부갑상선기능항진증의 치료
수술 / 경과관찰
- 수술로 비정상적인 부갑상선 조직의 외과적 절제를 하는 것이 분명한 치료방법이다.
- 수술적 접근법의 두 가지
- 전통적인 부갑상선절제술 : 전신마취
- 최소 침습 부갑상선절제술 : 외래에서 국소 마취하에 시술
- 무증상 환자는 규칙적으로 검사를 받아야 하고, 수술적 적응증이 된다면 부갑상선항진증에 대한 수술적 치료를 고려해야 한다.
- 50세 미만의 환자는 장기적인 추적이 필요하므로 보통 수술을 한다.
- 고칼슘혈증이 경미한 부갑상선기능항진증 환자는 대부분 응급수술이나 처치가 필요하지 않고 내과적으로 감시할 수 있다(나이가 많을수록 이러한 방법이 더욱 선호된다).
약물 치료보다 수술을 우선합니다. 전형적인 임상증상을 보이거나 생명을 위협하는 hypercalcemia가 있는 경우가 수술이 필요한데요. 무증상인 경우에도 수술이 필요할 수 있음을 알아두세요!
무증상의 원발성 부갑상샘 기능항진증 환자의 수술 적응증
인자 | 적응증 |
혈청 Ca(정상범위보다 초과되는 값) | >1mg/dL |
24시간 뇨의 Ca | 없음 |
creatinine clearance | <60mL/min |
골밀도 | 3군데에서 측정한 T score<-2.5 |
나이 | <50 |
무증상의 원발성 부갑상샘 기능항진증 환자의 경과관찰
인자 | 적응증 |
혈청 Ca | 매년 |
24시간 뇨의 Ca | 권장 |
creatinine clearance | 권장 |
혈청 Cr | 매년 |
골밀도 | 매년(세 군데) |
수술 후 변화
- 성공적인 수술 후 24시간 내에 혈청 칼슘의 감소가 나타나고 대개 혈중 칼슘치는 나머지 부갑상선이 완전한 호르몬 분비를 재개할 때까지 3~5일에 걸쳐 정상의 하한치까지 떨어진다.
- 일단 저칼슘혈증이 일어나면 성공적인 수술을 의미한다.
- 수술 후 조치로 충분한 양의 칼슘을 공급해야 한다.
- 수술 후 급격한 저칼슘혈증은 심각한 골밀도 결핍이나, 낭포성 섬유성 골염이나, 수술 중 정상 부갑상선이 손상된 것을 의미한다.
- 경미한 저칼슘혈증의 증상을 가진 대다수 환자들은 비경구적인 칼슘을 필요로 하지 않는다.
- 혈청 칼슘치가 2 mmo/L (8 mg/dL) 미만이고, 특히 인산염이 동시에 증가한 경우에는 수술로 부갑상선기능저하증이 발생되었을 가능성을 고려해야 한다.
- 저칼슘혈증의 징후 : 근강축, 일반적 불안감, 혈청 칼슘이 지속적으로 2mmol/L (8mg/dL)이하에서 나타나는 Chvosteck과 Trousseau 징후
- 저칼슘혈증 증상이 나타나면 비경구적으로 적은 용량의 칼슘보충이 필요하다.
- 마그네슘 결핍은 부갑상선 호르몬 분비를 방해하므로 즉시 교정이 필요하다.
이차성 부갑상선 기능항진증 치료
- 식사에서 인삼염 제한, 비흡수성 제산제 사용, 선택적 칼시트리올 사용
고칼슘혈증 상태 치료
- 경증의 고칼슘혈증[<3.0 mmol/L (12 mg/dL)]은 수분 공급으로 조절할 수 있다.
- 좀 더 심한 고칼슘혈증[>3.2~3.7 mmol/L (13~15 mg/dL)]은 적극적으로 조절해야 한다.
- 그 이상의 고칼슘혈증은 생명을 위협할 수 있으므로 응급처치가 필요하다.
- 3.0~3.7 mmol/L (12~15 mg/dL) 사이의 중등도 고칼슘혈증의 경우에는 적극적으로 수분을 공급해야 하며, 중증의 고칼슘혈증에서 사용되는 처치가 환자에 따라 적절하게 선택되어야 한다.
