대표적인 약물 알레르기의 접근

페니실린 알레르기

intro

가장 중요한 약물 알레르기의 원인
복용 시 약 1%에서 피부 증상 발현

발생기전

ype I hypersensitivity가 주요 기전
skin test나 specific IgE 검사로 확인과 예측이 가능
하지만 10%가량에서는 skin test 음성 반응이 나오더라도 알레르기가 발생할 수 있다.

※ 항원 결정 인자 (determinant)

Major determinant (60-80%)주로 urticaria와 같은 피부반응 (accelerated or delayed reaction)
Minor determinant (~20%) Anaphylaxis를 포함한 전신적, 즉각 반응(immediate reaction)발생

진단

병력 청취, skin prick test, intradermal test, RAST 등

치료

가능하면 대체 약물로 non β-lactam antibiotics 투여
vancomycin, monobactam 등도 투여 가능
- cephalosporin이나 imipenem은 교차 반응이 일어날 수 있으므로 대체약물로 부적합하다.
- 만약 vancomycin allergy가 발생하면 증상이 mild한 경우에 한해 약을 끊지 않고 주입속도만 늦춘다.
꼭 필요한 경우 탈감작 요법(desensitization)을 겨쳐 사용

인슐린 알레르기

인슐린을 사용하다가 중간에 중지한 환자에서 많이 발생
Recombinant human insulin의 사용으로 현재는 감소
치료 : desensitization 후 인슐린을 사용한다.

아스피린 & NSAIDs 알레르기

발생기전

idiosyncrasy(특이체질)
아스피린이나 NSAIDs가 작용하는 과정 중에서 개인에 따른 유전적 소인에 의하여 반응이 나타나며 투여 용량에 관계없이 발생한다.
COX-1 inhibition 작용으로 arachidonate가 prostanoids로 정상적으로 분해되지 못하고 대신 Leukotriene(LT)의 합성이 과도하게 일어나서 증상이 유발되는 것으로 알려져 있다. (LT는 비만세포가 분비하는 chemical mediator 중의 하나이다.)
천식과 연관이 깊음 : 전체 성인 천식 환자의 10-20%, non-atopic asthma(피부검사음성) 환자의 30-40%를 차지
Aspirin-sensitive asthma : 중년 여성에서 증상이 심하고 잘 조절되지 않는 경우, 감기약을 먹은 후 악화된 병력이 있는 경우 의심한다. (chronic rhinosinusitis와 nasal polyp을 특징적으로 잘 동반한다. )

임상양상

Acute/Chronic urticaria ± angioedema (전체 복용자의 약 1% 정도에서, 24시간 이내에 발생)
Rhinosinusitis, nasal polyp
Bronchial asthma
Anaphylactoid reaction

진단

비면역학적 기전이므로 skin test나 RAST는 진단에 도움이 되지 않는다.
병력청취와 필요하다면 유발 검사로 진단한다.

치료 및 예방

대부분의 NSAIDs는 처음 투여할 때부터 aspirin과 교차 반응을 보이는 경우가 많고, 사람마다 안전한 약제에서도 드물게 과민반응이 발생하므로 대체 약제를 선택할 때 주의해야 한다.

Aspirin과 교차반응을 일으키는 약제

일반적으로 교차반응이 없어 대체약제로 사용

거의 대부분의 NSAIDs : ibuprofen, indomethacin, naproxen, fenoprofen 등

Acetaminophen

Selective inhibitors of COX-2 : celecoxib rofecoxib

회피 요법: Aspirin-sensitive asthma 환자에서는 아스피린 알레르기의 과거력이 없더라도 투약하면 안 된다.
탈감작 요법
5-lipooxygenase inhibitor(Zileuton) : leukotriene 합성을 억제하여 aspirin sensitive asthma 환자에서 bronchodilation의 효과를 가짐

조영제 알레르기

발생기전

조영제가 직접적으로 mast cell/basophil을 활성화 시킨다 : histamine 및 다른 알레르기 반응을 일으키는 물질이 유리된다.
전체에서 50%는 면역반응에 의한 것으로 역시 즉시형과 비즉시형 과민반응을 야기한다.

증상

N/V, flushing, anaphylactoid reaction(urticarial, angioedema, dyspnea, hypotension) 등이 정맥주사 후 1-3분 지나면 발생

예방 및 조치사항

Skin test를 통해 예측이 불가능하고 이전에 과거력이 있던 경우 재노출 시 1/3에서 재발하므로 병력확인이 중요하다.
최근에는 피부반응시험이 진단에 의의가 있다는 연구결과가 발표되고 있다.
Nonionic, low osmolality contrast agent를 사용하면 risk를 낮출 수 있다.
Glucocorticoid(prednisone), H1 antihistamine (diphenhydramine)을 조영제 사용 전에 전처치하면 예방에 도움이 된다.

