만성기침(chronic cough): 원인 및 감별진단

만성기침의 원인

• 국내연구(지영구 외. 천식 및 알레르기, 1998): 105명의 환자에서 전향적으로 조사한 만성기침의 원인  
  • 후비루증후군: 39.7%
  • 기관지천식: 32.3%
  • 위식도역류: 14.1%
  • 만성기관지염: 5.0%
  • 기타 원인들: 4.1% (ACEi에 의한 기침 2예, 세기관지염 1예, 기관지결핵 1예, 폐암 1예) 
  • 원인미상: 5% 
  • 원인이 한 가지 질환이었던 경우: 84.8%, 두 가지 질환에 의한 경우: 15.2%
• 호산구성기관지염은 전문가에게 의뢰되는 만성기침의 10~30%로 비교적 흔하다는 보고가 있다. 하지만, 의뢰된 환자들이 진단검사 전에 이미 스테로이드를 사용한 경우가 많아 정확한 빈도를 파악하기에는 어려움이 있다.

만성기침을 가진 환자에 대한 접근법을 잘 이해하기 위해서는 각 원인 질환 또는 인자들에 대한 증상, 진단 또는 치료법을 알 필요가 있다.  

흡연에 의한 기침

• 흡연으로 인해 기침이 생기는 경우가 많지만 실제 병원을 찾는 경우는 많지 않다.
• 하루 한 갑 이상 담배를 피우는 흡연자들의 경우 약 반수에서 만성기침 발생 가능
• 금연의 효과
  • 거의 항상 효과적이다.
  • 약 4주 정도 금연하면 호전된다.
  • 흡연을 중단할 경우 기침반사(cough reflex)가 증가되어 일시적으로 호흡기증상이 발생할 수 있다.

ACEi 유발성 기침

• 주로 마른 기침이고 목을 자극하거나, 간질간질하게 하고, 긁고 싶은 느낌이 들도록 한다.
• 약물복용 후 기침이 발생하는 기간
  • 다양한 양상을 보인다.
  • 약물복용 수시간 만에 발생하기도 하고 수주 혹은 수개월이 지나서 발생하기도 한다.
• 약물 중단 후 기침이 사라지는 시점
  • 수일 내지 2주 이내에 해소
  • 평균 기간: 26일
  • 일부 환자에서는 증상이 사라지는데 수개월이 걸리거나 호전된 이후에 약하게 지속되는 경우가 있다.

상기도기침증후군

개요

• 코, 인후 및 부비동을 포함한 상기도의 다양한 질환(기도의 자극, 염증 등)이 원인이 되어 기침을 주증상으로 하는 질환군
• 아급성 혹은 만성기침의 흔한 원인
• UACS vs. PNDS

• 알레르기 및 비알레르기 비염, 비부비동염, 인후염 등의 다양한 원인질환이 단독 혹은 복합되어 발생할 수 있다.

증상

• 기침(m/c), 분비물이 넘어가는 느낌, 코막힘, 수양성이나 화농성의 콧물, 인두부의 가려움증,인후부 이물감 등
• 기침이 시작된 시기에 상기도감염의 병력이 있는 경우가 흔하다. 
• 신체검사: 인두 뒤쪽으로 점액성 분비물이 흘러 내리거나 끈적거리는 분비물이 인두 후면에 붙어있는 소견, 인두 점막의 조약돌 모양 (cobbled stone appearance) 변화

진단

• 증상, 신체검사 소견, 방사선 검사 및 경험적 약물치료에 대한 반응을 종합하여 진단한다.
• 다양한 증상, 신체검사 소견, 검사결과(대개 비특이적)  → 환자의 증상, 신체검진 소견, 방사선 검사결과를 종합하여 가능성이 높은 원인질환을 감별하여 진단할 것(원인이 될 수 있는 가능한 모든 질환들에 대한 고려가 필요)
• 진단적 검사: 확진 검사는 없다. 
  • 전비경(anterior rhinoscopy), 코 내시경검사, 부비동 단순촬영, 알레르기 피부시험 등

후비루의 규명

• 다음과 같은 증상과 진찰소견 존재시 후비루 의심
  • 증상: 분비물이 목 뒤로 넘어가는 증상이나 인후부의 이물감, 후비루, 코를 입으로 빨아들여 내뱉는다.
  • 진찰소견: 인후에 분비물이 있거나 자갈 모양의 점막(cobblestone  appearance)
• 주의: 후비루가 있는 모든 환자에서 기침이 나는 것은 아니며, 비부비동염이 있는 환자에서 후비루에 대한 주관적인 증상 없이도 기침이 일어날 수 있다. → 후비루가 있다고 기침의 원인이라고 단정해서는 안 되며, 후비루에 대한 치료 반응을 확인하여야 한다.

