부갑상샘기능항진증/고칼슘혈증: 치료


목차

부갑상선기능항진증의 치료

수술 / 경과관찰

  • 수술로 비정상적인 부갑상선 조직의 외과적 절제를 하는 것이 분명한 치료방법이다. 
  • 수술적 접근법의 두 가지
    • 전통적인 부갑상선절제술 : 전신마취
    • 최소 침습 부갑상선절제술 : 외래에서 국소 마취하에 시술
  • 무증상 환자는 규칙적으로 검사를 받아야 하고, 수술적 적응증이 된다면 부갑상선항진증에 대한 수술적 치료를 고려해야 한다.
  • 50세 미만의 환자는 장기적인 추적이 필요하므로 보통 수술을 한다. 
  • 고칼슘혈증이 경미한 부갑상선기능항진증 환자는 대부분 응급수술이나 처치가 필요하지 않고 내과적으로 감시할 수 있다(나이가 많을수록 이러한 방법이 더욱 선호된다).

 

약물 치료보다 수술을 우선합니다. 전형적인 임상증상을 보이거나 생명을 위협하는 hypercalcemia가 있는 경우가 수술이 필요한데요. 무증상인 경우에도 수술이 필요할 수 있음을 알아두세요!

 

무증상의 원발성 부갑상샘 기능항진증 환자의 수술 적응증 

인자 

적응증 

혈청 Ca(정상범위보다 초과되는 값) 

>1mg/dL 

24시간 뇨의 Ca 

없음 

creatinine clearance 

<60mL/min 

골밀도 

3군데에서 측정한 T score<-2.5 

나이 

<50 


무증상의 원발성 부갑상샘 기능항진증 환자의 경과관찰 

인자 

적응증 

혈청 Ca 

매년 

24시간 뇨의 Ca 

권장 

creatinine clearance 

권장 

혈청 Cr 

매년 

골밀도 

매년(세 군데) 

 

수술 후 변화 

  • 성공적인 수술 후 24시간 내에 혈청 칼슘의 감소가 나타나고 대개 혈중 칼슘치는 나머지 부갑상선이 완전한 호르몬 분비를 재개할 때까지 3~5일에 걸쳐 정상의 하한치까지 떨어진다.
  • 일단 저칼슘혈증이 일어나면 성공적인 수술을 의미한다. 
  • 수술 후 조치로 충분한 양의 칼슘을 공급해야 한다. 
  • 수술 후 급격한 저칼슘혈증은 심각한 골밀도 결핍이나, 낭포성 섬유성 골염이나, 수술 중 정상 부갑상선이 손상된 것을 의미한다. 
  • 경미한 저칼슘혈증의 증상을 가진 대다수 환자들은 비경구적인 칼슘을 필요로 하지 않는다.
  • 혈청 칼슘치가 2 mmo/L (8 mg/dL) 미만이고, 특히 인산염이 동시에 증가한 경우에는 수술로 부갑상선기능저하증이 발생되었을 가능성을 고려해야 한다.
  • 저칼슘혈증의 징후 : 근강축, 일반적 불안감, 혈청 칼슘이 지속적으로 2mmol/L (8mg/dL)이하에서 나타나는 Chvosteck과 Trousseau 징후 
  • 저칼슘혈증 증상이 나타나면 비경구적으로 적은 용량의 칼슘보충이 필요하다. 
  • 마그네슘 결핍은 부갑상선 호르몬 분비를 방해하므로 즉시 교정이 필요하다. 

 

이차성 부갑상선 기능항진증 치료

  • 식사에서 인삼염 제한, 비흡수성 제산제 사용, 선택적 칼시트리올 사용

 



