비만


목차

비만의 병적인 결과

  • 비만은 건강에 해로운 영향. 
  • 비만인 사람의 사망률은 정상인과 비교하여 그 위험도가 50~100%나 증가

  

인슐린 저항성과 제2형 당뇨병

  • 고인슐린혈증과 인슐린 저항성은 비만 환자의 특징이며 체중이 증가할수록 심해지고 체중이 감소할수록 줄어든다.

 

생식기계 질환

  • 남성에서는 성선기능저하증, 여성형 유방증이 생길 수 있다. 그러나 남성화, 성욕, 성교 능력, 정자 발생 등은 대개 보존되어 있다. 
  • 여성에서는 특히 상체비만의 경우 주로 불규칙한 생리와 관련이 있다. 
  • 무월경인 대부분의 비만 여성들은 다낭성 난소증(polycystic ovarian syndrome, PCOS)이 있다. 
  • 폐경기 여성의 비만은 자궁암 발생률이 증가하는 원인.

 

심혈관계 질환

  • 허리와 엉덩이둘레의 비율로 이러한 위험인자를 예측할 수 있다. 
  • 고혈압, 내당능장애가 비만과 동반되면 비만이 심혈관에 미치는 효과는 명백하다. 
  • 심혈관계 사망률에 미치는 비만은 체질량지수가 25 이상이면 나타난다. 
  • 특히 복부비만은 LDL, VLDL, TG가 올라가고, HDL 콜레스테롤을 감소시켜 죽상동맥경화증을 유발한다. 
  • 비만은 고혈압과도 관련

 

폐질환

  • 흉벽의 순응도가 감소하여 호흡이 힘들어지고, 증가된 기초 대사량으로 분당 호흡량이 증가하는 한편, 총 폐활량과 기능성 잔류량은 감소. 
  • 심각한 비만은 폐쇄성 무호흡과 비만 호흡저하 증후군과 관련.

 

담석

  • 담즙 내의 콜레스테롤 비율이 높아지고, 담즙이 과포화되어 담석의 발생빈도가 증가.

 

  • 비만 남성은 대장, 직장, 전립선의 암으로 인한 사망률이 증가, 
  • 비만 여성은 담낭, 담도관, 유방, 자궁내막, 경부, 난소 등에 발생하는 암으로 인한 사망률 증가 
  • 유방암, 자궁내막암, 자궁경부암, 난소암의 발병이 높아지는 것은 지방조세포에서 분비된 안드로스테네디온이 에스트로겐으로 전환되는 비율이 높아지기 때문.

 

뼈, 골절, 결체조직 질환

  • 비만이 몸무게를 지탱하는 부위에 부담을 주어 퇴행성 관절염의 발생빈도와 통풍의 발생빈도를 높인다. 
  • 목, 팔꿈치, 등쪽 수지골 간의 피부가 접히는 부위에 피부의 색깔이 까맣게 되고 두꺼워지는 흑색극세포증이 발생하게 된다.

 



비만의 진단기준

  • 2018년 대한비만학회가 비만진단기준을 새롭게 변경하였다. 
    • '과체중' 단계 → '비만 전 단계'
    • 비만 단계 변경: (변경 전) 비만, 고도비만 → (변경 후) 1단계 비만, 2단계 비만, 3단계 비만(고도비만)

BMI 기준

2012년 기준

2018년 기준

허리둘레에 따른 동반질환의 위험도

< 90cm(남자), < 85cm(여자)

≥ 90cm(남자), ≥ 85cm(여자)

<18.5

 

저체중

낮음

보통

18.5-22.9

정상

정상

보통

약간 높음

23~24.9

과체중

'비만 전 단계'

약간 높음

높음

25.0-29.9

비만

1단계 비만

높음

매우 높음

30.0-34.9

고도비만

2단계 비만

매우 높음

가장 높음

≥35

 

3단계 비만

가장 높음

가장 높음

  • 비만 전 단계는 과체중 또는 위험체중으로, 3단계 비만은 고도비만으로 부를 수 있다.

