알레르기 질환의 진단과 치료

목차
알레르기 질환의 진단 병력과 진찰 소견 In-vivo tests (신체에 직접 검사) Skin test : 알레르기반응의 원인규명을 위한 screening test Provocation test (유발검사) : 원인 allergen 규명의 gold standard, 확진용 검사  Patch test (첩포검사, 부착포 검사) : Type IV hypersensitivity (Delayed response)를 확인 목적 In-vitro tests (혈액 채취를 통한 실험실 검사) Serum total IgE Allergen-specific IgE Blood eosinophilia  알레르기 항원 알레르기 질환의 치료 회피요법 : m/i 약물요법 Antihistamine : H1 receptor blocker Adrenergic drug Cromolyn sodium Nedocromil sodium Corticosteroid 항콜린제 (Anticholinergic agents)  태오필린 (Theophylline) 면역요법 (immunotherapy, hyposensitization) 일반적인 사항 적응증 및 금기

알레르기 질환의 진단

병력과 진찰 소견

  • 각 장기별로 증상이 있는 지를 확인 : wheezing, rhinorrhea, urticaria, itching 등
  • 과거에 발생한 경우와 빈도 등
  • 언제, 어떤 경우에, 어느 계절에 심해지는지 등

 

In-vivo tests (신체에 직접 검사)

Skin test : 알레르기반응의 원인규명을 위한 screening test

  • 원인 allergen(알레르기항원)을 규명하기 위한 검사로서, mast cell과 basophil 표면의 specific IgE 유무를 확인함으로 type I hypersensitivity(IgE-mediated reaction)의 진단에 중요하다.
  • Sensitivity는 높지만, Specificity는 낮으므로 위양성이 많다.
    1. Skin prick test (피부단자시험): screen test로 사용
      • 등에 50-70가지 allergen들을 단자로 찍어놓고(prick) 15분 뒤에 팽진(wheal)과 발적(flare)이 동반되어 나타나는 지를 관찰하고 팽진(wheal)의 크기(장경과 단경을 측정)를 재어 양성대조(히스타민), 음성대조(생리식염수)와 비교한다.
      • 양성 판정 : 팽진의 크기에 따라 grade를 매겨놓았는데, grade 3 (wheal > 3mm, flare > 10mm, allergen/histamine ratio > 1) 부터 의미 있는 양성으로 판정한다. 

※ Skin prick test에서 wheal size 측정법

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  • 평균 팽진 크기 = (D+d)/2 
  • D : 가장 큰 직경
  • d : 수직인 가장 큰 직경
  • 피하에 주입되는 allergen의 양이 적으므로 specificity가 skin test내에서는 상대적으로 높다
  • 위양성과 위음성을 배제하기 위해서 histamine을 positive control 로, saline을 negative control로 사용한다. 
  • 정상적으로 histamine에서는 양성, slaine에서는 음성판정이 나와야 나머지 결과들이 의미를 가지는 것인데, 만약 histamine에서 양성이 나오지 않으면 antihistamine을 복용 중인지 확인하고, 만약 saline에서 양성이 나오면 dermographism(피부묘기증)을 확인한다. 
  • Antihistamine(H1 or H2 blockers)는 최소한 검사하기 전 3일-1주일 전부터 복용을 중단한다.
  • prick test에서 나타난 wheal 의 크기는 질환의 severity와는 상관이 없지만, positive control 보다 2배이상인 경우에는 allergen과 증상과의 연관성은 높다.
  1. Scratch test (긁힘 검사)
  2. Intradermal test (피내 시험): 단자 검사에 비해 주입되는 allergen 양이 많아서 위양성의 가능성도 높다.

 

Provocation test (유발검사) : 원인 allergen 규명의 gold standard, 확진용 검사 

  1. double-blind food challenge (이중맹검 식품 유발검사) : Food allergy
  2. bronchial provocation (기관지 유발검사) : Asthma

※ 유발검사로 인한 부작용의 위험이 있다

 

Patch test (첩포검사, 부착포 검사) : Type IV hypersensitivity (Delayed response)를 확인 목적

  1. 20여개의 흔한 접촉성 allergen을 포함한 pad를 등에 붙이고 48시간 후 피부반응을 확인: 흔한 접촉성 allergen(항원)을 환자의 등에 붙이고 3일 간 놓아두었다가 가려움이나 자극여부를 측정
  2. 알레르기성 접촉 피부염(allergic contact dermatitis)의 진단(제4형 과민반응): 지연형 과민반응의 검사

 

In-vitro tests (혈액 채취를 통한 실험실 검사)

Serum total IgE

  1. 상승하는 경우 : 기생충 감염, atopic disease (allergic rhinitis, atopic dermatitis 등), ABPA(aspergillosis), Leprosy, Systemic candidiasis, Hyper IgE syndrome 등
  2. 다양한 원인에 의해 상승하기 때문에 단독으로는 진단적 의미가 약하다.

