유방 양성질환(Benign breast disease): 주요 유방 양성질환

 유방 낭종(breast cyst, cystic disease)

• breast cyst는 가장 흔한 유방 양성질환
• 30-50대 여성의 1/3 정도에서 발생 

• 월경 주기에 따라 크기가 변하는 특징을 가지고 있습니다. 
  • hormonal function이 작동하는 menopause까지 발생이 증가하다가 menopause 이후 발생률이 급격히 감소
  • 3 mm보다 큰 cysts은 초음파에서 관찰 가능하고 breast exam에서 잘 하면 촉진 가능

분류

크게 3가지로 분류

단순낭종(simple cyst)와 복합낭종(complex cyst)로 분류

1. 단순낭종(simple cyst)
2. 합병낭종(complicated cyst)
3. 복합낭종(complex cyst)=complicated cyst, atypical cyst
   1. 낭성 병변중 내부에 고형 성분이 있는 복합낭종
   2. simple cyst보다 악성 가능성 높음. complex cyst의 양상에 따라 악성 가능성은 다양

simple cyst	Complicated cyst	complex cyst
Imperceptible wall Anechoic content Posterior acoustic enhancement	Thin wall Echogenic content Fluid/fluid level Posterior acoustic enhancement	Thick wall > 0.5 mm Thick septa > 0.5 mm Intracystic mass Solid cystic mass > 50%
BI-RADS 2	BI-RADS 3	BI-RADS 4

논문에 따라 complicated cyst를 complex cyst에 포함시키기도 합니다.

치료

1. aspiration(진단 겸 치료)± cytology
   1. aspiration fluid의 성상이 bloody or has floating debris인 경우 cytology 시행
   2. negative cytology: asymptomatic하다면 6개월 후 영상검사 follow-up 
2. biopsy: core needle biopsy or surgical biopsy core needle biopsy: 악성 가능성이 높은 경우 → 악성 가능성을 배제하기 위해 biopsy 시행(solid lesion처럼 접근)
   1. (asymmetric) thickened walls 
   2. thick internal septations
   3. mixture of cystic and solid components 

섬유낭성변화(Fibrocystic change)

• 매우 흔한 유방의 변화: 여성의 부검시 80%, 정상 유방의 50%, 조직검사의 90%에서 발견

이전에는 fibrocystic disease로 불렸으나 매우 다양한 조직병리적 소견을 포함하므로 특정 질병으로 명하기보다 형태학적 변화의 한 양상을 표현한다는 점에서 현재는 섬유냥성변화 (fibrocystic change  or fibrocystic condition)로 불리고 있습니다.

임상양상

1. 경계가 명확하거나 불분명한 생리주기에 따라 변화하는 촉지되는 종괴
2. 유방통증/압통(40-60%),  액와부 통증/림프절 비대, 장액성 또는 혈성 유즙분비
3. 대부분 30대 중반에서 40대에 발생(40대에 그정도가 가장 심하고 갱년기 이후 퇴화)

10-20대에 유방실질의 밀도증가와 압통이 시작되고 병변이 진행되어 30대에는 결절병변을 형성하고  40대경에는 보다 큰 덩어리와 낭종을 형성하는데 이에 따라 통증이 심해집니다.

분류

Fibrocystic changes는 병리소견에 따라 비증식변화(nonproliferative change), 증식병변(proliferative change)으로 분류 가능

1. Nonproliferative changes: cysts, apocrine metaplasia, fibrosis, intraductal hyperplasia, fibroadenomas=> 유방암 발생위험이 증가되지 않음
2. Proliferative change:   유방암 발생위험 증가(1.5-2배)
   1. without atypia: florid hyperplasia, sclerosing adenosis, intraductal papillomatosis
   2. with atypia: atypical ductal or lobular hyperplasia 

섬유샘종(fibroadenoma)

• 종말유선관소엽 단위의 상피세포와 기질에서 발생
• 발생 원인: 정상 유방 발달 과정에서 증식과정의 변형으로 생각된다.
• 유방에서 발생하는 가장 흔한 양성 종양
• 10-20대 여성에서 주로 발생
• 정상 유방조직과 유사한 호르몬 변화에 대한 반응(estrogen receptor(+), progesterone receptor(+)) → 임신기간 또는 월경 직전에 커지는 경향이 있고 폐경이 되면 퇴행

