유방질환의 진단적 접근: 주요 증상/유방덩어리

개요 원인 및 감별진단 진단적 접근 병력/신체검사 진단적 검사 영상검사 조직검사 가는바늘흡인생검 (세침흡인생검, FNAB) core needle 생검 3중검사(Triple test)

개요

유방 증상으로 내원한 환자의 약 42%가 종괴 때문
유방 덩어리의 발견: 환자 자신 발견(약 80%), 검진을 통해 의사에 의해서 발견(약 20%)
양성 질환인 경우가 대부분이지만, 유방암을 배제하기 위한 신속한 평가 및 진단은 필수적이다.

보통 종괴 크기가 최소 2 cm 정도면 촉진 가능
정상적인 여성에게서도 호르몬의 변화로 유방 안에 종괴가 있는 것처럼 촉지 가능: 보통 월경이 시작될 때 커지고 월경이 끝나면 작아진다.

원인 및 감별진단

가장 흔한 유방종괴의 원인: 낭종, 섬유선종, 침윤성 유방암
폐경 전 여성에서 보다 흔하지만, 덩어리가 암일 가능성은 나이가 들수록 증가: 암과의 관련성 - 40세 이하 여성(10%), 50세 이상(60%)

유방암의 위치: 유방 상외측(약 50%), 나머지 부위: 상내측, 하내측, 하외측(각각 10%), 유두나 유륜 부위(약 20%)

진단적 접근

병력/신체검사

유방암 위험 요인 평가 → 유방암의 고위험 환자 선별 → 종괴의 진단 혹은 치료 계획 수립
유방 진찰은 유방종괴를 가진 모든 여성에게 행해져야 하며 철저한 진찰을 함으로써 영상 검사를 통해 놓칠 수 있는 일부 유방암을 찾아낼 수도 있다.

양성종괴

↔

악성종괴

피부변화(-)
부드럽고 딱딱하지 않다.
잘 움직이고 주변 경계가 잘 지어진다.

딱딱하다.
잘 움직이지 않고, 주변 조직에 고정되어 경계가 잘 지어지지 않는다.

진찰소견으로 양성과 악성이 확연히 구분되더라도 실제 진단이 틀릴 수 있다. (∵ 양성 종괴처럼 보이는 병변도 악성인 경우가 있으며 숙련된 검사자라도 진찰 소견이 일치하지 않을 수 있기 때문)
영상 검사를 포함한 추가적인 검사가 필요하며, 지속적인 유방 종괴임에도 유방촬영에 나타나지 않을 수 있으므로 유방촬영 결과가 정상이라고 해서 암의 존재를 배제하지 않으며, 생검을 포함한 여러 진단 방법을 이용하여 검사하여야 한다.

진단적 검사

※ 검사 적응증

진찰 시 딱딱하고 잘 움직이지 않으며 주변 조직에 고정되어 경계가 잘 지어지지 않는 종괴
폐경 전 여성에서 월경 주기와 관계없이 지속되는 종괴
폐경 후 여성에서 만져지는 종괴
유방암 고위험인자를 가진 경우

영상검사

유방촬영	유방종괴의 바늘흡인(세침흡인, needle aspiration)은 영상학적 이상(artifact)을 남길 수 있기 때문에 흡인을 하기 전에 유방 영상촬영을 시행하는 것이 좋다.
유방초음파	FNAB 시행이 어려운 경우 낭성 종괴 여부와 경계가 명확한지를 확인하기 위해 유방 초음파 시행 고형 종괴와 낭성 종괴를 구별하는데 있어서 중요한 진단법 30세 이하 여성이나 치밀 유방을 가진 여성에서 병변들을 발견하는 데 유방촬영보다 더 민감
유방 MRI	고위험 여성에서 유방암을 찾거나 유방암 여성에서 암 단계(staging)를 결정하는 데 유용한 검사법 현재 유방 종괴의 평가를 위해서는 추천되지 않는다. → 민감도는 유방촬영보다 높으나, 특이도는 낮아 종종 위양성 결과를 보인다.

