만성기침(chronic cough): 진단적 접근 및 치료

목차
만성기침 접근전략 ACCP guideline ACCP guideline(2006)  ACCP guideline(2018) Red flag 국내 가이드라인 대한결핵 및 호흡기학회(2014) 대한천식알레르기학회(2018) 치료

만성기침 접근전략

ACCP 가이드라인(2006년, 2018년)이나 국내 가이드라인(2014년 대한결핵 및 호흡기학회, 2018년  대한천식알레르기학회)이나 핵심은 원인이 추정되면(특이적 만성 기침) 해당 원인에 대한 "간단한 further evaluation" 혹은 "경험적 치료(empirical treatment)"를 하고 원인이 추정이 안되면 "비특이적 만성 기침"에 대해 further evaluation을 하거나 경험적 치료를 제시하고 있습니다. 특이적 만성 기침이든 비특이적 만성 기침이든 initial treatment(주로 경험적 치료)에 실패한 경우 추가 검사를 시행하게 됩니다.

원인 추정 시 중점적으로 고려해야 할 4가지 질환을 기억해둡시다.

  1. Upper Airway Cough Syndrome (UACS) secondary to rhinosinus diseases
  2. asthma
  3. Non-asthmatic Eosinophilic Bronchitis(NAEB)
  4. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

 

ACCP guideline

ACCP guideline(2006) 

  • 만성 기침 + 비흡연자 + 정상 가슴 X선 + ACEi 복용(-)
    • “UACS (이전에 PNDS라고 불림), 천식, NAEB, GERD의 단독 혹은 동시존재”의 발견과 치료에 중점을 두어야 함
    • 이런 식의 접근은 기침증상호전을 얻는데 있어 높은 성공률을 가짐
  • 만성기침을 가진 모든 환자에서 임상적 징후 혹은 증상에 상관없이 UACS, 천식, GERD 모두를 고려해야 함
    • 이유: 세 질환은 모두 다른 관련 임상소견(“silent PNDS,” “cough variant asthma,” “silent GERD”)없이 기침만으로 발현 가능하므로
  • 만성기침을 가진 환자에서 기침의 특징 혹은 일간변동(timing)에 대한 환자의 기술, 그리고 객담배출 유무로 진단 또는 임상적 접근을 해서는 안 됨 → 여러 다른 원인 질환에서 비슷한 양상의 기침을 보인다.
  • 8주를 넘긴 만성기침의 평가 우선 가슴 X선을 초기평가에 포함시켜야 한다.

 

ACCP guideline(2018)

2006년 가이드라인과 큰 차이는 없습니다. 알고리즘에 red flag에 대해 추가하였습니다. 만성기침의 원인을 평가하기 위핸 병력, 신체검사, 가슴 X선에서 심각한 원인을 시사하는 소견이 없는지 우선 중점으로 살펴보라는 의미입니다.

 

Red flag
  1. Hemoptysis
  2. Smoker > 45 years of age with a new cough, change in cough, or coexisting voice disturbance
  3. Adults aged 55-80 years who have a 30 pack-year smoking history and currently smoke or who have quit within the past 15 years
  4. Prominent dyspnea, especially at rest or at night
  5. Hoarseness
  6. Systemic symptoms: Fever, Weight loss, Peripheral Edema with weight gain
  7. Trouble swallowing when eating or drinking
  8. Vomiting
  9. Recurrent pneumonia
  10. Abnormal respiratory exam and/or abnormal chest radiograph coinciding with duration of cough

 

국내 가이드라인

대한결핵 및 호흡기학회(2014)

  • ACCP에서 제시한 경험적 치료 기반 전략과 큰 틀은 동일
  • 초기 평가에서 원인을 발견할 경우 원인에 대한 치료를 진행
  • 가능한 원인에 대한 단서를 찾지 못한 경우 혹은 가능한 원인에 맞춰 치료하였으나 증상개선이 없는 경우 다음과 같은 순서로 접근할 것을 제안하고 있다.
    1. 상기도기침 증후군(upper airway cought syndrome)에 대한 검사 및 치료
    2. 기침형천식(cough variant asthma) 또는 호산구 기관지염(eosinophilic bronchitis)에 대한 검사 및 치료
    3. 위식도 역류질환(gastroesophageal reflux disease)에 대한 검사 및 치료
    4. 기타 원인질환에 대한 검사 및 치료

 