분류

1. 일반적 섬유샘종
2. 사춘기 섬유샘종(juvenile fibroadenoma)
   • 사춘기와 젊은 여성에서 발생하여 크기가 빠르게 커지고 종괴 위 피부의 정맥확장 소견
   • 조직학적으로 일반 섬유샘종보다 심한 상피세포 증식 증과 더 많은 기질세포질을 가지고 있지만 임상적으로 양성 질환의 형태를 취한다. 
   • 악성 가능성(-)
3. 거대 섬유샘종(giant fibroadenoma)
   • 섬유샘종의 크기가 5cm 이상인 경우
   • 조직학적 소견은 일반적인 섬유샘종과 동일
4. 복합성 섬유샘종(complex fibroadenoma)
   • 섬유샘종의 조직학적 소견에서 크기가 3mm 이상의 낭종, 경화성샘종증, 상피세포 석회화 또는 유두상 아포크린 변화가 동반되어 있을 때 
   • 유방암 발생 상대위험도 3.1 배 증가

임상양상 및 진단

• 진찰에서 대부분 1-2cm 크기의 단발성 종괴로 발견
• 모양: 대부분 타원형 또는 둥근 형태, 다결절 형태
• 주변의 유방조직과의 분명한 경계, 단단하거나 고무 같이 만져지는 양상, 손가락으로 누르면 쉽게 미끄러지는 움직임

대부분의 섬유샘종은 직경이 2-3cm 정도 자라면 성장을 멈춘다고 알려져 있습니다.

• 5cm 이상의 섬유샘종이 발견된다면 거대섬유샘종(giant fibroadenoma), 연소형 섬유샘종(juvenile fibroadenoma), 엽상육종(phyllodes neoplasm)을 생각해야 한다. 
• 섬유샘종은 대부분 단발성이지만 10-15%에서 다발성으로 발생하고, 한쪽 유방에 5개 이상 다발성 섬유샘종은 흔하지 않다.

치료

1. 양성종양의 일반적인 치료원칙에 준함
2. 조직검사를 시행하여 섬유선종이 진단된 경우 → 섬유샘종의 수술적 절제없이 경과 관찰 가능
3. 수술적 절제의 적응증
   1. 크기가 큰 경우(2-2.5cm 이상)
   2. 증상을 호소하는 경우
   3. 추적관찰에서 크기가 커지는 경우
   4. 삼중검사(triple test)검사에서 결과 불일치
   5. 유방암의 직계 가족력이 있는 경우
4. 최소침습절제술: 레이저광응고술(laser photocoagulation), 진공흡입 보조장비를 이용한 절제술, 냉동절제술cryoablation 등

유관내유두종(intraductal papilloma)

분류

• 단발성(중심성) 유두종과 다발성(말초성) 유두종으로 구분한다.

유관내유두종은 병리 조직학적으로 양성 유두종으로부터 비정형상피세포 증식증/관상피세포 제자리암, 침습성 유두상 암까지 다양합니다.

• 유두종 자체가 유방암 발생 위험도의 증가와 연관성은 없으나, 유두종내 비정형증식증의 동반 유무와 분포 정도에 따라 유방암 발생 위험도 증가
  1. 비정형 증식증이 있는 유두종: 4-5배 증가
  2. 비정형 증식증이 있는 다발성 유두종: 7 배 증가

치료

• 치료원칙: 중심침생검 결과
  1. 비정 형증식증 있는 유두종: 유두종내 제자리암 또는 침습성 유방암의 동반 위험성이 높기 때문에 수술적 절제생검 시행
  2. 양성 유두종: 단순 추적관찰 또는 절제(excision)(prefered)

결과적으로 중심침생검으로 유두종이 진단된 경우 모든 유두종 병소의 수술적 절제를 권고합니다.

• 치료 방법: 수술적 종괴 절제술, 진공흡입보조 장치를 이용한 생검 또는 절제법

지방괴사(Fat necrosis)

• 임상적 또는 영상학적으로 유방암과 구별하기 어려운 소견: Mammography 상 spiculated margin을 보이며 calcification 동반
• 원인
  1. 주로 외상과 관련: (발생초기) 피하 출혈, 단단해진 지방 조직 -> 둥글고 단단한 종괴 형성(palpable mass) → (진행) 지방이 용해에 따른 공동(cavity) 형성
  2. 유방 수술 후, 유방 보존술에 따른 방사선요법 후, 재건을 위한 복직근피판이식술, 성형을 위한 자가지방 주사 후 
• 영상 검사로 대부분 진단 가능 / 감별이 어려운 경우에는 core-needle biopsy 시행
• 특별한 치료는 불필요

경화성 선증 (sclerosing adenosis)

• adenosis: 종말관 소엽단위(terminal duct lobular unit)가 수적으로 증가하고 소엽도 팽창하는 조직변화
• sclerosing adenosis: adenosis에서 경화를 동반한 경우. 종종 stromal tissue proliferation에 의해 경화되는 양상을 보임
• malignant potential이 그리 높지 않음
• 육안적으로 혹은 조직학적으로 암과 혼동될 수 있음 → 초음파나 영상검사로 유방암처럼 보이게 됨
  1. calcium deposition과 연관되어 유방촬영술에 intraductal carcinoma의 microcalcifications과 감별이 어려울 수 있음 → 미세석회화(microcalcification) 소견으로 인해 시행한 core needle biopsy에서 가장 흔히 얻어지는 pathologic diagnosis
  2. 특히, 영상에서 종괴를 형성하거나 미세석회화를 동반하는 등 악성질환과 감별이 어려운 경우나 core needle biopsy에서 세포 비정형성이 동반되어 있는 경우에는 완전 절제 필요

