의 옵션으로 고려할 수 있음


제2형 당뇨병 주사치료 흐름도

이미지

이미지

새로 진단된 제2형 당뇨병환자에서 인슐린치료를 시작할 경우

  • 진단 시 당화혈색소가 9.0%를 초과하면서 고혈당에 의한 증상 또는 대사적 이상이 동반된 경우, 경구혈당강하제와 병합 또는 단독으로 인슐린치료를 시작함
  • 기저인슐린치료로 당화혈색소가 목표에 도달하지 못할 경우 GLP-1 RA, 초속효성인슐린의 추가, 또는 혼합형인슐린으로 변경하여 강화인슐린요법으로 전환함.


충분한 경구혈당강하제 치료로도 혈당조절 목표에 도달하지 못한 경우(경구요법 실패)

  • 경구혈당강하제와 병합 또는 단독으로 기저인슐린을 시작하고, 더 적극적인 혈당조절을 위해서는 초속효성인슐린을 식사 시 추가함
  • 환자 상태에 따라 GLP-1 RA를 추가하거나 혼합형인슐린으로 전환할 수 있음

2020 ADA

이미지


Insulin을 선호하는 경우

  1. evidence of ongoing catabolism
  2. hyperglycemic symptoms (+)
  3. A1c > 10% or blood sugar level ≥ 300 mg/dL
  4. type 1 diabetes 가능성이 있는 경우

 

2019 ADA와 비교 시 달라진 점은 If HbA1c above target despite dual/triple therapy → If injectable therapy is needed to reduce A1C

 

주사치료(injectable therapy)가 경구혈당강하제로 2제 혹은 3제 요법 후에 시행할 수 있는 치료옵션이 아니라 1차 치료제로도 적극 활용해야 하는 치료(특히 GLP-1 RA의 경우)이므로 이를 반영한 결과로 생각된다. 

 

참고자료

  • 대한당뇨병학회. 당뇨병 진료지침 제6판. 2019
  • 대한당뇨병학회 진료지침위원회. 제2형 당뇨병 약제치료 지침. 2017
  • 대한당뇨병학회. 2015 제2형 당뇨병 진료지침. 
  • American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S98–110.
  • Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM--2016 EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract 2016;22(1):84–113.
  • American Diabetes A. 8. Pharmacologic Approachesto Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41:S73-S85.
  • American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S90–102.

 

PC
화면