 



비만의 평가

  • 비만의 정도를 평가하는 데 가장 중요한 세 가지 계측인자는 체중, 키, 허리둘레. 
  • 몸무게(kg)/키의 제곱(m2)으로 계산되는 체질량지수(BMI)가 체중의 정도와 질병의 위험을 분류하는 데 사용
  • 과도한 복부 지방은 독립적으로 당뇨병과 심혈관 질환의 위험도를 높이며, 이는 허리둘레(waist circumference)나 허리-엉덩이둘레의 비율(waist-to-hip ratio)로 평가

 



치료

  • 목적: 비만과 관련된 위험인자 감소시키고 차후 야기되는 위험을 낮추기
  • 방법: 생활습관관리(식이요법, 운동, 행동요법), 약물요법, 수술

치료방법

BMI 범주

25.0-26.9

27.0-29.9

30.-34.9

35-39.9

≥40

식이요법/운동/행동요법

동반질환 있는 경우

동반질환 있는 경우

+

+

+

약물치료

(-)

동반질환 있는 경우

+

+

+

수술

(-) 

(-)

(-)

동반질환 있는 경우

+

 

식이요법

  • 음식 섭취를 줄이는 것은 비만 치료의 가장 중요한 요소를 차지한다. 
  • 평소 식습관에 비교하여 하루 500~1,000 kcal를 적게 섭취하도록 권장, 이를 통해 일주일에 2~5 kg의 체중 감량 가능.
  • 지침 : 평소보다 소량 섭취, 과일과 채소 섭취 증가, 미정제된 곡물, 살코기와 지방이 적은 식품, 기름과 지방 높고 튀긴 음식 줄이기, 칼로리 높은 음료수 대신 물 마시기
  • 미 농무부의 미국인을 위한 식사 가이드라인의 권장사항

미정제된 곡물과 과일, 채소가 식이섬유가 풍부한 식이, 오메가3지방산 함유된 생성을 일주일에 두번이상 섭취, 소금 섭취 하루 2300mg미만으로 줄이기, 하루에 저지방 혹은 무지방 우유 3컵이상 섭취, 콜레스테롤 하루 300mg 미만으로, 하루 열량 중 지방 비율은 20-35%유지, 포화지방산 하루 총 열량의 10% 이내

  • 담석발생위험증가 : 일주일에 1.5kg이상의 체중감량시 
  • 담석 예방 : UDCA(ursodeocycholic acid) 하루 600mg 이상 복용

 

운동

  • 운동만으로 체중 감량을 하면 중간 정도의 효과만을 볼 수 있으므로 식이조절과 운동을 병행하는 것이 비만을 치료하는 데 가장 효과적이다. 
  • 운동의 가장 중요한 역할은 감량된 체중을 유지하는 것이다. 
  • 현재 최소 권장되는 운동량은 중등도 강도의 운동을 일주일에 150분 이상 혹은 적어도 10분 정도의 고강도 유산소 운동을 포함하여 일주일에 75분

 

행동요법

  • 인지치료는 변화를 돕고 새로운 식이와 신체활동에 적응하는 데 도움을 준다. 
  • 스스로 관찰하는 것과 스트레스를 조절하고 자극으로부터 스스로를 제어하며 친구들로부터 도움을 얻어 문제를 해결하는 한편, 긍정적으로 생각하고 현실적으로 인지하도록 돕는 것이 하나의 방법이 된다.

 

약물치료

  • 어떤 약물들을 투여할 수 있나?

