유방암: 검진 및 진단


목차

유방암 검진

  • 유암방 검진은 1999년 부터 국가암검진사업의 일환으로 도입, 시행

 

유방암 검진 권고안

기존 

한국유방임학획 연령별 조21검진 권고안

30세 이후

매월 유방 자가검진

35세 이후

2년 간격으로 의사에 의한 임상검진

40세 이후

1-2년 간격의 임상진찰과 유방 촬영

고위험군

의사와 상담

 

검진의 질, 효과, 과진단 등에 대한 논란이 국내외적으로 지속적으로 제기된 상태

개정안(2015)

임상에서의 고려사항

본 권고안은 무증상의 평균적인 위험을 가진 여성을 대상으로 한 것이다. 증상이 있거나 고위험군 여성은 임상의의 판단에 따라 임상유방진찰, 유방초음파검사 등의 추가적인 조치를 시행할 수 있다.

 

권고안

근거수준

유방촬영술

40-69세

매 2년마다 시행

B

≥70세

개인별 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도 고려

C

유방초음파

Alone or combination with mammography

 

불충분한 증거(권고등급 I)

임상유방진찰

Alone or combination with mammography

 

불충분한 증거(권고등급 I)

 

 

 

 

증상

유방증상

유방 내 만져지는 통증이 없는 멍울(painless lump)(m/c, 90%) → 유방암의 가장 흔한 첫 소견

  • 암의 멍울은 양성인 것과 감촉이 다르다. 

양성인 경우

악성인 경우

  • 멍울의 경계가 분명하다.
  • 표면이 매끄러우며 감촉이 부드럽다.
  • 잘 움직인다. 
  • 경계가 분명하지 않다.
  • 표면이 울퉁불퉁하며, 딱딱하게 느껴진다.
  • 뿌리가 박힌 것처럼 움직이지 않는다(침윤이 심한 경우).
  • 유방 종괴의 가장 흔한 원인 3가지: 섬유샘종(fibroadenoma), 섬유낭종(fibrocystic change), 유방암


유방통

  • 대부분은 정상적인 생리현상

유방통은 유방암과 연관되는 경우가 흔치는 않습니다. 비교적 최근에 발생했고 지속적이며 통증의 위치가 유방의 한 부분에 잘 국한되어 있는 경우는 유방암의 가능 성이 비교적 높습니다.

 

유방의 피부 변화

  1. 피부 함몰(skin retraction, dimpling): Cooper's ligament가 당겨져서 발생하는 증상
  2. 피부 궤양(skin ulcer)
  3. 피부 결절(skin nodule)
  4. 피부 부종(skin edema): orange peel(peau d'orange) appearance(d/t 암세포에 의한 dermal lymphatic channel의 폐쇄)
  5. 피부 염증 소견(skin inflammation) → 염증성 유방암(inflammatory breast cancer)

멍울은 잘 만져지지 않으면서 피부가 빨갛게 붓고 통증이나 열감이 있어서 염증이 생긴 것처럼 보이는 경우 inflammatory breast cancer 시사

 

유두 증상

  1. 유두 분비(nipple discharge)
    •  대부분 관내 유두종 등 양성 질환으로 인한 것이지만 일부에서는 유방암의 한 증상으로도 나타날 수 있다. 
    • 일반적으로 양측 유두에서 유두 분비가 있을 경우는 양성 질환이 원인인 경우가 훨씬 많다.
  2. 유두함몰: 유방암에 의해 유두가 아래쪽으로 끌려가면서 생기는 증상
  3. 유두의 습진 모양 병변

 

※파제트병(Paget's disease): bloody nipple discharge, 유두부의 잘 낫지 않는 습진 (eruption of areola or nipple)

 

기타

  • 촉지되는 림프절: axillary L/N, supraclavicular L/N
  • 드물게는 유방에서 혹이 만져지기 전에 뼈, 간 폐 등의 전이 소견, 즉 뼈의 통증, 황달 또는 마른기침 혹은 각혈 증상이 먼저 나타나기도 한다.(유방암은 국소질환이 아닌 전신적 질환이다.)
  • 유방암의 전이빈도: 뼈, 폐, 간, 뇌, 난소

 

자가 진단자가진단(breast self-examination, BSE)