후비루를 일으키는 원인 질환의 진단

• 후비루가 확인되면 후비루를 일으키는 원인 질환을 진단하는 것이 중요하다.  
• 주요 원인질환
  • 알레르기 비염, 비알레르기 비염(nonallergic rhinitis)
  • 호산구증가를 동반하는 비알레르기 비염(nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome,  NARES), 특발성 비염(idiopathic rhinitis, vasomotor rhinitis), 비부비동염(rhinosinusitis)

• 후비루의 원인이 밝혀지면 각각의 질환에 맞는 치료를 하고, 치료에 의하여 기침이 호전되면 상기도 기침 증후군에 의한 만성기침으로 확진할 수 있다.

치료

• 원인 상기도질환이 확인되는 경우 → 원인에 따른 적절한 치료 시행
• 원인 상기도질환이 확실하지 않을 경우 → 1세대 항히스타민제와 비충혈제거제를 경험적으로 투여
• 기침의 호전을 위해 다음과 같은 치료를 고려할 수 있다.
  • 비강분무 스테로이드제 사용을 고려한다.
  • 경구 항히스타민제 사용을 권장한다.
  • 비충혈제거제를 단독으로 사용하지 않을 것을 권장한다.
  • 비강분무 항히스타민제를 사용하지 않을 것을 고려한다.
  • 항생제를 사용하지 않을 것을 권고한다.

호산구 기도 질환(Eosinophilic airway disease)

• 호산구 기도 질환은 고전적인 천식(classical asthma), 기침이형성 천식(cough variant asthma, CVA), 호산구 기관지염(non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB), 아토피 기침(atopic cough)을 포함한다. 
• 기침이 밤중에 심한 것이 특징이며 이로 인해 잠을 깨는 경우가 많다.

기침형 천식

개요

• 기침형 천식: 기침을 주로 하고, 기도과민성이 있으며, 천식 치료 후 기침이 소실되는 경우
• 천식의 특징적인 증상인 호흡곤란과 천명음 없이 기침을 주 증상으로 한다. 
• 기침 수용체의 민감도 증가가 주요 병인기전이며, 기도 내 호산구와 다양한 염증 매개물질 (히스타민, 프로스타글라딘 D2, E2 및 류코트리엔 C4, D4, E4)이 증가된다. 
• 여성에게 흔하며, 약 30%의 환자에서 천명이 발생하고, 전형적인 천식으로 이행되기도 한다.

증상

• 천식에서 기침이 나타나는 양상: 크게 세 가지 형태
  1. 호흡곤란이나 천명음과 같은 전형적인 천식 증상이 없으면서 기침만이 유일한 증상으로 나타나는 기침이형 천식(cough variant asthma)  
  2. 호흡곤란이나 천명음이 있으나 기침이 주된 증상인 천식(cough-predominant asthma)   
  3. 흡입용 스테로이드제와 기관지확장제 등과 같은 천식 치료에 의하여 다른 증상은 없어지나 기침은 계속되는 경우  
• 기침의 양상
  • 마른기침이 대부분이고 발작적이며 대개 밤이나 새벽에 발생
  • 악화인자: 상기도감염 및 알레르겐, 담배연기, 자극적인 냄새, 운동, 찬 공기 노출

진단

• 만성기침이 있는 환자에서 기관지 확장제를 흡입하여 기도가역성을 증명하거나 메타콜린 또는 만니톨 기관지유발검사로 기도과민성을 확인하여 진단
• 감염후기침에서도 바이러스에 의한 기도과민성으로 기관지유발검사가 일시적으로 양성 소견을 나타낼 수 있으므로 주의가 필요하다.

치료

• 주된 치료제는 천식과 동일하게 흡입스테로이드 및 흡입기관지확장제이다.
• 기침의 호전을 위해 다음과 같은 치료를 고려할 수 있다.
  • 항류코트리엔제 사용을 고려한다 (근거수준: 낮음, 권고수준: 약함).
  • 흡입스테로이드제 사용을 권장한다 (근거수준: 전문가의견, 권고수준: 강함).

호산구 기관지염(또는 비천식성 호산구 기관지염, non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB)

개요

• 기침을 주 증상으로 하며, 기침 외에 다른 천식의 증상이 없고, 가역적인 기도폐쇄 및 기도과민성이 없으면서 기도의 호산구성 염증 소견을 보이는 경우
• 유도 객담검사가 활발해지면서 천식과 유사하게 객담에서 호산구가 증가되나 천식의 특징인 기관지과민성이 없는 질환이 새로 확인되어 호산구 기관지염으로 명명되었다.  
• 천식과의 감별점: 비만세포가 기관지 표면의 상피세포에 침윤(cf. 천식: 비만세포가 기도평활근에 주로 침윤)
  • 비만세포 활성화 → 히스타민과 프로스타글란딘 D2 등을 기관지에 분비하여 객담 내에서 농도 증가(천식과 감별되는 특징)
  • 비만세포가 상피세포에 주로 집중: 기도평활근의 수축을 유발하지 않는다. → 폐기능검사상 가역적인 기도폐쇄 및 기도과민성이 나타나지 않는다.
• 아토피 환자뿐만 아니라 아토피가 아닌 경우에도 나타나며 화학물질 노출에 의하여 직업성으로도 나타날 수 있다.  
• 호산구 기관지염 환자의 약 10% 정도는 전형적인 천식으로 발전하거나, 만성적인 기도 폐쇄가 나타난다.

