아나필락시스(anaphylaxis): 진단

Anaphylaxis반응이란?

• 급격하게 진행하는 전신적인 중증 알레르기 반응으로서 생명을 위협할 수 있는 급성면역반응 : 전신적인, 즉시형 과민반응 (IgE를 통한 제1형 과민반응)
• 감작된 사람에서 특이항원이 투여 된 이후 수 분 이내에 나타남
• 특징적인 소견: 혈관부종의 유무와 관계없이 소양감과 두드러기가 나타나는 피부증상
• 후두부종과 심한 기관지수축으로 인해 호흡곤란이나 혈관허탈이 발생하거나, 호흡곤란의 전구 증상 없이 쇼크현상이 일어남

분류

IgE-mediated anaphylaxis (classic anaphylaxis) : Type I hypersensitivity

• mast cell 및 basophil에서 IgE매개 면역학적 반응을 통해 chemical mediator 들을 분비함
• 원인물질에 대해 감작(sensitization)되어 있다가 이에 다시 노출이 되면 알레르기 반응이 급격하고 전신적으로 과다하게 발생하여 즉각적이고 치명적인 여러 가지 증상들 (급격한 저혈압, 기관지 수출 발작, 후두부종 등) 과 피부증상이나 위장관 증상 등을 일으킨다. 

아나필락시스양반응 (Anaphylactoid reaction )

• 임상적으로 유사하지만 IgE매개반응이 아니다. 
• mast cell에 직접 작용하는 물질 또는 보체계(complement system)가 관여
• 아스피린이나 비스테로이드성 소염제(indomethacin, aminopyrine, mefenamic acid)들은 특히 기관지천식 환자에서 생명을 위협하는 상부 혹은 하부기도 수축을 일으켜 임상적으로로는 아나필락시스를 연상하게 하지만 혈액내 특정 IgE 의 상승은 없다. 

약물에 의한 과민반응

• 아편제제 유도체나 방사선 조영제처럼 직접적인 비만세포의 탈과립을 유발하는 물질을 정맥주사할때 임상적으로 명백한 기관지 수축이나 저혈압이 발생할 수 있고 전신적 두드러기, 혈관부종과 흉골뒤의 압박감이 나타날 수 있다. 

Exercise-induced anaphylaxis : 비면역학적 기전

• 운동시작 5-30분 후 10-15mm정도의 urticaria가 발생하여 1-3시간 가량 지속되는 것으로, 심하면 아나필락시스와 유사한 반응이 발생함 (호흡곤란 및 의식소실)
• Cholinergic urticaria와 달리 두드러기의 크기가 좀 더 크고 운동 외 다른 유발인자(열, 온수욕, 땀만 흘린 경우, 정신적 스트레스)로는 발생하지 않으며 methacholine skin test (-) 이며 antihistamine에도 반응하지 않는다.
• 치료 : 급성기 치료는 classic anaphylaxis와 같이 epinephrine으로 치료하며, 운동 후 발생하는 발작의 예방을 위해 운동 전에 β-agonist 또는 cromolyn sodium(mast cell stabilizer)을 투여한다.

발생기전

• 면역항원만이 아나필락스를 일으킴 (연령, 성별, 민족, 지리적 위치 등은 선행인자와 관련없음)

전신 아나필락시스를 유발할 수 있는 물질 (IgE mediated anaphylaxis)

• 약물, 식품, 곤충 등이 주요한 원인

음식

• 땅콩 및 견과류, 생선, 우유, 해산물, 밀가루, 메밀, 돼지고기 혹은 닭고기 등

약물

• 우리나라에서 성인에서는 가장 흔한 원인, 소아에서는 두번째로 흔한 아나필락시스의 원인
• 조영제, 항생제, 아스피린과 소염진통제, 근이완제, 마취제 등이 대표적

Insect bites/stings

• 벌(벌독과 벌침), 개미

기타

• 꽃가루, 혈청 제제(말, 토끼), latex, 집먼지진드기, 애완동물(개,고양이)의 비듬, 다당류, 백신보존에 쓰이는 약품, 직업성 화학물질 등