  • 유방암의 진단은 본인 스스로가 할 수 있는 자가진단(breast self-examination, BSE)이 매우 중요하다. 
  • 즉 목욕 중 비눗물을 바르고 자기 유방을 손바닥이나 손가락으로 만져서 멍울이 있는지 확인하고, 거울 앞에서 피부색의 변화, 유두 침몰 등을 확인해 보는 것이 매우 중요하며 베개를 어깨 밑에 넣고 다시 한 번 양쪽 유방에 멍울이 있는지를 확인한다. 
  • 이때 이상이 발견되거나 브래지어에 진물이나 핏자국 등이 묻어 있으면 빨리 전문의를 찾아가 진찰을 받는다.
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진단 검사 (→ [리뷰] 주요 증상: 유방 덩어리 참조할 것)

  • 영상검사: 유방촬영술(mammography, tomosynthesis), 초음파, 컴퓨터 촬영(computed tomography, CT), 자기공명사진(magnetic resonance imaging, MRI), 양전자방출단층촬영(positron emission tomography, PET), PET-CT, breast specific gamma image(BSGI) 
  • 종양표지자: CEA, CA 15-3
  • 병리학적 진단: 세침세포검사(fine needle aspiration cytology), 조직검사(core-needle biopsy), excisional biopsy, incisional biopsy, needle localization biopsy

 

신체검사

경험 많은 의사는 촉진만으로도 70% 정도를 진단할 수 있습니다.

 

  1. 시진
    1. 대칭성
    2. 크기 및 형태
    3. 피부 : 색깔, 함몰, 염증, 부종
    4. 정맥울혈
    5. 유두 : excoriation, inversion, discharge, edema, redness
  2. 촉진
    1. 종괴 : 가동성, 압통
    2. 림프절 : 액와부(axillary L/N), 쇄골상부(supraclavicular L/N)

 

유방촬영술(Mammography)

개요

  • 유방암에서 선별검사로 사용되는 유일한 영상검사
  • 장단점

장점

vs.

단점

  • 조기 유방암에서 가장 중요한 소견인 ‘미세 석회화와 종괴’ 발견에 탁월
  • 유방암 사망률을 감소시킨다고 밝혀진 유일한 검사방법

 

  • 치밀 유방에서 민감도가 현저히 감소함
  • 2차원적 영상
    1. 유방을 압박할 때 조직들이 겹쳐짐(병변을 놓치거나, 거짓 병소 가능)
    2. 가장자리, 깊숙한 위치의 병변, 겨드랑이 조직 등 검사하기 어려운 부분 존재
  • 방사선 노출, 환자의 압박 통증  

cf. Tomosynthesis ( 3D picture of the breast using x-rays): X-ray 조사 각도를 여러 방향으로 나누어 조사하여 얻어진 영상을 3차원적으로 재구성하는 방법

 

 우리나라의 경우 40세 이상 여성에서 2년마다 유방촬영술을 선별검사로 사용하고 있습니다. 우리나라에는 흔한 치밀유방에서는 위음성의 가능성이 높기 때문에 유방초음파에 비해 유방촬영술의 유용성이 상대적으로 떨어지긴 하지만 그래도 선별검사로는 유방초음파가 아닌 유방촬영술이 권고되고 있습니다.

 

  • 석회화를 관찰하는 데 매우 민감하고 특이적인 검사(치밀유방에서 위음성 : 10~15%)

 

BI-RADS(Breast imaging reporting and data system): 주요 소견

Breast composition: A, B, C, D 

BI-RADS 4th

G1(<25%)

G2(25-50%)

G3(50-75%)

G4(>75%)

Bi-RADS 5th

A

B

C

D

 

Almost entirely fatty 

Scattered fibroglandular 

Heterogeneously dense, which may obscure masses

Extremely dense, which lowers sensitivity 

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이미지

이미지

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민감도

98%

84%

64%

48%

 


Calcification (morphology, distribution)

※ 조기 유방암에서 가장 중요한 소견: 미세 석회화 &  종괴 

Morphology

Typically Benign

Suspicious Morphology/BiRads

Skin

Vascular

Coarse or Popcorn-like

Round / punctate

Rim-calcification

Dystrophic

Milk of calcium

Suture

Amorphous       4B

Coarse heterogenous       4B

Fine pleomorphic       4B

Fine linear or       4C

Fine linear branching       4C

Distribution 

Benign(Diffuse – regional)