증상

• 만성기침 환자에서 기침 외에 다른 증상이 없이, 가역적인 기도폐쇄가 없고, 기도과민성이 없지만, 객담에서 호산구증가증이 있으면 호산구 기관지염을 진단할 수 있다. 
• 만성기침은 두 가지 이상의 원인질환에 의해 발생하는 경우가 흔하므로 한가지 원인이 진단되더라도 항상 호산구 기관지염의 동반 여부를 고려해야 한다.
• 치료에 반응하지 않는 만성기침의 경우에도 호산구 기관지염의 가능성을 고려해야 한다.

진단

• 만성기침의 다른 원인들을 배제한 후에 하기도의 호산구성 염증을 증명
• 가슴 X선이 정상이고, 기관지유발검사에서 기도과민성이 없고, 폐기능검사에서 가역적인 기도폐쇄가 없는 경우, 호산구성기관지염을 의심할 수 있다. 
• 기도의 염증의 증명: 유도객담 검사나 기관지 내시경 검사 시 기관지 세척을 통해 평가 
• 유도객담검사: 코와 입을 세척한 후 고장성 식염수를 연무기를 이용하여 5분간 흡입한 후 뱉어낸 가래의 세포 분획을 분석하는 것으로, 호산구가 3% 이상일 경우 호산구성 염증이 있는 것으로 진단한다.

치료

• 천식 치료와 유사
  • 원인으로 생각되는 흡입 항원이 있을 경우 회피요법을 병행
  • 흡입용 스테로이드제제를 이용한 항염증 치료가 주된 치료
• 기침의 호전을 위해 다음과 같은 치료를 고려할 수 있다.
  • 항류코트리엔제를 사용하지 않을 것을 권장한다.
  • 흡입스테로이드제 사용을 권장한다.

위식도 역류질환

개요

• 무증상 위식도 역류질환: 역류 증상이 전혀 없이 기침만을 증상으로 하는 경우; 위식도 역류질환의 50~75%에 해당

• 기침발생기전
  1. 위식도의 내용물이 후두, 기관으로 미세하게 흡인되는 기전
  2. 원위부 식도가 위산에 노출되고 미주신경을 통하여 직접적인 식도-기도기관지 기침 반사(esophageal-tracheobronchial cough reflex)를 발생시키는 기전
  3. 인후부 역류(laryngopharyngeal reflux, LPR)에 따른 기침 수용체 자극기전

증상

위식도역류성 기침을 의심할 수 있는 임상적 상황

1. 만성기침
2. 기침을 유발할 만한 자극제 (담배연기, 공해물질, 독성물질 등)에 노출력이 없다.
3. 현재 흡연자가 아니다.
4. 흉부 방사선이 정상이거나 이전과 변함이 없다.
5. 천식이 배제되었다 (천식 치료에도 기침 호전이 없거나, 기관지유발검사가 음성이다).
6. 상기도기침증후군이 배제되었다 (1세대 항히스타민제에 기침 호전이 없고 무증상 비부비동염이 배제되었다).
7. 호산구성기관지염이 배제되었다 (적절하게 시행한 유도객담 검사가 음성이거나 흡입 혹은 전신스테로이드에 기침 호전이 없다).

진단

• 위식도 역류질환에 의한 기침의 진단은 역류 치료에 의해 기침이 호전되어야 가능하다. 
• 위식도내시경검사
• 비후두경검사법(rhinolaryngoscopy)
• 24시간 식도산도검사

치료

• 위식도역류질환에 의한 기침이 의심되면, 경험적 치료를 시도할 수 있다.
• 위식도역류질환에 의한 기침의 치료에는 식이요법, 생활습관 개선, 최소 4~8주간의 약물요법이 있다.
• 기침의 호전을 위해 다음과 같은 치료를 고려할 수 있다.
  • PPI 사용을 고려한다.
  • 위장운동촉진제를 사용하지 않을 것을 권고한다.

자세한 내용은 소화기 part “위식도 역류질환(GERD)” 편 참고

참고자료

• Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):59S–62S. 
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• 고영일. 만성기침의 진단과 치료를 위한 유용한 접근법. 대한내과학회지 2010;78(6):674–81. 
• Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, Irwin RS. An empiric integrative approach to the management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):222S–231S. 
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• 기침진료지침.  대한결핵 및 호흡기학회  2014
• Do NY, Park JH. Differential Diagnosis of Chronic Coughing. Journal of the Korean Society of Logopedics and phoniatric 2016;17(2): 87-90