Fixed drug eruption(고정약진)

특정 약을 복용할 때마다 동일한 부위의 피부나 점막에 병변 재발
피부에 있는 resident T cell이 같은 약물에 의해 계속 활성화되어 발생하는 것
주로 손발이나 입술, 성기 등에 호발하며, 대부분 다발성임

혈청병(serum sickness)

발생 기전

type III hypersensitivity
- 과거에는 주로 heterogeneous serum or protein 주입에 의해 형성된 immune complex로 인하여 발생한 tissue injury.
현재는 penicillins 이나 cephalosporins과 같은non-protein drugs에 의해 발생

증상

발열, 관절통, 피부발진(macular and urticarial exanthema), lymphadenopathy, glomerulonephritis 등
대부분 투약 후 6~8 이후 나타남

치료

대증요법
대부분 self-limited 이며, 증상은 1~2주 지속 될 수 있다.

SJS(Stevens-Johnson syndrome) / TEN(Toxic epidermal necrolysis)

정의

약물에 의해 피부에 나타나는 지연성 약물과민반응으로서 중증의 피부점막 반응 (Type II hypersensitivity)
SJS와 TEN 은 기본적으로 동일한 병태생리를 가지는 질환
피부반점과 함께 기저층의 손상으로 특징적인 표피 분리(epidermal detachment)가 나타나 수포나 광범위한 피부박리가 나타남
피부와 함께 점막 침범이 흔하며 주로 입술, 구강, 결막, 성기의 점막 침범이 흔히 관찰됨.
체표면적을 기준으로 피부박리가 10% 미만이면 SJS, 30% 이상이면 TEN으로 진단
피부박리가 10-30%인 경우에는 SJS-TEN 중첩반응(overlap SJS-TEN)으로 구분

임상양상

원인 약제: allopurinol, sulfonamide(SMX-TMP), anticonvulsants(lamotrigine, carbamazepine, phenytoin), NSAIDs(oxicam 계열 등), anti-HIV drugs(nevirapine), antibiotics(ampicillin, cephalosporin, quinolone, tetracycline) 등
원인약물을 투여하고 수일에서 4주 사이에 피부 이상 소견이 발생
보통 피부증상이 나타나기 수 시간-수일 전 전구증상이 나타남 (발열, 권태감, 눈이나 목의 불편감 등의 감기와 같은 증상들이 흔히 동반됨. 따라서 약물 반응 가능성을 놓치는 경우 많다)

※ 피부발진의 특징

일반적으로 나타나는 약발진이 연어색(salmon color) 혹은 비교적 밝은 홍반으로 나타나는데 반해, SJS나 TEN에서 나타나는 반점은 보다 색깔이 짙은 홍반이나 자색반으로 나타남.
- 시간이 경과하면서 반점들이 개수가 증가하면서 서로 뭉침(coalescence) 현상을 보임.
- 표피 박리가 진행되면 육안적으로 수포가 관찰됨.
- 병변을 손가락으로 약간 압력을 주어 밀면 수포 주위도 표피가 진피와 분리되어 밀려나가는 니콜스키 징후(Nikolsky sign)가 나타남.
- 이러한 수포성 병변에서 나타나는 반점은 보통 약발진이 가려움증을 동반하는 것과 달리 통증을 수반한다는 것이 차이점
- 병변은 대칭적으로 나타나며 주로 얼굴, 흉부에서 시작하여 다른 부위로 번져 나가는 양상 (두피는 보통 침범하지 않는다)
- 표피 탈락의 경우 주로 병변이 시작되고 수일 내에 박리가 시작

점막 병변 : 피부병변과 함께 점막병변이 나타나는 것이 특징적으로 전체 환자의 90%에서 한 개 이상의 점막의 이상소견이 발견됨.
- 구강정막 : 가장 빈번하게 침범됨. 통증과 출혈이 동반되어 입술이 검붉게 보임.
- 안점막 : 그 다음으로 빈번하게 침범, 환자의 80%에서 이상 소견 관찰됨.
- 비뇨생식기 점막 : 2/3에서 침범
- 호흡기점막 : 드물지만, 침범되면 예후가 불량
보통8-12일간의 급성기(발열, 점막침범, 피부탈락이 진행)를 거친 후 재상피화 (re-epithelization)가 시작되고, 재생되는 기간은 보통 2-4주 정도 걸린다.
피부소견 외에 다양한 이상 소견이 동반될 수 있다.
- 발열, 빈혈(83%), 백혈구 감소(48%), 혈소판 감소(25%), 간기능 이상 (46%),, 신기능 이상이나 호산구 증가 (10%), 비정형 림프구증(10%) 등
경과 중에 패혈증, 위장관 출혈, 폐색전증, 심근경색의 합병증으로 사망 가능
- Mortality : TEN(25-38%) > SJS (1-5%)

진단

임상 양상을 바탕으로 진단
침범 범위에 따라 SJS나 TEN, 혹은 SJS/TEN 중첩(SJS TEN overlap)으로 구분

치료

원인 약물을 찾아 중단
대증치료: 보전적 치료 시행 (감염방지, 화상 연고 도포, 전해질 및 영양소 손실 교정 등)
부신피질스테로이드 : 전신 면역 치료
- 전반적인 염증반응을 약화시키기 위해 치료에 사용 하지만, 사용에 대한 논란의 여지가 있다.
- 상피재생을 저해하여 회복을 더디게 할 수 있으므로 장기간 사용하지 않는다.
- 면역력 저하로 감염에 더욱 취약해 질 위험이 있다.

참고자료

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해리슨 20/e(2018). 56장