호흡기계 진찰

복부 신체검사와 흉부 신체검사 순서는 헷갈리기 쉬운 부분입니다. 복부는 시청타촉 / 그 외의 신체진찰은 (흉부 진찰 포함) 시촉타청 순서로 한다는 것을 기억해두세요.

시진(inspection)

흉곽의 형태 및 변형

• Barrel chest(술통가슴): 오래된 폐기종(폐의 과팽창으로 전후경이 길어져 흉곽이 둥근 모양을 보임)

흉곽은 앞뒤지름(AP diameter)가 가로거리보다 짧은 것이 보통입니다. barrel chest에서는 앞뒤지름이 가로거리와 같거나 길고, 갈비뼈의 경사도 수평에 가까운 것을 의미합니다. 마치 맥주통처럼 말이죠. 

폐가 탄성 수축력을 잃고 수축하려는 힘이 약해지면 갈비뼈가 확장하려는 힘이 상대적으로 커지기 때문에 일어납니다. 대표적인 질환은 바로 emphysema(폐기종)입니다. 

• Flat chest(납작가슴): 드물게 양쪽 흉막의 심한 비후 시 발생
• Hoover’s sign: COPD에서 흡기시 rib cage의 paradoxical inward movement
• Funnel chest(=pectus excavatum; 오목가슴): 흉골이 후방으로 전위되어 흉곽의 전면부가 함몰된 상태, 대부분 선천적
• Harrison’s sulcus: 횡격막의 부착부를 따라 흉벽에 우묵하게 들어간 홈이 생김. 장기간의 기도폐쇄나 구루병에서 발생
• Pigeon chest(새가슴): 흉부가 새처럼 앞으로 둘출된 경우. 대부분 선천적. 후천적 원인: VSD, ASD, 구루병

• 흉곽의 비대칭적 팽창: endobronchial obstruction, unilateral parenchymal or pleural disease
  • 기흉: 환측 흉부의 팽창
  • 무기폐: 반대측 흉부의 팽창

호흡의 형태

정상	급속호흡 (Tachypnea)	과호흡 / 과도환기 (Hyperpnea/Hyperventilation)	완서호흡 (Bradypnea)
호흡속도 성인: 분당 15~20회 소아: 분당 ~44회	원인: 제한성 폐질환, 늑막염성 흉통, 횡격막의 상승	원인: 운동, 불안, 대사성산증 혼수상태 환자일 경우 중뇌나 뇌교에 영향을 주는 경색, 저산소증, 저혈당증을 고려할 것	원인: 당뇨성혼수, 약물로 인한 호흡억제, 뇌압증가
체인-스토크스 호흡(cheyne-stokes)	실조성 호흡(Ataxic)	한숨호흡(sighing)	폐쇄호흡(Obstructive)
과호흡과 무호흡이 교차한다. 원인: 심부전, 요독증, 약물로 인한 호흡억제, 뇌손상(대뇌반구 양쪽이나 간뇌) 어린이나 나이든 사람은 잠 잘 때 정상적으로 보이기도 한다.	예측할 수 없는 불규칙성이 있으며, 호흡은 얕거나 깊고 짧은 기간 동안에 멈추기도 한다. 원인: 호흡억제, 연수부위 뇌손상	자주하는 한숨 원인: 과도환기중후군(호흡곤란과 졸림의 원인) 하품이 정상적으로 나타나기도 한다.	폐쇄호흡시 기도저항의 증가로인하여 호기가 증가한다. 환자의 호흡속도가 증가하는 경우: 완전한 호기를 할 충분한 시간이 부족하여 가슴은 과도하게 확장되고 호흡은 더 얕아진다.