  • 상기도기침증후군, 기침형천식 또는 호산구성 기관지염은 검사없이 경험적 치료를 시행하는 것은 아니고 검사를 시행한 후 해당 소견이 있으면 치료를 시행하고, 해당소견이 없으면 다음단계로 넘어가도록 권고하고 있다. 예를 들어 상기도기침 증후군에 대한 검사(부비동 X선검사 등)를 시행한 후 관련이상소견이 있으면 상기도기침 증후군에 대한 치료를 시행하고, 이상소견이 없으면 다음 단계인 기침형천식 또는 호산구성 기관지염에 대한 평가로 넘어가는 것이다.
  • 단, 위식도 역류질환에 대한 평가단계에서는 검사없이 PPI의 경험적 투여를 먼저 시도하고 반응이 없을 경우 24시간 식도산도검사를 고려하라고 제시하고 있다.


만성기침의 평가흐름도

이미지

 

 

대한천식알레르기학회(2018)

기본적인 병력, 신체검사, 기본검사(가슴 X선, (가능하면) 폐기능검사)를 시행 후 비특이적 만성기침, 특이적 만성기침으로 분류하였습니다. 쉽게 말해 원인 추정이 가능한 기침(특이적 치료)이냐, 원인을 특정할 만한 특이소견이 없는 기침(비특이적 기침)이냐로 크게 나눈 것입니다.

 

 만성 기침

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기본적인 병력, 신체검사, 기본검사(가슴 X선, (가능하면) 폐기능검사)를 시행

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비특이적 만성기침에 해당될 경우

특이적 만성기침이 추정될 경우

경험적 치료

추정 원인에 대한 특이적 검사/치료

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 치료 실패 시 추가검사

 

 


치료

  • 만성기침의 원인 및 감별진단에서 개별질환별로 치료에 대해서 언급하긴 했지만 여기서 다시 정리해보고자 한다.

상기도 기침 증후군

  • 가장 가능성이 높은 원인질환을 찾고 이에 대한 일반적 치료 시도
  • 원인질환이 명확하지 않은 경우
    • 우선 1세대 항히스타민제와 비충혈제거제를 경험적으로 투여한다. 
    • 대부분 환자에서 1~2주 이내에 증상호전이 나타난다. 
  • 알레르기 비염의 가능성이 높은 경우
    •  비강분무 스테로이드와 2세대 이상의 비진정성 경구항히스타민제 투여
    • 비강분무 항히스타민제 역시 효과적이며 비충혈제거제와 항류코트리엔제 추가가능 
  • 비부비동염이 의심되는 경우: 1세대 항히스타민제와 비충혈제거제를 사용, 증상이 잘 조절되지 않으면 비강분무 스테로이드 추가
  • 세균성 비부비동염이 의심되는 경우: 항생제 

기침형  천식

  • 천식과 동일하게 흡입스테로이드 및 흡입기관지확장제가 효과적인 치료제 
  • 흡입스테로이드에 반응하지 않는 기침형천식 환자에서는 유도객담 내 호산구 증가가 관찰된다면 적극적인 항염증 치료 고려
  • 흡입스테로이드 치료에 반응하지 않는 경우, 단기간의 경구스테로이드 (prednisone 40mg/일, 1주)를 사용한 후에 증상이 조절되면 흡입스테로이드로의 전환고려
  • 그 외 치료: 흡입용 terbutaline 및 metaproterenol, theophylline, azelastine hydrochloride 등

호산구 기관지염

  • 치료는 천식과 유사: 흡입스테로이드를 이용한 항염증 치료 및 직업적 노출, 원인 흡입 항원 회피
  • 치료반응 평가: 기침의 호전, 유도객담 내 호산구의 감소
  • 흡입스테로이드 사용에도 불구하고 증상이 호전되지 않는 경우 경구스테로이드 투여

위식도역류질환

  • 1차 치료제: PPI


참고자료

  • 기침진료지침.  대한결핵 및 호흡기학회  2014
  • 조상헌. 기침. 대한내과학회지 2009;76(3):252–9. 
  • Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):1S–23S. 
  • Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, Irwin RS. An empiric integrative approach to the management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):222S–231S. 
  • 고영일. 만성기침의 진단과 치료를 위한 유용한 접근법. 대한내과학회지 2010;78(6):674–81. 
  • Pavord ID, Chung KF. Management of chronic cough. Lancet 2008;371(9621):1375–84.
  • 대한천식알레르기학회. 만성기침 진료지침. 2018
  • Irwin RS, French CL, Chang AB, Altman KW, CHEST Expert Cough Panel*. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2018;153(1):196–209.

 

 

 

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