 

Allergen-specific IgE

  1. RAST (radioallergosorbent test)
    • skin test보다 sensitivity가 낮지만, 반정량적(semiquantitative)이고 약물 투여의 영향을 받지 않음
    • 부작용이나 통증이 없지만 방사성 동위원소를 사용한다는 단점이 있다.
  2. MAST (multiple thread allergosorbent test): 화학발광반응법을 이용하여 특이IgE측정
  3. Immuno-CAP : 가장 우수함
    • Enzyme immunoassay 방법으로, 정량적이고 sensitivity와 specificity가 모두 높다
    • 한번에 multiple allergen을 검사하기는 어렵고, 비용이 비싸다.

Blood eosinophilia 

  • 다양한 원인에 의해 상승하므로 단독으로 진단에는 도움이 안 된다. 


비교 (Skin Test vs Allergen-specific IgE)

  • 두 가지 검사 모두 특이 allergen을 진단하는 검사방법이다.
  • 피부검사는 환자 피부에 직접 시약을 주입하여 피부반응을 검사하고, RAST등의 Allergen-specific IgE 검사는 는 혈액을 채취하여 검사실에서 시행한다는 점이 가장 큰 차이점이다.
  • 피부검사가 더 예민하다
  • 피부검사는 복용약(항히스타민제, 스테로이드)과 환자의 현상태(피부병변, 피부묘기증)에 영향을 받지만 RAST등의 Allergen-specific IgE 검사는 검사실에서 이루어지므로 상관이 없다.
  • 피부검사는 당연히 환자가 협조가 되어야 하고 RAST등의 Allergen-specific IgE 검사는 필요 없다(유아의 경우 RAST 검사).
  • 피부검사가 더 민감도가 높고 싸다.

 

Skin Test

Allergen-specific IgE

장점

  • sensitivity가 높다
  • 검사 비용이 저렴하다
  • 신속한 검사 결과
  • 다수의 allergen에 대해 한 번에 모두 검사 가능하다
  • 약물 투여와 강관 없이 시행 가능하다(혈액에 있는 IgE를 보는 것이기 때문)
  • 정량 가능
  • 부작용 가능성 낮다
  • Dermographism이나 피부병변이 있는 환자도 시행 가능하다
  • 항원의 안정성이 높다
  • 혈청 보관 후 나중에 다시 검사 가능하다.

단점

  • 검사자의 숙련도에 따라 결과가 차이남
  • 항원의 안정성이 낮고 제조회사마다 항원성의 차이가 있을 수 있음
  • 아나필락시스 등의 부작용의 가능성
  • Antihistamine복용 중단 필요(3일-1주일)
  • 검사를 시행할 수 있는 normal skin필요 (심한 피부 병변이 있는 환자는 검사 불가)
  • 너무 고령이거나 (mast cell activity가 떨어져 위음성 가능), demographism(위양성 가능)이 있는 경우는 검사 불가
  • 검사 비용이 비싸다
  • 결과가 늦게 나옴(최대 일주일)
  • skin test에 비해 sensitivity가 상대적으로 낮다
  • 한번에 많은 항원을 검사하기가 어렵다
  • RAST의 경우 방사성 동위원소를 사용함

 

알레르기 항원

흔한 알레르기 항원

흡입 알레르겐

  1. 계절성(seasonal)
    • 실외 알레르겐
    • 화분(꽃가루), 실외 곰팡이
  2. 통년성(perennial)
    • 실내 알레르겐
    • 집먼지진드기, 실내 곰팡이, 애완동물의 털, 바퀴벌레 등

 

식품 알레르겐

  • 우유, 달걀, 땅콩, 대두가 가장 흔하다.

 

피부 접촉성 알레르겐

  • 동,식물(옻, 독나방 등), 고무제품(라텍스 등), 보존제, 금속, 향료, 화장품 등

 

약물

  1. Immunologic : IgE mediated
    • Penicillin, Cephalosporin, Insulin 등
  2. Nonimmunologic : Non-IgE mediated
    • Pseudoallergy(Anaphylactoid reaction) : Opiates, Radiocontrast media
    • Idiosyncracy : Aspirin, NSAIDs

 

곤충

  • 벌, 불개미, 모기, 쇠파리, 빈대 등


우리나라에서 문제가 되는 대표적 항원

집먼지진드기 

  • 가장 흔하고 중요한 inhalant allergen
  • 통년성 알레르기항원으로 실내에 주로 분포한다.
  • 적절한 온도 및 습도 관리가 중요하다.