촉진(palpation)

• 압통(tenderness): 늑골 골절, costochondritis, 급성 흉막염

• 기관의 편위: 상엽의 허탈, 종격동 종양, 심한 일측성 늑막삼출, 기흉
  1. 기흉: 병변의 반대쪽으로 종격동 및 기관 이동
  2. 무기폐: 병변의 방향으로 기관 편위

• Vocal fremitus(성음진탕, 목소리진동음): 환자가 말하는 소리가 흉벽에서 진동으로 촉진되는 현상
  1. Vocal fremitus는 기도의 진동이 폐 실질을 지나 흉벽으로 전달되어 촉진된다.
  2. 목소리의 전달은 기도 → 폐 실질 → pleural space → 촉진의 과정을 거치기 때문에 이 과정에 이상이 있으면 성음진탕이 증가하거나 감소하게 된다. 

①경화 혹은 삼출액 등으로 흉강 내에 공기가 감소하면 타진시 둔탁음이 들린다. vocal fremitus는 환자의 음성이 흉벽을 통해 전달하는 진동을 촉진하는 것(tactile fremitus)이다. 폐실질의 경화(consolidation)가 있으면 소리의 매개체가 되어 vocal fremitus가 증가하나, 기도가 막혀있거나 흉벽과 폐 사이에(pleural space) 공기, 액체가 있으면 진동 전달이 방해 받는다.

atelectasis(무기폐)의 경우는 조금 복잡합니다. 상황에 따라서 vocal fremitus가 증가할 수도, 감소할 수도 있습니다.

중추기관지의 폐쇄로 인해 일어나는 atelectasis에서는 폐에 공기가 아예 유입되지 않으므로, 목소리 진동음은 감소합니다. 반면, 폐가 외부에서 눌려 찌그러져 atelectasis가 된 경우는, 공기가 다소 들어가지만 폐 내 공기함유량은 감소된 상태이므로 음은 잘 전달되고 따라서 목소리 진동음은 증가합니다. 

보통 무기폐라고 하면, 전자를 가리키는 경우가 많으므로 “atelectasis에서는 vocal fremitus는 감소한다."라고 기억해두셔도 됩니다.

타진(percussion)

정상 흉부의 타진

1. 폐첨부로부터 좌우를 비교하면서 5cm 간격으로 내려가면서 검사한다.
2. 흡기와 호기의 탁음의 위치를 비교함으로써 횡격막의 호흡운동 범위를 알 수 있다.

타진으로 알 수 있는 사항

1. 음의 크기
2. 고음(tympany)
3. 음질(pitch, 음의 고저)

타진음의 분류★

정상적인 타진 소견

비정상적인 타진 소견을 이해하기 위해서는 우선 정상적으로 나타나는 타진 소견을 알고 있어야 합니다.

타진의 이상 소견

• 흉벽의 타진으로 폐의 밀도를 대강 측정할 수 있다.
• 흉강(Pleural space) 또는 폐 실질의 밀도가 감소할 경우: 과공명음(hyperresonance)
• 흉강(Pleural space) 또는 폐 실질의 밀도가 증가할 경우: 탁음(Dullness)

• 비정상적으로 고음(tympany)이 들리는 경우: 크게 2가지
  Traube의 semilunar space에서는 정상적으로 tympany가 들린다. 

청진(auscultation)

정상 흉부의 청진 

• 타진과 마찬가지로 위에서부터 아래로 좌우를 비교하면서 검사한다.
• 청진기: ① Bell: 낮은 음; ② Diaphragm: 높은 음

호흡음은 크게 1) 정상 호흡음, 2) 비정상 호흡음(정상 호흡음이 변화된 것), 3) 부잡음으로 나눌 수 있습니다.

정상 호흡음★

참고: 정상 호흡에서 흡기와 호기의 시간 비는 5: 6이다.

비정상적인 호흡음

당연한 이야기이지만 비정상 호흡음을 이해하기 위해서는 우선 정상 호흡음을 잘 알아야 합니다. 

이후에 살펴볼 부잡음 또한 넓게는 비정상적인 호흡음에 속합니다. 부잡음을 제외한 비정상적인 호흡음은 호흡음이 커지거나 감소하는 경우가 대표적입니다.

부잡음[Primary adventitious(abnormal) sounds]

천명음(wheezing)

• 기도가 부분적으로 막힌 경우, 좁아진 기도를 공기가 흐르면서 나는 소리
• 흡기보다 주로 호기시에 선명하다.

