- 특징적인 증상과 가변적인 기류제한을 확인할 수 있는 검사로 진단 가능
초기 임상적 진단 흐름도
- 특징적이고 전형적인 임상 증상을 보이는 경우 확진을 위해 폐기능검사를 시행하게 됩니다. 폐기능검사를 통해서 가변적인 호기 기류제한을 확인하는 것이죠.
- 가변적인 호기 기류제한을 어떻게 확인할까요? 현재 시점에서 폐기능이 정상인 경우, 비정상적인 경우에 따라 접근이 달라집니다.
- 현재 검사 시점에서 폐기능이 정상인 경우 → 가역적으로 폐기능이 감소하는지를 평가해야 합니다. 기관지유발검사(e.g. methacholine challenge test)
- 현재 검사 시점에서 폐기능이 감소되어 있는 경우 → 가역적으로 폐기능이 정상화되는지를 평가해야 합니다. 기관지 확장제 흡입 전·후 폐기능검사
- 이후에 나오는 "천식 진단 기준"에 이런 내용과 진단기준이 잘 정리되어 있습니다.
증상 및 병력
천식을 의심할 수 있는 경우 | 다른 질병의 가능성도 고려해야 하는 경우 |
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신체검사
- 천식 증상은 변동이 심하여 호흡기 진찰소견이 정상일 수 있다.
천명음
- 천식에서 가장 흔히 들리는 호흡음
- 꽤 심한 기류장애가 있는 경우라도 청진소견이 정상일 수 있다.
- 기도폐쇄가 아주 심한 경우에는 천명이 들리지 않을 수 있다.
기타 소견
- 증상이 있는 환자: 천명 이외의 임상적 징후(호흡곤란, 과팽창 등)
- 중증 발작 환자: 청색증, 빈맥, 과팽창된 흉곽, 보조호흡근 사용/흉골간 함몰, 의식혼미 등
진단적 검사
폐기능의 측정: 폐기능 검사
기도제한(Airway limitation)의 정도 평가 | 기도제한의 가역성(reversibility)/변동률 측정 |
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폐활량검사(spirometry)
- 기류제한과 기도가역성 유무 및 중증도를 확인하는 일차 검사로 천식환자에서 가장 먼저 추천되는 검사[^2].
- FVC, FEV 1을 측정한 후 FEV1/FVC 비를 계산하여 기류제한 확인. 기류제한이 있는 경우 기관지확장제 투여 후 폐기능을 측정하여 가변성 확인
- 일차진료에서는 FVC대신 FEV 6 를 사용할 수 있다.
최고호기유량(Peak expiratory flow, PEF)
- 천식의 진단보다는 모니터링에 더 유용. 정상 예측치보다는 개인 최대치를 정상으로 하는 것을 추천
- 측정방법
- 계산공식
- 계산공식
- 매일 변동값을 1∼2주간 평균하여 계산한다.
- 판정
- 일중 변동값이 >10%일 경우 가변성이 있다고 할 수 있다.
- 기관지확장제 사용 후 >60 L/min (또는 20%) 증가하거나, 일일 2회 측정 시 일중 변동치가 >10%이면 천식진단이 가능하다.
기관지유발시험(bronchoprovocation)
- 검사방법: 메타콜린, 히스타민, 만니톨, 찬 공기, 자발적 과호흡, 운동부하 등
- PC 20
- 메타콜린 유발검사에서 FEV 1 이 기저치의 20%만큼 감소되는 시점의 흡입약 농도(mg/mL)
- PC 20< 8 mg/mL → 천식 진단가능
- PC 20 8∼16 mg/mL → 경계성(천식의심)
- PC 20 ≥ 16 mg/dL → 천식이 아닐 가능성이 높다.
- 운동이나 만니톨 등 간접적인 자극원을 이용할 때는 FEV1 이 15% 이상 떨어질 경우에 양성으로 판정
2. 추가검사
기도염증의 표지자
- 기도염증은 객담 내의 호산구나 호중구를 관찰하여 평가할 수 있다.
- 호기 내 산화질소(NO)나 일산화탄소(CO) 농도는 기도염증의 비침습적 표지자로 천식환자에서 증가되나 천식 진단을 위하여 사용하지는 않는다.
알레르기 검사: 아토피 판정
- 원인 항원을 평가하여 기관지천식의 증상을 악화시키는 위험인자 파악가능
- 검사방법
- 알레르기 피부시험: 피부단자검사(skin prick test)
- 혈청 특이 IgE항체 측정
천식 진단기준
6세 이상 소아, 청소년과 성인에서 천식 진단 기준★
진단적 특징 | 천식 진단 기준 |
가변적인 호흡기 증상의 병력 | |
호흡곤란 천명 가슴답답함 기침
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호기 기류제한의 변동성 확인 (variable expiratory airflow limitation) | |
폐기능의 과도한 변동성 및 기류제한 확인① (아래 검사 중 한 개 이상) | 변동성이 크거나 자주 반복될수록 천식 가능성이 높아짐. FEV1이 낮다면 최소 한 번 이상 FEV1/FVC가 감소되어 있는 것을 확인하여야 함. (참고치: 성인 > 0.75-0.8, 소아 > 0.8) |
기관지확장제 반응 양성 (SABA ≥ 4시간, LABA ≥ 15시간 중지 후 시행) |
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2주간 1일 2회 측정한 PEF의 과도한 변동성① |
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항염증 치료 4주 후 폐기능의 유의한 개선 |
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운동 유발시험 양성① |
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기관지유발시험 양성 |
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매 방문 시 측정한 폐기능의 과도한 변동성① |
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FEV1: 1초간강제호기량 FVC: 강제폐활량 PEF: 최고호기유속 SABA: 속효성 기관지확장제 LABA: 지속성 기관지확장제
① 증상이 있는 경우 또는 아침 일찍 반복해서 시행할 수 있다.
② PEF를 하루에 두 번 측정한 후 PEF의 일중 변동치를 계산하는 방법은 다음과 같다([일중 최고 PEF – 일중 최저 PEF] / 일중 최고 PEF와 일중 최저 PEF의 평균). 이 값의 1주일간 평균치를 구한다.
③ PEF는 측정하는 기계마다 20%까지 차이가 날 수 있으므로 같은 기계를 이용해서 측정하여야 한다. 심한 급성 악화나 바이러스 감염이 있을 때에는 기관지확장제 반응이 나타나지 않을 수 있다.
참고자료
- 대한천식알레르기학회/대한소아알레르기호흡기학회. 한국천식진료지침. 2015년
- 대한 결핵 및 호흡기학회. 천식 진료지침 2014 개정
- GINA guideline. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention(updated 2018). www.ginasthma.org.
- GINA guideline. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention(updated 2018). www.ginasthma.org.
- GINA guideline. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention(updated 2019). www.ginasthma.org.
- GINA guideline. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention(updated 2019). www.ginasthma.org.