- 심한 고칼륨혈증은 과량의 골흡수를 동반한다. : 빠르고 효과적인 수분공급, 강력한 이뇨, 칼시토닌을 효과적 골흡수억제제(예:비스포스포네이트)와 같이 사용
- 첫 24~48시간 동안 생리 식염수를 이용한 나트륨-칼슘 이뇨와 초기 수분 투여 후 다량의 furosemide와 ethacrynic acid를 투여하는 치료는 환자 상태의 관찰이 용이하고 심장과 신장의 기능이 정상인경우에만 사용한다.
- 투석이 필요할 수도 있다.
수분공급, 염분섭취증가, 이뇨
- 수분공급을 하는 것이 치료의 기본 원칙(고칼슘혈증 환자는 구토, 영양결핍, 칼슘증가로 인한 신장의 농축기능 장애 등으로 탈수현상이 나타남)
- 수분공급이 이루어진후, 세뇨관의 칼슘 재흡수를 억제하기 위해 생리식염수 주입하거나, Furosemide 혹은 ethacrynic acid를 투여할 수 있다(탈수 주의).
- 칼륨과 마그네슘을 공급해주지 않으면 결핍이 초래된다.
Loop diuretics인 furosemide가 고칼슘뇨증을 유발한다는 걸 생각하시면 됩니다.
비스포스포네이트
- 골흡수를 억제하는 작용을 한다.
- 작용이 1-2일 후에 나타나므로 단시간만에 작용이 나타나는 칼시토닌과 함께 사용한다.
칼시토닌
- 칼시토닌은 작용이 즉시 나타나고 단시간 작용하는 골흡수 억제 효과가 있어 자주 사용된다.
- 칼시토닌의 작용은 사용후 첫 24시간동안만 효과적이므로, 심각한 고칼슘혈증을 치료할 때 palmidronate나 zoledronate와 같은 비스포스포네이트를 투여하고 효과를 기다리는 동안, 충분한 수분 공급과 식염수 이뇨와 함께 칼시토닌을 동시에 투여한다.
고칼슘혈증의 치료
치료법 | 작용 시작 시간 | 작용하는 기간 | 장점 | 단점 |
가장 유용한 치료법 | ||||
식염수로 수분 공급 | 수 시간 | 주입 동안 | 재수분 공급이 필요 | 용량 과다 |
식염수 + 이뇨제 (loop)① : 강제성 이뇨(forced diuresis) | 수 시간 | 치료 동안 | 효과가 빠름 | 용량 과다, 심장대상부전, 전해질 불균형 |
Pamidronate | 1~2일 | 10~14일에서 수 주 | 높은 효능, 중간 정도 발현 시간 | 발열(20%), 저인산혈증, 저칼슘증, 저마그네슘증 |
Zolendronate | 1~2일 | 3주 이상 | 높은 효능, 중간 정도 발현시간 | 발열(20%), 저인산혈증, 저칼슘증, 저마그네슘증 |
denosumab | 1~2일 | > 3주 | 가장 강력한 골흡수억제제 | 종종 중증 저칼슘혈증 유발, 드물게 턱괴사, 피부감염, 비정형 대퇴골절 유발 |
특별한 경우에 사용하는 치료 | ||||
Calcitonin | 수 시간 | 1~2일 | 빠른 발현 시간, 심각한 고칼슘혈증에서 보 조적으로 사용 | 빠른 속성 내성 (tachyphylaxis) |
경구 인산염 | 24시간 | 사용기간 동안 | 지속적 사용, 낮은 독성 (P<4mg/dL일 때) | 만성 치료 혹은 보조적 사용에만 제 한적 사용 |
glucocorticoid | 수일 | 수일, 수 주 | 경구치료, 항암제 | 특정 악성 종양, 비타민 D 과다, 유육 종증에서만 효과, 당질코르티코이드 부작용 ※primary hyperparathyroidism에서는 효과(-) |
투석 | 수 시간 | 사용 기간 그리고 이후 24~48시간 | 신부전에서 유용, 생명을 위태롭게 하는 고칼 슘혈증을 즉시 교정할 수 있 는 방법 | 복잡한 과정, 아주 특별한 경우에만 예외적 사용 |
① loop diuretics: furosemide or ethacrynic acid
참고자료
- 해리슨 20/e(2018). 403장