보통 기도가 좁아진 경우 호기 시에 기관지가 더 좁아지면서 천명음이 보다 잘 들리게 됩니다. 

그런데 상부기도에 폐쇄가 발생한 경우에는 폐쇄부위가 흉강 밖에 있으므로 흡기 시 상부기도안의 압력이 대기압보다 낮아지기 때문에 상부기도가 더 좁아지면서 흡시기 천명음이 들리게 됩니다. 이를 천명음과는 따로 구별하여 협착음(stridor)라고 부릅니다.

• 원인: 천식, COPD, 급성세기관지염(acute bronchiolitis), 기관지 결핵(endobronchial Tbc), 폐암(lung cancer)
• 천명의 특별한 양상: 단조성 천명(Localized wheezing): 좁아진 기관지 내강이 호흡에 따라 변하지 않을 때 생기는 소리
  1. Localized fixed lesion : ① 폐암(lung cancer) ② 기관지 결핵(endobronchial Tb) ③ 기관지 이물(foreign body) ④ 기관지협착(bronchial stenosis/stricture)
  2. Diffuse(or widespread) lesion: ① 천식 ② 만성폐쇄성폐질환

천명음이 국소적으로 들린다는 것은 해당부위에만 문제가 생겼다는 것을 의미합니다. 국소적으로 기관지  부분폐쇄를 유발하는 상황이죠. 기관지암, 기관지결핵이 대표적이죠. 

건성 수포음(rhonchi)

• 대부분 분비물에 의한 중간 기관지 폐쇄 소견
• 급성 건성 수포음: 바이러스 또는 세균 기관지염 
• 만성 건성 수포음: 기관지확장증, 만성폐쇄성폐질환
• 기도 내강에 free liquid가 차 있을 때 air와 liquid의 마찰로 인해 발생하는 저음조의 진동음
  • 기침을 하면 사라짐
  • 질환: 기관지 확장증

협착음(stridor)

• 고음역의 국소 흡기성 천명음(high pitched, focal inspiratory wheeze)
• 대개 목주위에서 들을 수 있는데 상기도폐쇄에 의한 소견이다.
• 원인 질환: 크루프(Croup)

수포음(crackle, rale)

• 폐포질환(alveolar disease)의 징후
• 막혀있던 폐포 및 소기도가 흡기 시에 열리면서 나는 소리

① 베크로우(velcro, 접착테이브의 일종)을 부드럽게 뗄 때 나는 소리(쉽게 말해 혈압계의 cuff를 감았다 뗄 때 나는 소리)와 유사하다고 하여 velcro (like) rales이라고도 한다.

• 습성과 건성 수포음을 구분하는 경우도 있지만 호흡기 질환의 원인을 감별할 수 있는 방법은 아니다. 
• 폐포체액에 의한 수포음과 간질폐섬유화증에 의한 수포음의 구분: 에고포니(egophony)
  • 에고포니란? 환자가 ‘이(EEE)’하고 소리를 낼 때 ‘이(EEE)’ 소리 대신 ‘애(AH)’ 소리로 청진되는 것
  • 에고포니 유무: 폐렴(-), 간질 폐섬유화증(+)

※ 폐기종에서의 쌕쌕거림(천명음)

• 일반적으로 기도 주변의  조직이 기도를 바깥쪽으로 당겨주기(radial traction해주기) 때문에 기도는 patency를 유지할 수 있다. 
• 하지만 폐기종 발생 시 주위 조직이 파괴되기 때문에 기도를 radial traction 해주는 힘이 없어지면서 기도 폐쇄가 발생할 수 있다. 그렇기 때문에 폐기종에서도 천명음이 들릴 수 있다.

흉막 마찰음(pleural friction rub)

• Inflamed pleural surfaces가 서로 마찰되며 나는 소리
• 흔히 흡기와 호기 시에 모두 들리며 기침에 의해 변하지 않는다.
• 질환: 흉막염, pleural effusion

참고자료

• 임상진단학 4판(2011년).  pp.133-150
• Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med 2014;370(8):744–51.