아나필락시스(anaphylaxis): 진단


목차

Anaphylaxis반응이란?

  • 급격하게 진행하는 전신적인 중증 알레르기 반응으로서 생명을 위협할 수 있는 급성면역반응 : 전신적인, 즉시형 과민반응 (IgE를 통한 제1형 과민반응)
  • 감작된 사람에서 특이항원이 투여 된 이후 수 분 이내에 나타남
  • 특징적인 소견: 혈관부종의 유무와 관계없이 소양감과 두드러기가 나타나는 피부증상
  • 후두부종과 심한 기관지수축으로 인해 호흡곤란이나 혈관허탈이 발생하거나, 호흡곤란의 전구 증상 없이 쇼크현상이 일어남

 

 

 

분류

IgE-mediated anaphylaxis (classic anaphylaxis) : Type I hypersensitivity

  • mast cell 및 basophil에서 IgE매개 면역학적 반응을 통해 chemical mediator 들을 분비함
  • 원인물질에 대해 감작(sensitization)되어 있다가 이에 다시 노출이 되면 알레르기 반응이 급격하고 전신적으로 과다하게 발생하여 즉각적이고 치명적인 여러 가지 증상들 (급격한 저혈압, 기관지 수출 발작, 후두부종 등) 과 피부증상이나 위장관 증상 등을 일으킨다. 

 

아나필락시스양반응 (Anaphylactoid reaction )

  • 임상적으로 유사하지만 IgE매개반응이 아니다. 
  • mast cell에 직접 작용하는 물질 또는 보체계(complement system)가 관여
  • 아스피린이나 비스테로이드성 소염제(indomethacin, aminopyrine, mefenamic acid)들은 특히 기관지천식 환자에서 생명을 위협하는 상부 혹은 하부기도 수축을 일으켜 임상적으로로는 아나필락시스를 연상하게 하지만 혈액내 특정 IgE 의 상승은 없다. 

 

약물에 의한 과민반응

  • 아편제제 유도체나 방사선 조영제처럼 직접적인 비만세포의 탈과립을 유발하는 물질을 정맥주사할때 임상적으로 명백한 기관지 수축이나 저혈압이 발생할 수 있고 전신적 두드러기, 혈관부종과 흉골뒤의 압박감이 나타날 수 있다. 

 

Exercise-induced anaphylaxis : 비면역학적 기전

  • 운동시작 5-30분 후 10-15mm정도의 urticaria가 발생하여 1-3시간 가량 지속되는 것으로, 심하면 아나필락시스와 유사한 반응이 발생함 (호흡곤란 및 의식소실)
  • Cholinergic urticaria와 달리 두드러기의 크기가 좀 더 크고 운동 외 다른 유발인자(열, 온수욕, 땀만 흘린 경우, 정신적 스트레스)로는 발생하지 않으며 methacholine skin test (-) 이며 antihistamine에도 반응하지 않는다.
  • 치료 : 급성기 치료는 classic anaphylaxis와 같이 epinephrine으로 치료하며, 운동 후 발생하는 발작의 예방을 위해 운동 전에 β-agonist 또는 cromolyn sodium(mast cell stabilizer)을 투여한다.

 

 

 

발생기전

  • 면역항원만이 아나필락스를 일으킴 (연령, 성별, 민족, 지리적 위치 등은 선행인자와 관련없음)

 

전신 아나필락시스를 유발할 수 있는 물질 (IgE mediated anaphylaxis)

  • 약물, 식품, 곤충 등이 주요한 원인

 

음식

  • 땅콩 및 견과류, 생선, 우유, 해산물, 밀가루, 메밀, 돼지고기 혹은 닭고기 등

 

약물

  • 우리나라에서 성인에서는 가장 흔한 원인, 소아에서는 두번째로 흔한 아나필락시스의 원인
  • 조영제, 항생제, 아스피린과 소염진통제, 근이완제, 마취제 등이 대표적

 

Insect bites/stings

  • 벌(벌독과 벌침), 개미

 

기타

  • 꽃가루, 혈청 제제(말, 토끼), latex, 집먼지진드기, 애완동물(개,고양이)의 비듬, 다당류, 백신보존에 쓰이는 약품, 직업성 화학물질 등

 

Anaphylactoid reaction을 유발할 수 있는 물질

약물

  • Aspirin, NSAIDs, radiocontrast material, opiates (morphine, codein), vancomycin, ACE inhibitor 등

 

Exercise-induced anaphylaxis

  • mast cell을 직접적으로 자극

 

 

 

임상양상

  • 개인에 따라 증상과 징후가 나타나는 시간은 차이가 있고, 경과가 다양하다.
  • 보통 항원이 주입된 이후로 수 초 혹은 수 분 이내에 아나필락시스 반응 발생
  • 음식물의 경우는 몇 시간 이후에 나타나기도 한다.
  • 초기 증상이 빨리 나타날수록 일반적으로 반응이 더 심하다.
  • 피부, 점막, 호흡기계, 소화기계, 심혈관계, 신경계 등의 최소 두개 이상의 장기에서 발생하는 다발성 증상이 전형적

 

피부, 점막 (80-90%)

  • 홍조, 가려움증, 두드러기, 혈관부종, 홍역모양발진
  • 부위: 눈 주위, 입술, 혀, 입안, 손/발바닥, 생식기
  • 두드러기성 발진 : 매우 가렵고, 일부에 국한되기도 하고 전신으로 퍼질 수 있다.
  • 발진이 서로 합쳐져 커다란 구진을 형성 but 48시간 이상 지속되지 않는다 ※ 혈관부종 : 국소적인 비함요 부종인 혈관부종도 발생 가능
  • 증상이 없거나 작열감 또는 찌르는 느낌과 같은 증상
  • 혈관부종은 후두개 및 후두의 기계적 폐쇄 유발하여 사망에 이르게 할 수 있음