조직검사

FNAB, core needle 생검, 절제 생검 등

가는바늘흡인생검 (세침흡인생검, FNAB)

폐경 전 여성에서 월경주기와 관계없이 지속되는 종괴이거나, 폐경 후 여성에서 뚜렷하게 만져지는 경우 시행
FNAB 결과, 비혈성의 맑은 액이 나오면 낭종으로 진단하며, 흡인과정을 통해 진단 겸 치료가 가능하다. (약 80% 정도에서 한번 흡인으로 재발 없이 치료가능)
흡인 후에는 다시 촉진하여 종괴가 없어졌는지 확인하여 만약 있다면 다시 한번 흡인
흡인한 액체가 혈성일 때는 드물지만, 낭종 내 암종(intracystic carcinoma)이 있을 가능성이 있기 때문에 반드시 세포학적 검사 시행, 초음파로 낭종 내에 고형성분이 존재하는지 확인
흡인 후 낭종이 완전히 소실되었는지 확인하고, 약 4-6주 후에 다시 진찰하여 재발하거나, 고형성분이 있다면 절제

core needle 생검

의심스러운 유방종괴 확인을 위한 조직 채취의 우선적인 방법

3중검사(Triple test)

3중검사: 유방 신체 검사, 영상 검사(유방촬영 혹은 유방 초음파), 조직검사
고형의 혹(고형종괴)이 만져지는 경우에는 3중검사가 표준검사 → 악성의 가능성을 배제하고 무분별한 절제 생검을 피하기 위함
1. 3가지 검사 결과가 일치하면 진단 정확도는 100%
2. 3가지 결과가 일치하지 않거나, 진단 불가능 결과가 나온 경우 → 절제 생검 시행
triple test score (TTS): 3가지 검사 결과가 일치하지 않을 때 판단에 도움을 주고자 고안된 점수체계

유방 신체 검사	영상 검사(유방촬영 혹은 유방 초음파)	조직검사
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각각의 검사별 양성 1점, 의심스러운 경우 2점, 악성 3점 → 점수 합산(최소 3점~ 최대 9점)
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3-4점 양성, 4~6주 후 추적 관찰	5점 중간 위험도(intermediate risk), 절제 생검(excisional biopsy)	6점 이상 악성, 외과적 제거(유방 전문의 의뢰)

유방종괴를 진단할 때 환자의 연령과 폐경 상태에 따라 차이는 있겠지만, 먼저 이 종괴가 낭종인지 고형인지를 구분하는 것이 중요하다.

40세 이하의 종괴

40세 이하의 젊은 여성의 유방종괴는 거의 대부분 양성 질환: 섬유샘종, 섬유낭종성 변화, 섬유화 등
폐경 전 여성에서는 정상적으로 유방조직이 생리주기에 따라 변하거나 단단해서 진찰 결과 비정상소견으로 나타나는 경우가 흔하다. → 초음파 검사를 동시에 실시하는 것이 좋다(특히 35세 미만).
양성 유방종괴의 치료
1. 외과적 절제
2. 비수술적인 3중검사(triple test) 후 경과를 관찰하는 방법

40세 이상의 종괴

연령이 증가함에 따라 임상적으로 악성유방질환의 빈도가 높아지는데, 40세 이상의 여성에서 비낭종성 종괴(noncystic mass)는 임상적인 소견과 관계없이 악성 가능성을 고려해야 하고, 유방 내 종괴가 확실하게 있는데 유방촬영술상 정상소견을 보인다고 유방암이 없다고 단정지을 수 없다. 보고에 따르면 약 9-22%에서 촉지성 종괴가 있음에도 불구하고 유방촬영술상 병변이 보이지 않은 예가 있다. 유방영상을 촬영한 후 40세 이상의 여성의 분명한 유방종괴는 조직학적 검사를 시행한다.

참고자료

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