방사형 반흔(radial scar)

• complex sclerosing lesions 중 하나
• 유방촬영에서 유방암과 유사하게 보일 수 있음
  1. irregular spiculations in the surrounding stroma
  2. 임상적으로 1cm보다 큰 병변은 드묾 → 보다 큰 변병은 palpable tumors를 형성하여 유방촬영에서 prominent architectural distortion를 동반한 spiculated masses로 관찰 가능
• 중증도의 malignant potential → underlying carcinoma를 배제하기 위해 excision 필요

엽상육종(phyllodes tumor)

• 중배엽성 기질에서 발생한 종양
• 분류: 양성 엽상육종, 경계성 엽상육종, 악성 엽상육종
• 45세-49세에 발생
• 임상적으로 섬유선종과 구별은 어렵다. 
• 진단
  1. 중심침생검: 엽상육종과 섬유선종의 감별이 어렵다. 엽상육종으로 진단되었을 때 양성, 경계성, 악성 엽상육종의 정확한 구분이 어렵다. 
  2. 절제생검 시행
• 치료: 광역 국소 절제술(1cm 이상의 정상 절제연)

유방 염증성 질환

분류

1. 신생아 감염
2. 성인 감염: 대부분 18세-50세 사이의 여성에서 발생
   1. 수유기 감염
   2. 비수유기 감염

치료

유방 감염의 경우 농양으로 진행을 막기 위해 가능하면 빨리 항생제를 투여하는 게 중요하고 적절한 항생제 치료에도 반응하지 않는 경우에는 농양 형성 가능성 또는 염증성 유방암(inflammatory breast cancer) 가능성을 고려해야 합니다.

유방 염증성 질환의 분류와 적정 항생제

신생아 유방염

• 생후 약 1-2주까지 유선아(breast bud)가 지속적으로 커질 수 있질 수 있음(약 60%) > 이 후 퇴행
• 커져 있는 breast bud에 감염 발생 가능
• 원인병원체: 대부분 황색포도알균
• 치료: 항생제 ± 절개 배농술(파동이 생긴 경우)

수유기 감염(lactational infection)

• 첫 번째 분만 여성에서 수유 시작 후 6주 이내에 가장 흔히 발생
• 수유로 인해 유두 균열이나 유두피부에 찰과상 등 발생 -> 염증반응으로 유륜하 유관 부종 발생 -> 모유 배출이 잘 안 되는 상태 → 손상된 조직에 피부 상재균이 증식하여 모유배출이 잘 안 되는 유방 분절에 감염 유발
• 원인 병원체: 황색포도알균(m/c), 표피 포도알균, 사슬알균
• 증상
  1. 통증, 발적, 부종, 압통, 전신증상(오한, 발열 등)
  2. 유방 농양으로 진행한 경우: 파동성 종괴
• 치료
  1. 수유기 감염의 초기에는 항생제와 수유 장려만으로 효과적
     = 수유 자체가 유즙과 농액의 배출을 촉진시켜 치료에 도움이 되기도 합니다. 수유억제제(cabergoline) 사용은 모유가 농축되어 배농이 저하될 수도 있으므로 권장되지는 않습니다.
     = 항생제 개시 후 수일 이내에 감염이 호전되지 않으면 초음파 검사를 시행하여 농양의 발생 또는 염증성 유방암을 감별해야 합니다.
  2. 농양이 발생한 경우: 농양 위의 피부 상태에 따라 절개 배농

비수유기 유방염(non-lactational infection) / 농양

유관주위유방염(periductal mastitis)/유륜주위 감염(periareolar infection), 유방 가장자리 감염(peripheral infection)

기타 유방 염증성 질환

1. 유방결핵
2. 몬도르병(Mondor’sdisease)=흉상복부정맥염(phlebitis of thoracoepigastric vein)
3. 육아종성 소엽 유방염(granulomatous lobular mastitis)

참고자료

• Amin AL, Purdy AC, Mattingly JD, Kong AL, Termuhlen PM. Benign breast disease. Surg Clin North Am 2013;93(2):299–308.
• Meisner ALW, Fekrazad MH, Royce ME. Breast disease: benign and malignant. Med Clin North Am 2008;92(5):1115–41, x.
• Kook SH, Jung KJ, Noh IG. Fibrocystic Change in Breast: Mammographic and Ultrasonographic Findings in Lower Risk Lesions. Journal of the Korean Radiological Society 1996;34(1):139–44.