고칼슘혈증 상태 치료

  • 경증의 고칼슘혈증[<3.0 mmol/L (12 mg/dL)]은 수분 공급으로 조절할 수 있다. 
  • 좀 더 심한 고칼슘혈증[>3.2~3.7 mmol/L (13~15 mg/dL)]은 적극적으로 조절해야 한다.
  • 그 이상의 고칼슘혈증은 생명을 위협할 수 있으므로 응급처치가 필요하다. 
  • 3.0~3.7 mmol/L (12~15 mg/dL) 사이의 중등도 고칼슘혈증의 경우에는 적극적으로 수분을 공급해야 하며, 중증의 고칼슘혈증에서 사용되는 처치가 환자에 따라 적절하게 선택되어야 한다.
  • 심한 고칼륨혈증은 과량의 골흡수를 동반한다. : 빠르고 효과적인 수분공급, 강력한 이뇨, 칼시토닌을 효과적 골흡수억제제(예:비스포스포네이트)와 같이 사용
  • 첫 24~48시간 동안 생리 식염수를 이용한 나트륨-칼슘 이뇨와 초기 수분 투여 후 다량의 furosemide와 ethacrynic acid를 투여하는 치료는 환자 상태의 관찰이 용이하고 심장과 신장의 기능이 정상인경우에만 사용한다.
  • 투석이 필요할 수도 있다. 

 

수분공급, 염분섭취증가, 이뇨

  • 수분공급을 하는 것이 치료의 기본 원칙(고칼슘혈증 환자는 구토, 영양결핍, 칼슘증가로 인한 신장의 농축기능 장애 등으로 탈수현상이 나타남)
  • 수분공급이 이루어진후, 세뇨관의 칼슘 재흡수를 억제하기 위해 생리식염수 주입하거나, Furosemide 혹은 ethacrynic acid를 투여할 수 있다(탈수 주의).
  • 칼륨과 마그네슘을 공급해주지 않으면 결핍이 초래된다.

 

Loop diuretics인 furosemide가 고칼슘뇨증을 유발한다는 걸 생각하시면 됩니다.

 

비스포스포네이트

  • 골흡수를 억제하는 작용을 한다. 
  • 작용이 1-2일 후에 나타나므로 단시간만에 작용이 나타나는 칼시토닌과 함께 사용한다. 

 

칼시토닌

  • 칼시토닌은 작용이 즉시 나타나고 단시간 작용하는 골흡수 억제 효과가 있어 자주 사용된다.
  • 칼시토닌의 작용은 사용후 첫 24시간동안만 효과적이므로, 심각한 고칼슘혈증을 치료할 때 palmidronate나 zoledronate와 같은 비스포스포네이트를 투여하고 효과를 기다리는 동안, 충분한 수분 공급과 식염수 이뇨와 함께 칼시토닌을 동시에 투여한다.

  

고칼슘혈증의 치료

치료법 

작용 시작 시간 

작용하는 기간 

장점 

단점

가장 유용한 치료법 

식염수로 수분 공급 

수 시간 

주입 동안 

재수분 공급이 필요 

용량 과다 

식염수 + 이뇨제 (loop) : 강제성 이뇨(forced diuresis)

수 시간 

치료 동안 

효과가 빠름 

용량 과다, 심장대상부전, 전해질 불균형 

Pamidronate 

1~2일 

10~14일에서 수 주 

높은 효능, 중간 정도 발현 시간 

발열(20%), 저인산혈증, 저칼슘증, 저마그네슘증 

Zolendronate 

1~2일 

3주 이상 

높은 효능, 중간 정도 발현시간 

발열(20%), 저인산혈증, 저칼슘증, 저마그네슘증 

denosumab 

1~2일 

> 3주 

가장 강력한 골흡수억제제 

종종 중증 저칼슘혈증 유발, 드물게 턱괴사, 피부감염, 비정형 대퇴골절 유발 

특별한 경우에 사용하는 치료 

Calcitonin 

수 시간 

1~2일 

빠른 발현 시간, 심각한 고칼슘혈증에서 보 조적으로 사용 

빠른 속성 내성 (tachyphylaxis) 

경구 인산염 

24시간 

사용기간 동안 

지속적 사용, 낮은 독성 (P<4mg/dL일 때) 

만성 치료 혹은 보조적 사용에만 제 한적 사용 

glucocorticoid

수일 

수일, 수 주 

경구치료, 항암제 

특정 악성 종양, 비타민 D 과다, 유육 종증에서만 효과, 당질코르티코이드 부작용 

※primary hyperparathyroidism에서는 효과(-)

투석 

수 시간 

사용 기간 그리고 이후 24~48시간 

신부전에서 유용, 생명을 위태롭게 하는 고칼 슘혈증을 즉시 교정할 수 있 는 방법 

복잡한 과정, 아주 특별한 경우에만 예외적 사용 

① loop diuretics: furosemide or ethacrynic acid

 

 

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 403장
PC
화면