유방질환의 진단적 접근: 주요 증상/유방덩어리


목차

개요

  • 유방 증상으로 내원한 환자의 약 42%가 종괴 때문
  • 유방 덩어리의 발견:  환자 자신 발견(약 80%), 검진을 통해 의사에 의해서 발견(약 20%)   
  • 양성 질환인 경우가 대부분이지만, 유방암을 배제하기 위한 신속한 평가 및 진단은 필수적이다. 
  • 보통 종괴  크기가 최소 2 cm 정도면 촉진 가능
  • 정상적인 여성에게서도 호르몬의 변화로 유방 안에 종괴가 있는 것처럼 촉지 가능:  보통 월경이 시작될 때 커지고 월경이 끝나면 작아진다.  

 

 

 

원인 및 감별진단

  • 가장 흔한 유방종괴의 원인: 낭종, 섬유선종, 침윤성 유방암
  • 폐경 전 여성에서 보다 흔하지만, 덩어리가  암일  가능성은 나이가 들수록 증가:  암과의 관련성 - 40세 이하 여성(10%), 50세 이상(60%)
  • 유방암의 위치: 유방 상외측(약 50%), 나머지 부위: 상내측, 하내측, 하외측(각각 10%), 유두나 유륜 부위(약 20%)

 



진단적 접근

병력/신체검사

  • 유방암 위험 요인 평가 → 유방암의 고위험 환자 선별 → 종괴의 진단 혹은 치료 계획 수립
  • 유방 진찰은 유방종괴를 가진 모든 여성에게   행해져야 하며 철저한   진찰을 함으로써 영상 검사를 통해 놓칠 수 있는 일부 유방암을 찾아낼 수도 있다.

양성종괴


 

악성종괴

  • 피부변화(-)
  • 부드럽고 딱딱하지 않다.
  • 잘 움직이고 주변 경계가 잘 지어진다.
  • 딱딱하다.
  • 잘 움직이지 않고, 주변 조직에 고정되어 경계가 잘 지어지지 않는다.
  • 진찰소견으로 양성과 악성이 확연히 구분되더라도 실제 진단이 틀릴 수 있다. (∵ 양성 종괴처럼 보이는 병변도 악성인 경우가 있으며 숙련된   검사자라도 진찰 소견이 일치하지 않을 수 있기 때문)
  • 영상 검사를 포함한 추가적인 검사가 필요하며, 지속적인 유방  종괴임에도 유방촬영에 나타나지 않을 수 있으므로 유방촬영 결과가 정상이라고 해서 암의 존재를 배제하지 않으며, 생검을 포함한 여러 진단 방법을 이용하여 검사하여야 한다.

 

진단적 검사

※ 검사 적응증

  1. 진찰 시 딱딱하고 잘 움직이지  않으며 주변 조직에 고정되어 경계가 잘 지어지지 않는 종괴 
  2. 폐경 전 여성에서 월경 주기와 관계없이 지속되는 종괴 
  3. 폐경 후 여성에서 만져지는 종괴 
  4. 유방암 고위험인자를 가진 경우

 

영상검사

유방촬영

  • 유방종괴의 바늘흡인(세침흡인, needle aspiration)은 영상학적 이상(arti­fact)을 남길 수 있기 때문에 흡인을 하기 전에 유방 영상촬영을 시행하는 것이 좋다.  

유방초음파

  • FNAB 시행이 어려운 경우 낭성 종괴 여부와 경계가 명확한지를 확인하기 위해 유방 초음파 시행
  • 고형 종괴와 낭성 종괴를 구별하는데 있어서 중요한 진단법
  • 30세 이하 여성이나 치밀 유방을 가진 여성에서 병변들을 발견하는 데 유방촬영보다 더 민감

유방 MRI

  • 고위험 여성에서 유방암을 찾거나 유방암 여성에서 암 단계(staging)를 결정하는 데 유용한 검사법
  • 현재 유방 종괴의 평가를 위해서는 추천되지 않는다. → 민감도는 유방촬영보다 높으나, 특이도는 낮아 종종 위양성 결과를 보인다.