Suspicious(grouped – linear – segmental)

 

Amorphous calcification: 무정형 석회화  

Coarse Heterogeneous

  • 명확하게 정의된 모양이나 형태가 없는 석회화
  • 외관이 너무 작거나 흐릿하여 형태 분류 어려움
  • 양성(60%), 고 위험(20%), 악성(20%)
  • 보통 0.5-1mm정도 크기, 불규칙적이며, 눈에 띄는 석회화
  • Fine calcification(<0.5mm)보다는 크고, Dystrophic calcification보다는 작음
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Fine Pleomorphic: 미세 다형태성

Fine linear and branching calcification

  • 보통 <0.5mm 정도 크기, 다양한 모양
  • Amorphous calcification보다는 더 잘 눈에 띔


- 악성 가능성: 25-40%

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  • 얇고, 선형 or 곡선의 불규칙한 석회화
  • 불연속적일 수 있음

 

- 악성 가능성: BI-RADS 5 (≥ 95%)

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Mass in MMG

Benign

Malignant

Shape

Oval-round

Irregular

Margin

Circumscribed- obscured(US need)

Microlobulated-indistinct-speculated

density

Fat-Low-equal

High 

Size

Same as palpable mass

Smaller than palpable mass

Surrounding tissue

Displaced, not infiltrated

Infiltrated, retracted

Calcification

Benign calcification

Malignant calcification

Secondary(asymmetries, associated)

None

Frequently present

 

BI-RADS(Breast imaging reporting and data system): Final assessment category

  • BI-RADS 범주 0 : (치밀유방으로 인해) 병변을 알기 어려워 초음파 등의 추가적인 검사가 필요

   BI-RADS 범주 2 : 전형적인 양성소견으로, 1년마다 정기적인 유방촬영술 필요

   BI-RADS 범주 4 : 악성소견으로, 조직생검 필요

 

Category 4 이상에서는 조직생검이 꼭 필요하다는 점을 알아두세요!


MMG(Mammography): BI-RADS 5th(2013) 

Breast composition 

  1. entirely fatty 

  2. scattered areas of fibroglandular 

  3. heterogeneously dense, which may obscure masses 

  4. extremely dense, which lowers

Mass

shape 

oval - round - irregular 

Margin

circumscribed - obscured - microlobulated - indistinct - spiculated 

density 

Fat - low - equal - high 

Asymmetry

asymmetry - global - focal - developing 

 

Architectural distortion 

distorted parenchyma with no visible mass  

Calcifications

Morphology

  1. typically benign
  2. Suspicious
    1. amorphous 
    2. Coarse heterogeneous
    3. fine pleiomorphic 
    4. fine linear or fine linear branching 

Distribution

diffuse - regional - grouped - linear - segmental 

Associated features

skin retraction - nipple retraction skin thickening -trabecular thickening - axillary adenopathy- architectural distortion - calcifications 

 

유방자기공명영상(MRI) : 선별검사는 아니다.

  • 유방 촬영술이나 초음파와 같은 다른 영상 법으로 감별이 어려운 병변을 진단할 때 유용
  • 수술 전 병소의 정확한 크기와 범위를 파악하고, 유방암 병기 결정에 이용
  • 영상 대조도가 뛰어나고 해부학적 평가 용이
  • 양측성 유방암이나 다발성 병변 평가에 좋음

 

 

Benign features

Malignant features

병변의 형태학

  • 경미한 조영(minimal enhancement)
  • 부드러운 경계(smooth border)
  • 소엽성 경계(lobulated border)
  • Homogeneous
  • Nonenhancing(dark) internal septations
  • 쿠퍼 인대와 평행
  • 미세낭종
  • 강한 조영(bright enhancement)
  • 침상형(spiculated), 불규칙한 모양
  • 환상 조영증강(rim enhancement)
  • Heterogeneous
  • 조영증강 되는 판막(enhancing septation)
  • 쿠퍼 인대를 따라 성장
  • 관(ductal), 선상(linear-branching form)

