부갑상샘기능항진증/고칼슘혈증: 치료

부갑상선기능항진증의 치료

수술 / 경과관찰

• 수술로 비정상적인 부갑상선 조직의 외과적 절제를 하는 것이 분명한 치료방법이다. 
• 수술적 접근법의 두 가지
  • 전통적인 부갑상선절제술 : 전신마취
  • 최소 침습 부갑상선절제술 : 외래에서 국소 마취하에 시술
• 무증상 환자는 규칙적으로 검사를 받아야 하고, 수술적 적응증이 된다면 부갑상선항진증에 대한 수술적 치료를 고려해야 한다.
• 50세 미만의 환자는 장기적인 추적이 필요하므로 보통 수술을 한다. 
• 고칼슘혈증이 경미한 부갑상선기능항진증 환자는 대부분 응급수술이나 처치가 필요하지 않고 내과적으로 감시할 수 있다(나이가 많을수록 이러한 방법이 더욱 선호된다).

약물 치료보다 수술을 우선합니다. 전형적인 임상증상을 보이거나 생명을 위협하는 hypercalcemia가 있는 경우가 수술이 필요한데요. 무증상인 경우에도 수술이 필요할 수 있음을 알아두세요!

무증상의 원발성 부갑상샘 기능항진증 환자의 수술 적응증 

무증상의 원발성 부갑상샘 기능항진증 환자의 경과관찰 

수술 후 변화 

• 성공적인 수술 후 24시간 내에 혈청 칼슘의 감소가 나타나고 대개 혈중 칼슘치는 나머지 부갑상선이 완전한 호르몬 분비를 재개할 때까지 3~5일에 걸쳐 정상의 하한치까지 떨어진다.
• 일단 저칼슘혈증이 일어나면 성공적인 수술을 의미한다. 
• 수술 후 조치로 충분한 양의 칼슘을 공급해야 한다. 
• 수술 후 급격한 저칼슘혈증은 심각한 골밀도 결핍이나, 낭포성 섬유성 골염이나, 수술 중 정상 부갑상선이 손상된 것을 의미한다. 
• 경미한 저칼슘혈증의 증상을 가진 대다수 환자들은 비경구적인 칼슘을 필요로 하지 않는다.
• 혈청 칼슘치가 2 mmo/L (8 mg/dL) 미만이고, 특히 인산염이 동시에 증가한 경우에는 수술로 부갑상선기능저하증이 발생되었을 가능성을 고려해야 한다.
• 저칼슘혈증의 징후 : 근강축, 일반적 불안감, 혈청 칼슘이 지속적으로 2mmol/L (8mg/dL)이하에서 나타나는 Chvosteck과 Trousseau 징후 
• 저칼슘혈증 증상이 나타나면 비경구적으로 적은 용량의 칼슘보충이 필요하다. 
• 마그네슘 결핍은 부갑상선 호르몬 분비를 방해하므로 즉시 교정이 필요하다. 

이차성 부갑상선 기능항진증 치료

• 식사에서 인삼염 제한, 비흡수성 제산제 사용, 선택적 칼시트리올 사용

고칼슘혈증 상태 치료

• 경증의 고칼슘혈증[＜3.0 mmol/L (12 mg/dL)]은 수분 공급으로 조절할 수 있다. 
• 좀 더 심한 고칼슘혈증[＞3.2~3.7 mmol/L (13~15 mg/dL)]은 적극적으로 조절해야 한다.
• 그 이상의 고칼슘혈증은 생명을 위협할 수 있으므로 응급처치가 필요하다. 
• 3.0~3.7 mmol/L (12~15 mg/dL) 사이의 중등도 고칼슘혈증의 경우에는 적극적으로 수분을 공급해야 하며, 중증의 고칼슘혈증에서 사용되는 처치가 환자에 따라 적절하게 선택되어야 한다.
• 심한 고칼륨혈증은 과량의 골흡수를 동반한다. : 빠르고 효과적인 수분공급, 강력한 이뇨, 칼시토닌을 효과적 골흡수억제제(예:비스포스포네이트)와 같이 사용
• 첫 24~48시간 동안 생리 식염수를 이용한 나트륨-칼슘 이뇨와 초기 수분 투여 후 다량의 furosemide와 ethacrynic acid를 투여하는 치료는 환자 상태의 관찰이 용이하고 심장과 신장의 기능이 정상인경우에만 사용한다.
• 투석이 필요할 수도 있다. 

수분공급, 염분섭취증가, 이뇨

• 수분공급을 하는 것이 치료의 기본 원칙(고칼슘혈증 환자는 구토, 영양결핍, 칼슘증가로 인한 신장의 농축기능 장애 등으로 탈수현상이 나타남)
• 수분공급이 이루어진후, 세뇨관의 칼슘 재흡수를 억제하기 위해 생리식염수 주입하거나, Furosemide 혹은 ethacrynic acid를 투여할 수 있다(탈수 주의).
• 칼륨과 마그네슘을 공급해주지 않으면 결핍이 초래된다.

Loop diuretics인 furosemide가 고칼슘뇨증을 유발한다는 걸 생각하시면 됩니다.

비스포스포네이트

• 골흡수를 억제하는 작용을 한다. 
• 작용이 1-2일 후에 나타나므로 단시간만에 작용이 나타나는 칼시토닌과 함께 사용한다. 

칼시토닌

• 칼시토닌은 작용이 즉시 나타나고 단시간 작용하는 골흡수 억제 효과가 있어 자주 사용된다.
• 칼시토닌의 작용은 사용후 첫 24시간동안만 효과적이므로, 심각한 고칼슘혈증을 치료할 때 palmidronate나 zoledronate와 같은 비스포스포네이트를 투여하고 효과를 기다리는 동안, 충분한 수분 공급과 식염수 이뇨와 함께 칼시토닌을 동시에 투여한다.

고칼슘혈증의 치료

① loop diuretics: furosemide or ethacrynic acid

참고자료

• 해리슨 20/e(2018). 403장