조직검사

  • FNAB, core needle 생검, 절제 생검 등

 

가는바늘흡인생검 (세침흡인생검, FNAB)
  • 폐경 전 여성에서 월경주기와 관계없이 지속되는 종괴이거나, 폐경 후 여성에서 뚜렷하게 만져지는 경우 시행
  • FNAB 결과, 비혈성의 맑은 액이 나오면 낭종으로 진단하며, 흡인과정을 통해 진단 겸 치료가 가능하다. (약  80% 정도에서 한번  흡인으로 재발 없이 치료가능)
  • 흡인 후에는 다시 촉진하여 종괴가 없어졌는지 확인하여 만약 있다면 다시 한번 흡인
  • 흡인한 액체가 혈성일 때는 드물지만, 낭종 내 암종(int­racystic carcinoma)이 있을 가능성이 있기 때문에 반드시 세포학적 검사 시행, 초음파로 낭종 내에 고형성분이 존재하는지 확인
  • 흡인 후 낭종이 완전히 소실되었는지 확인하고, 약 4-6주 후에 다시 진찰하여 재발하거나, 고형성분이 있다면 절제

 

core needle 생검
  • 의심스러운 유방종괴 확인을 위한 조직 채취의 우선적인 방법

 

3중검사(Triple test)

  • 3중검사: 유방 신체 검사, 영상 검사(유방촬영  혹은 유방 초음파), 조직검사
  • 고형의 혹(고형종괴)이 만져지는 경우에는 3중검사가 표준검사 → 악성의 가능성을 배제하고 무분별한 절제 생검을 피하기 위함
    1. 3가지 검사 결과가 일치하면 진단 정확도는 100%
    2. 3가지 결과가 일치하지 않거나, 진단 불가능 결과가 나온 경우 → 절제 생검 시행
  • triple test score (TTS): 3가지 검사 결과가 일치하지 않을 때 판단에 도움을 주고자 고안된 점수체계

유방 신체 검사

영상 검사(유방촬영  혹은 유방 초음파)

 조직검사

각각의 검사별 양성 1점, 의심스러운 경우 2점, 악성 3점 → 점수 합산(최소 3점~ 최대 9점)

3-4점 

양성, 4~6주 후 추적 관찰

5점 

중간 위험도(intermediate risk), 절제 생검(excisional biopsy)

6점 이상 

악성, 외과적 제거(유방 전문의 의뢰)

 


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유방종괴를 진단할 때 환자의 연령과 폐경 상태에 따라 차이는 있겠지만, 먼저 이 종괴가 낭종인지 고형인지를 구분하는 것이 중요하다.

 

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40세 이하의 종괴

  • 40세 이하의 젊은 여성의 유방종괴는 거의 대부분 양성 질환: 섬유샘종, 섬유낭종성 변화, 섬유화 등
  • 폐경 전 여성에서는 정상적으로 유방조직이 생리주기에 따라 변하거나 단단해서 진찰 결과 비정상소견으로 나타나는 경우가 흔하다. → 초음파 검사를 동시에 실시하는 것이 좋다(특히 35세 미만).
  • 양성 유방종괴의 치료
    1. 외과적 절제
    2. 비수술적인 3중검사(triple test) 후 경과를 관찰하는 방법

 

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40세 이상의 종괴

연령이 증가함에 따라 임상적으로 악성유방질환의 빈도가 높아지는데, 40세 이상의 여성에서 비낭종성 종괴(noncystic mass)는 임상적인 소견과 관계없이 악성 가능성을 고려해야 하고, 유방 내 종괴가 확실하게 있는데 유방촬영술상 정상소견을 보인다고 유방암이 없다고 단정지을 수 없다. 보고에 따르면 약 9-22%에서 촉지성 종괴가 있음에도 불구하고 유방촬영술상 병변이 보이지 않은 예가 있다. 유방영상을 촬영한 후 40세 이상의 여성의 분명한 유방종괴는 조직학적 검사를 시행한다.


 

참고자료

  • Salzman B, Fleegle S, Tully AS. Common breast problems. Am Fam Physician 2012;86(4):343–9.
  • Yu JH, Hwang IT. The proper approaches for breast disease. Korean J Obstet Gynecol 2011;54(2):67-78
  • Morris KT, et al. A new score for the evaluation of palpable breast masses in women under age 40. Am J Surg 2002;184:346-7.
  • Klein S. Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71(9):1731–8.
  • Harvey JA, Mahoney MC, Newell MS, et al. ACR appropriateness criteria palpable breast masses. J Am Coll Radiol 2013;10(10):742-749-3.
  • Lehman CD, Lee AY, Lee CI. Imaging management of palpable breast abnormalities. AJR Am J Roentgenol 2014;203(5):1142–53.

 

 

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