당뇨 합병증: HHS(Hyperglycemic Hyperosmolar State)


목차
  • Hyperglycemic Hyperosmolar State (고혈당성, 고삼투압 상태)
  • 비케톤성 고삼투압성 상태
  • HHS는 주로 type2 DM, old age에서 infection (m/c), pneumonia, MI, stroke 등에 의해 유발되어 발생한다. 며칠에 걸친 수분 섭취 부족 & 상대적 인슐린 부족에 의한 osmotic diuresis로 인한 탈수가 핵심이다. 예전엔 nonketotic hyperosmolar coma (NKHC)라 부르기도 했다.

 



병태 생리

  • 인슐린의 상대적 부족과 부적절한 수분 섭취는 고혈당성, 고삼투압 상태의 선행 원인이 된다.
  • 선행 원인: 반드시 원인을 찾도록 노력해야 한다.
    • 고령의 제2형 당뇨병 환자
    • 심한 병적 상태(쇼크, 심근경색, 치매) 
    • 심각한 감염(패혈증, 폐렴)
    • 수분의 섭취에 제한을 받는 환경적 요건 

 



진단적 접근

임상양상

  • 수 주간의 다뇨, 체중감소, 경구섭취 감소 → 탈수   &  hyperosmolarity  →  저혈압, 빈맥, 의식상태 변화, 기면, 혼수
  • DKA와 차이점 : 위장관 증상(N/V, 복통)(-), Kussmaul resp. (-)

 

검사소견

  • Ketoacidosis가 없음! (mild lactic acidosis가 발생할 수도)
    → ketone body (+/-), pH>7.3, bicarbonate>15mEq/L, AG 정상
  • 현저한 고혈당: 600~1200mg/dl
  • 심한 고삼투압(Severe hyperosmolarity) : 330~380mOsm/L
  • 심한 탈수 : prerenal azotemia (BUN/Cr↑)

 

DKA & HHS의 비교

  • 주목할 것은 매우 심한 고혈당증[혈장 포도당:>55.5 mmol/L (1,000 mg/dL)], 고삼투압(hyperosmolality:>350 mosmol/L), 그리고 신전질소혈증(prerenal azotemia)이다.
  • 당뇨병성 케톤산혈증과는 달리 산증과 케톤혈증은 없거나 미약하다.
  • 수분 소실과 탈수의 정도가 당뇨병성 케톤산 혈증보다 훨씬 두드러진다. 

 

DKA

HHS

Glucose, mmol/L (mg/dL)

13.9~33.3 (250~600)

33.3~66.6 (600~1200)

Sodium, mEq/L

125~135

135~145

Creatinine

Slightly ↑

Moderately ↑

Osmolality (mOsm/mL)

300~320

330~380

Plasma ketones

++++

+/-

Serum bicarbonate, meq/L 

<15 meq/L

Normal to slightly ↓

Arterial pH

6.8~7.3

>7.3

Arterial PCO2, mmHg

20~30

Normal

Anion gap [Na-(Cl + HCO3)]

Normal to slightly ↑

 

 


치료

  • DKA 치료와 수액 공급 부분만 조금 다르고 거의 동일①

① 체내 수분의 결핍과 고혈당증은 당뇨병성 케톤산혈증(DKA)과 동일하게 나타나므로 치료도 여러가지로 비슷한 점이 있다. 이 두 질환의 치료에서 중요한 것은 환자의 fluid status, laboratory values, insulin infusion rate이다.

 

수액 공급 (m/i)

  • 보통 9~10L 정도 부족
  • 1~3L의 0.9% N/S을 첫 2~3시간 동안 주입 (Na⁺ >150 이상 시 처음부터 half saline)
    →  혈역학적으로 안정화되고 적절한 소변량이 확보된 경우 저장성 용액(hypotonic fluid) 투여(0.45% half saline → D5W(5% dextrose in water)
    저장성 용액의 투여 속도: 200~300 mL/h

포타슘 보충

  • 일반적으로 필요, 혈청 포타슘을 여러 번 측정하여 결정

인슐린 투여

  • 탈수의 교정으로 처음에는 혈장 포도당을 낮출 수 있지만 결과적으로 인슐린이 필요하다. 
  • 혈당조절 치료방침은 인슐린 0.1 units/kg를 bolus를 사용해 정맥 내로 투여하고 지속적으로 시간당 0.1 units/kg의 인슐린을 공급한다. 
  • 만약 혈당이 감소하지 않는다면 인슐린 투여 속도를 두배로 증가시킨다.
  • 혈장 포도당이 200~250 mg/dL (11.1~13.9 mmol/L)로 떨어지면 인슐린 주입을 시간당 0.02~0.1 units/kg으로 감속시킨다. 지속적인 정맥 내 인슐린 주입은 환자가 음식을 섭취하여 피하 인슐린 투여가 가능할 때까지 계속한다.

① 지나치게 빠른 회복은 신경기능을 악화시킬 수 있으므로, 혈청 나트륨이>150 mmol/L (150 mEq/L)일 때, 0.45%의 생리식염수를 사용한다.


참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 397장
  • 대한당뇨병학회. 2015 제 2 형 당뇨병 진료지침. 
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