 

호흡기 (70%)

  • 상기도: 코가려움증, 코막힘, 콧물, 재채기, 인후통, 발성 장애, 쉰소리, 마른 단속성 기침, 협착음
  • 하기도: 빈호흡, 호흡곤란, 가슴답답함, 천명, 기도 수축
  • 상부 기도폐쇄 혹은 하부 기도폐쇄 또는 동시에 발생(천식 환자의 경우 심한 하부기도 증상 발현 가능성 ↑)

 

소화기 (45%)

  • 복부통증, 구역, 구토, 설사, 연하곤란

 

순환기 (45%)

  • 가슴통증,
  • 빈백, 서맥, 부정맥, 두근거림
  • 저혈압, 실신, 요실금, 대변실금, 쇼크

 

신경계 (10%)

  • 안절부절못함, 박동성 두통, 실신, 의식저하, 현기증, 터널시야, 혼동

 

기타 증상

  • 금속성의 입맛
  • 여성에서 자궁수축으로 인한 경련통 및 출혈

 

 

 

진단

  • 원인물질이 투여된지 수 분 이내에 합당한 증상과 징후가 나타난 병력으로 진단 가능
  • 정확한 진단은 보체 매개성 면역반응과 진통소염제나 비만세포를 직접 자극하는 약제나 진단용 약물에 의한 과민반응(idiosyncrasy)을 배제해야함

 

임상적 진단 기준

  • 아래 3가지 항목 중 한 가지 항목에 해당되면 아나필락시스의 가능성이 매우 높다.
  1. 피부, 점막(전신두드러기, 가려움증, 홍조, 입술-혀-목젖의 부종)에 갑자기(수분에서 수시간 이내) 발생한 증상과 함께, 적어도 아래 항목 중 한 가지 이상 해당될 때
    1. 악화된 호흡기 증상(호흡곤란, 천명, 기도 수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증)
    2. 혈압감소 또는 저혈압으로 인한 말초장기 기능 장애와 관련된 증상(저혈압, 실신, 실금)
  2. 의심되는 알레르겐에 노출된 뒤, 빠르게(수분에서 수시간 이내) 아래 항목 중 2가지 이상의 증상 및 징후가 나타날 때
    1. 피부-점막 조직의 증상 발현(전신 두드러기, 가려움증-홍조, 입술-혀-목젖의 부종)
    2. 호흡기 증상(호흡곤란, 천명-기도 수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증)
    3. 혈압감소 또는 이와 관련된 증상(저혈압, 실신, 실금)
    4. 지속적인 위장관 증상(복통, 구토)
  3. 알고 있던 알레르겐에 노출된 후 혈압의 저하(수분에서 수시간 이내)
    1. 소아: 수축기 혈압이 낮거나 기저치의 30% 이상 감소할 때
    2. 성인: 수축기 혈압이 90 mmHg 이하이거나 기저 혈압에서 30% 이상 감소할 때

 

검사실 소견: Serum tryptase

  • tryptase: Histamine과 마찬가지로 mast cell granule 내에 이미 만들어져 있던 chemical mediator
  • 혈청 내 tryptase 상승은 가장 중요한 검사실 소견
  • 발생 후 60-90분이 지나면 peak, 수시간 동안 지속됨 (histamine보다 더 오래 지속된다.)
  • tryptase가 정상으로 나타나더라도 아나필락시스를 배제할 수 없다.

 

감별진단

※ 감별해야할 흔한 질환: 급성 천식발작, 실신, 불안/공황 발작, 급성 전신성 두드러기, 심근경색, 폐색전증, 경련, 뇌경색

감별진단

임상양상

감별포인트

급성 천식

  • 증상으로 아나필락시스와 감별이 힘들다.
  • 가려움증, 두드러기, 혈관부종, 복부통증, 저혈압은 잘 발생하지 않는다.

실신 : Vasovagal syncope

  • self-limited systemic hypotension
  • 증상 : 서맥, 창백, 발한, 구역, 저혈압, 의식소실 등
  • Bradycardia가 특징적 (anaphylaxis는 대개 tachycardia)
  • 누운 자세에서 증상 호전가능
  • 두드러기, 홍조와 같은 피부증상이나 호흡기 또는 소화기 증상이 없음
  • 항원에 대한 노출력이 없음

불안/공황장애 

  • 절박한 불길함, 호흡곤란, 홍조, 빈맥, 소화기 증상
  • 두드러기, 혈관부종, 천명이나 저혈압의 증상은 보이지 않는다.

Anaphylactoid reaction

  • anaphylaxis와 달리 원인 물질에 대한 sensitization이 필요 없고, 따라서 첫 노출에도 반응이 발생할 수 이 있다.
  • Skin test로 반응을 미리 예측할 수 없다. * Specific IgE 검출과도 관계 없다.


참고자료

  • Jeong JW. Diagnosis and acute management of anaphylaxis. Journal of the Korean Medical Association 2014;57(11):934–40.
  • Jang GC, Chang Y-S, Choi SH, et al. Overview of anaphylaxis in Korea: diagnosis and management. Allergy Asthma & Respiratory Disease 2013;1(3):181.
  • 해리슨 20/e(2018). 346장
PC
화면