후보 약물군

약물종류

중추신경계 작용 약물

카테콜아민 경로에 작용하는 약물(Catecholaminergic pathway)

  • Phentermine, Phendimetrazine, Diethylpropion, Mazindol

serotoin계에 작용하는 약물

 

  • Serotonin agonists: Lorcaserin (5-HT 2C)
  • Serotonin/noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI): Sibutramine(퇴출됨)

기타 작용제

  • Topiramate, phentermine/topiramate, Bupropion, Naltrexone

흡수 억제제(Absorption inhibitor)

  • Orlistat

기타 비만치료제

  • 이뇨제: hydrochlorothiazide 
  • 변비완화제: Magnesium hydroxide green tea, alginic acid/carboxymethylcellulose sodium

 

  • 새로운 약물의 등장!
    • sibutramine이 퇴출되고 lorcaserin, Bupropion/Naltrexone 약물이 나오기 전까지는 orlistat 외 장기투여할 만한 비만약제가 마땅치 않았다. 그런데 장기투여 가능한 거의 유일한 약제인 orlistat 마저 체중감량 효과는 그리 만족스럽지 않았다.
    • 이런 needs 속에서 최근 장기처방이 가능한 lorcaserin, Bupropion/Naltrexone이 출시되면서 비만 약물치료에 새로운 전기가 마련되었다.

 

lorcaserin

 

  • 장기 처방이 가능하고 두통 외의 특별한 부작용 없고 눈에 띄게 살이 빠지지 않지만 안전하게 조금씩 빠지는 경향이 있다고 한다.

Bupropion/Naltrexone

  • 장점: 향정신성 약물이 아니면서 장기간 복용할 수 있다.
  • 단점: 오심, 두통과 같은 부작용 빈도가 높다.

Liraglutide

  • FDA는 2014년 Liraglutide (GLP1 agonist) 3.0 mg을 당뇨병이 없으면서 비만인 환자들에게 치료제로 승인하였다.

 

  • 단기간 사용가능한 약물과 장기간 사용가능한 약물로 나눌 수 있다.
    • 미FDA에서 승인받은 약물 중에서 phentermine/topiramate는 아직 국내 승인을 받지 못했다.
    • 과거와 달리 체중 감량을 위해 장기간 사용할 수 있는 약제의 종류가 늘어남에 따라 비만 치료의 방법이 다양화되었다.

단기간 사용가능한 약물(4주 이내) 

  • Phentermine, Phendimetrazine, Diethylpropion, Mazindol

장기간 사용가능한 약물(12주 이상)

  • orlistat, lorcaserin, naltrexone/bupropion 복합제, liraglutide
  • 약제마다 각각의 특징이 있고, 실제로 써 보면 환자들마다 반응과 선호, 필요도 다르므로 환자 상황에 맞춰서 처방하면 된다.

 

수술 

  • 비만수술(bariatric surgery)은 고도 비만(BMI>40 kg/m2)이나 중등도 비만(BMI>35 kg/m2)이면서 심혈관 질환의 위험인자가 동반될 경우 고려한다. 

 

국내의 경우 고도비만은 체질량지수(BMI)가 35㎏/㎡ 이상인 경우에 해당합니다. 체질량지수 30㎏/㎡ 이상이면서 고혈압·당뇨 등의 질환이 있는 경우에도 비만수술의 대상이 되는데 2019년부터 해당군에 속하는 경우 급여혜택을 받을 수 있습니다.

 

  • 수술적 체중감량은 방법에 따라 칼로리 섭취가 줄어드는 것과 다량의 영양소 흡수에 영향을 주는 것이 있다.
  • 베리애트릭수술방법은 두가지로 나눈다.
    • 제한성 : 제한수술은 위에 들어가는 음식물 양을 줄이고 위의 배출 시간을 지연시킴
      1. 위수직밴드 성형술(VBG) : 수술법의 원형 but 최근엔 매우 제한적으로 시행
      2. 복강경 실리콘 위밴드 수술 (LASGB : laparoscopic adjustable silicone gastric banding) 
    • 제한성-흡수장애 우회로 시술
      위 내강의 제한과 장에서 선택적 흡수 장애를 유발
      1. 루와이우회술 (Roux-en Y gastric bypass, RYGB) : 가장 많이 시행되고 인정받는 수술, 개복과 복강경 둘다 가능
      2. 담도췌장우회술 (biliopancreatic diversion, BPD)
      3. 담도췌장우회술/십이지장전환술(biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPDDS)

 

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 394장, 395장
  • 대한비만학회. 비만치료지침. 2018
PC
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