Anaphylactoid reaction을 유발할 수 있는 물질

약물

• Aspirin, NSAIDs, radiocontrast material, opiates (morphine, codein), vancomycin, ACE inhibitor 등

Exercise-induced anaphylaxis

• mast cell을 직접적으로 자극

임상양상

• 개인에 따라 증상과 징후가 나타나는 시간은 차이가 있고, 경과가 다양하다.
• 보통 항원이 주입된 이후로 수 초 혹은 수 분 이내에 아나필락시스 반응 발생
• 음식물의 경우는 몇 시간 이후에 나타나기도 한다.
• 초기 증상이 빨리 나타날수록 일반적으로 반응이 더 심하다.
• 피부, 점막, 호흡기계, 소화기계, 심혈관계, 신경계 등의 최소 두개 이상의 장기에서 발생하는 다발성 증상이 전형적

피부, 점막 (80-90%)

• 홍조, 가려움증, 두드러기, 혈관부종, 홍역모양발진
• 부위: 눈 주위, 입술, 혀, 입안, 손/발바닥, 생식기
• 두드러기성 발진 : 매우 가렵고, 일부에 국한되기도 하고 전신으로 퍼질 수 있다.
• 발진이 서로 합쳐져 커다란 구진을 형성 but 48시간 이상 지속되지 않는다 ※ 혈관부종 : 국소적인 비함요 부종인 혈관부종도 발생 가능
• 증상이 없거나 작열감 또는 찌르는 느낌과 같은 증상
• 혈관부종은 후두개 및 후두의 기계적 폐쇄 유발하여 사망에 이르게 할 수 있음

호흡기 (70%)

• 상기도: 코가려움증, 코막힘, 콧물, 재채기, 인후통, 발성 장애, 쉰소리, 마른 단속성 기침, 협착음
• 하기도: 빈호흡, 호흡곤란, 가슴답답함, 천명, 기도 수축
• 상부 기도폐쇄 혹은 하부 기도폐쇄 또는 동시에 발생(천식 환자의 경우 심한 하부기도 증상 발현 가능성 ↑)

소화기 (45%)

• 복부통증, 구역, 구토, 설사, 연하곤란

순환기 (45%)

• 가슴통증,
• 빈백, 서맥, 부정맥, 두근거림
• 저혈압, 실신, 요실금, 대변실금, 쇼크

신경계 (10%)

• 안절부절못함, 박동성 두통, 실신, 의식저하, 현기증, 터널시야, 혼동

기타 증상

• 금속성의 입맛
• 여성에서 자궁수축으로 인한 경련통 및 출혈

진단

• 원인물질이 투여된지 수 분 이내에 합당한 증상과 징후가 나타난 병력으로 진단 가능
• 정확한 진단은 보체 매개성 면역반응과 진통소염제나 비만세포를 직접 자극하는 약제나 진단용 약물에 의한 과민반응(idiosyncrasy)을 배제해야함

임상적 진단 기준

• 아래 3가지 항목 중 한 가지 항목에 해당되면 아나필락시스의 가능성이 매우 높다.

검사실 소견: Serum tryptase

• tryptase: Histamine과 마찬가지로 mast cell granule 내에 이미 만들어져 있던 chemical mediator
• 혈청 내 tryptase 상승은 가장 중요한 검사실 소견
• 발생 후 60-90분이 지나면 peak, 수시간 동안 지속됨 (histamine보다 더 오래 지속된다.)
• tryptase가 정상으로 나타나더라도 아나필락시스를 배제할 수 없다.

감별진단

※ 감별해야할 흔한 질환: 급성 천식발작, 실신, 불안/공황 발작, 급성 전신성 두드러기, 심근경색, 폐색전증, 경련, 뇌경색

참고자료

• Jeong JW. Diagnosis and acute management of anaphylaxis. Journal of the Korean Medical Association 2014;57(11):934–40.
• Jang GC, Chang Y-S, Choi SH, et al. Overview of anaphylaxis in Korea: diagnosis and management. Allergy Asthma & Respiratory Disease 2013;1(3):181.
• 해리슨 20/e(2018). 346장