 

꽃가루 (pollens)

  1. Tree pollens (수목 화분)
    • 봄(3-5월)
    • 측백나무, 자작나무, 오리나무(Alder), 참나무(Oak), 개암나무(Hazel), 소나무(Pine), 버드나무, 삼나무(Japanese cedar),
  2. Grass pollens
    • 초여름(6-7월)
    • 오리새(Orchard grass), 우산잔디(Bermuda grass), 큰조아제비(Timothy grass)
  3. Weed pollens
    • 가을(8-10월)
    • 쑥(Mugwort), 돼지풀(Ragweed), 환삼덩굴(Japanese hop), 명아주, 비름, 질경이, 국화, 토끼풀, 기린초 등

※ 화분(꽃가루) 달력(꽃가루의 비산 시기, 대한 소아알레르기 호흡기학회)

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기타

  • 곤충 : 벌(Bees), 개미(ants), 바퀴벌레(cockroadch)
  • 곰팡이 : Aspergillus, Cladosporium, Alternaria, 
  • 애완동물 털, 직업성 알레르겐 (latex 등)

 


 

알레르기 질환의 치료

회피요법 : m/i

  1. 실내습도를 50%이하로 유지한다.
  2. 커튼이나 카펫, 소파 등은 헝겊으로 된 것을 사용하지 않는다.
  3. 침구류는 삶아서 햇빛에 바짝 말린다.
  4. 베개나 메트리스에 비닐을 씌워 사용한다.
  5. 실내에서는 금연한다.
  6. 애완동물을 키우지 않는다.
  7. 모유수유가 소아의 알레르기 질환 예방에 도움이 된다는 보고가 있다.

 

약물요법

Antihistamine : H1 receptor blocker

  • Allergic rhinitis, urticaria 등의 치료에 일차적으로 사용한다.
  • 2nd generation antihistamine : BBB를 통과하지 않으므로 sedation 등의 부작용이 적다

 

Adrenergic drug

  • epinephrine : 아나필락시스의 치료에 흔히 사용
  • β2 agonist : 기관지 확장 효과로 천식 치료에 널리 사용. 알레르기 염증현상 억제 기능
  • α agonist : 충혈제거 효과 (고혈압, 관상동맥질환, 녹내장, 당뇨, 갑상샘과다증은 사용금기), nasal congestion에 사용 가능 (단기간 사용)

 

Cromolyn sodium

  • mast cell의 세포벽을 안정화시키고 알레르기 반응을 예방

 

Nedocromil sodium

  • mast cell 안정화 및 항알레르기, 항염증 작용

 

Corticosteroid

  • Cytokine의 생산을 억제하여 즉각적이고 강력한 효과를 나타내므로 급성기 증상의 완화에 주로 사용한다.
  • 염증의 진행을 억제하여 알레르기 장기 관리에 사용
  • 부작용 주의

 

항콜린제 (Anticholinergic agents) 

  • 무스카린 수용체 (muscarinic receptor) 의 아세틸콜린의 길항제
  •  미주 신경 반사를 억제하야 기관지 확장의 기능
  • 천식 등에 보조 약물로서 다른 기관지 확장제와 병용
  • 이프라트로피움 (Ipratropium bromide) 흡입제가 대표적인 약물

 

태오필린 (Theophylline)

  • 기관지 확정의 효과가 있어 천식 치료에 널리 사용
  • 천식의 조기 반응과 후기 반응에 모두 효과가 있어 ß2-항진제와의 병용 치료제
  • 항염증 효과를 이용한 장기천식 조절제로도 사용 

 

면역요법 (immunotherapy, hyposensitization)

일반적인 사항

  1. 원인이 되는 항원을 희석시켜 점차 증량하면서 피하로 주사한다.
  2. 치료 후 3년까지 증상이 호전되면 치료를 종료하고, 치료 후 2년이 지나도 효과가 없으면 치료를 중단 후 재평가를 한다
  3. 치료 효과는 혈청 특이 IgG 및 IgG4 차단항체의 형성 및 혈청 특이 IgE항체 역가의 감소를 가장 중요한 지표로 하여 평가한다. 
  4. 증가된 IgG항체는 IgE항체가 mast cell에 결합하기 전에 먼저 allergen을 block하는 역할을 하며, 그에 따라 기도과민성 호전, 항원에 대한 피부반응도 감소시키는 등의 증상 호전이 나타나게 된다. 

 

면역요법 중 시간에 따른 항체 역가(titer)의 변화

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적응증 및 금기

적응증

금기

  • Allergic rhinitis, IgE-mediated asthma, insect sting allergy에서 좋은 효과를 보임
  • 항원 회피가 불가능한 경우
  • Specific IgE매개반응과 임상적으로 나타나는 증상과의 연관성이 확실한 경우 (집먼지진드기, 꽃가루 등)
  • 약물요법에서 부작용이 있었거나 효과가 없었던 경우
  • 환자의 순응도가 좋은 경우
  • 기도과민성이 동반된 allergic rhinitis
  • 심한 면역질환이나 악성종양을 동반한 경우
  • 응급상황에서 epinephrine을 사용할 수 없는 경우 (β-blocker의 장기간복용, 관상동맥질환, 심한 고혈압 등)
  • 환자의 순응도가 나쁜 경우
  • 5세 미만, 임신, 중증 천식 등은 상대적 금기에 해당 


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