역동적 조영증강의 유형

  • 조영증강 없음
  • 점진적, 지속적, 초기와 말기의 조영증강
  • 중심이 최초로 조영증강
  • 빠른 초기 조영증강
  • 말기의 고원형(미세한 조영증강)
  • 말초가 최초로 조영증강 유실형(말기의 신호강도 감소)

 

Final Assessment Categories 

Category

Management

Likelihood cancer

0

불완전한 평가

추가적인 검사가 요구됨

n/a

1

음성

Routine screening

: 1년마다 정기적인 유방촬영술

Essentially 0%

2

양성소견

Routine screening: 1년마다 정기적인 유방촬영술

Essentially 0%

3

양성의 가능성이 높음

Short interval-follow-up(6 month) or continued

단기간의 추적관찰이 필요(6개월).

생검은 추천되지 않음

 

> 0% but ≤ 2%

4

Suspicious(이상소견이 존재함)

조직생검 필요(Tissue diagnosis)

4a. Low suspicion for malignancy(> 2% to ≤ 50%) 

4b. Moderated suspicion for malignancy(> 10% to ≤ 50%)

4c. High suspicion for malignancy (> 50% to < 95%)

5

Highly suggestive of malignancy(악성을 강하게 시사함)

조직생검 필요(Tissue diagnosis)

≥ 95%

6

생검으로 확진된 악성

유방암에 대한 치료

n/a

 



병기설정: 해부학적 병기: TNM classification

  • AJCC Staging 8판(2016)


종괴의 크기(T)

Tis: 상피내암

T0: 종양의 크기가 불분명할 때

T1: 종양의 크기가 2cm 이하

T2: 종양의 크기가 2cm~5cm

T3: 종양의 크기가 5cm 초과

T4: 종양이 흉벽, 피부를 침범하거나 염증성 유방암일 때

림프절 전이(N)

N0: 겨드랑이 림프절 전이가 없을 때

N1: 겨드랑이 림프절이 3개 이하

N1mi: 림프절에 전이된 암조직의 크기가 2mm 이하의 미세전이

N2: 겨드랑이 림프절이 4~9개

N3: 겨드랑이 림프절이 10개 이상, 또는 쇄골상부 림프절 전이가 있을 때

다른 장기 침범 여부(M)

M0: 다른 장기에 전이가 없을 때

M1: 다른 장기에 전이가 있을 때

병기

종괴의 크기(T)

림프절 전이(N)

타장기 침범(M)

0기

Tis

NO

M0

1A기

T1

NO

M0

1B기

T0

N1mi

M0

T1

N1mi

M0

2A기

T0

N1

N1

T1

N1

M0

T2

N0

M0

2B기

T2

N1

M0

T3

N0

M0

3A기

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

3B기

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

3C기

Any T

N3

M0

4기

Any T

Any N

M1

 

AJCC 8판에서는 생체지표 및 유전자 검사를 널리 사용하는 일부 국가(미국 및 캐나다 등)에서는, 이를 통합한 예후 병기분류(Prognostic Stage groups)사용을 권하고 있습니다. 그러나 해당 검사가 여의치 않은 경우 기존의 해부학적 병기 분류 사용을 지속하는 것을 권유하고 있습니다. 

 

유방암 병기를 간단하게 요약하자면

병기

임상적 양상

0기

 비침윤성 유방암(상피내암)

1기

 종양 크기가 2cm 이하이면서 림프절 등으로 전이가 없는 경우

2기

종양 크기가 2~5cm이면서 심하지 않은 림프절 전이가 있는 경우

림프절 전이는 없지만 종양 크기가 5cm 초과인 경우

3기

종양 크기가 5cm 이하이지만 림프절 전이가 심한 경우

종양 크기가 5cm 초과로 크고 림프절 전이가 있는 경우

4기

폐, 뼈, 간 등 다른 장기로 전이가 된 경우

 

참고자료

  • Lee EH, Park B, Kim NS, Seo HJ, Ko KL, Min JW, et al. The Korean guideline for breast cancer screening. J Korean Med Assoc 2015;58:408-419
  • Paik NS. Current Status of Breast Cancer in Korea. Ewha Med J 2014;37(2):69-74
  • AJCC Staging Manual, 8th ed, 2016
  • 유방영상학 Breast Imaging, 대한유방영상기술학회, 군자출판사. 2015
PC
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