천식(asthma): 진단

목차
증상 및 병력 신체검사 천명음 기타 소견 진단적 검사  폐기능의 측정: 폐기능 검사 폐활량검사(spirometry) 최고호기유량(Peak expiratory flow, PEF) 기관지유발시험(bronchoprovocation) 2. 추가검사 기도염증의 표지자 알레르기 검사: 아토피 판정 천식 진단기준
  • 특징적인 증상과 가변적인 기류제한을 확인할 수 있는 검사로 진단 가능

 

초기 임상적 진단 흐름도

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  • 특징적이고 전형적인 임상 증상을 보이는 경우 확진을 위해 폐기능검사를 시행하게 됩니다. 폐기능검사를 통해서 가변적인 호기 기류제한을 확인하는 것이죠.
  • 가변적인 호기 기류제한을 어떻게 확인할까요? 현재 시점에서 폐기능이 정상인 경우, 비정상적인 경우에 따라 접근이 달라집니다.
    • 현재 검사 시점에서 폐기능이 정상인 경우 → 가역적으로 폐기능이 감소하는지를 평가해야 합니다. 기관지유발검사(e.g. methacholine challenge test)
    • 현재 검사 시점에서 폐기능이 감소되어 있는 경우 → 가역적으로 폐기능이 정상화되는지를 평가해야 합니다. 기관지 확장제 흡입 전·후 폐기능검사
  • 이후에 나오는 "천식 진단 기준"에 이런 내용과 진단기준이 잘 정리되어 있습니다.

 



증상 및 병력

천식을 의심할 수 있는 경우 

다른 질병의 가능성도 고려해야 하는 경우

  • 전형적 증상 (호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침)이 두 가지 이상 동시에 존재
  • 증상의 강도가 시간에 따라 변화하며 주로 밤이나 이른 아침에 악화
  • 다음과 같은 인자에 노출될 때 증상 유발: 감기 등의 바이러스 감염, 운동, 알레르겐 노출, 날씨 변화, 웃음, 매연이나 강한 냄새와 같은 자극적인 물질
  • 다른 증상이 동반되지 않은 기침
  • 객담을 동반하는 만성기침
  • 어지러움, 현기증 혹은 손발 저림이 동반되는 호흡곤란
  • 흉통
  • 흡기음이 크게 들리는 운동 유발성 호흡곤란

 



신체검사

  • 천식 증상은 변동이 심하여 호흡기 진찰소견이 정상일 수 있다.

 

천명음

  • 천식에서 가장 흔히 들리는 호흡음
  • 꽤 심한 기류장애가 있는 경우라도 청진소견이 정상일 수 있다.
  • 기도폐쇄가 아주 심한 경우에는 천명이 들리지 않을 수 있다.

 

기타 소견

  • 증상이 있는 환자: 천명 이외의 임상적 징후(호흡곤란, 과팽창 등)
  • 중증 발작 환자: 청색증, 빈맥, 과팽창된 흉곽, 보조호흡근 사용/흉골간 함몰, 의식혼미 등

 



진단적 검사

 폐기능의 측정: 폐기능 검사

기도제한(Airway limitation)의 정도 평가

기도제한의 가역성(reversibility)/변동률 측정

  • 2가지 널리 사용되는 방법
    1. 1초간 강제호기량(FEV1)
    2. 최고호기유속(PEF) 측정
  • 기도가역성이란?   
    • 기관지확장에 흡입 10-20분 후 1초간 강제호기량(FEV1)이 12%이상 증가하고 200ml 이상 증가하는 경우로 정의   
    • 기도가역성이 확인될 경우 기관지천식으로 확진가능

 

폐활량검사(spirometry)

  • 기류제한과 기도가역성 유무 및 중증도를 확인하는 일차 검사로 천식환자에서 가장 먼저 추천되는 검사[^2]. 
  • FVC, FEV 1을 측정한 후   FEV1/FVC  비를 계산하여 기류제한 확인. 기류제한이   있는 경우 기관지확장제 투여 후 폐기능을 측정하여 가변성 확인
  • 일차진료에서는 FVC대신 FEV 6 를 사용할 수 있다.

 

최고호기유량(Peak expiratory flow, PEF)

  • 천식의 진단보다는 모니터링에 더 유용. 정상 예측치보다는 개인 최대치를 정상으로 하는 것을 추천
  • 측정방법
    • 계산공식
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  • 매일 변동값을 1∼2주간 평균하여 계산한다.
  • 판정
    • 일중 변동값이 ＞10%일 경우 가변성이 있다고 할 수 있다. 
    • 기관지확장제 사용 후 ＞60 L/min (또는 20%) 증가하거나, 일일 2회 측정 시 일중 변동치가 ＞10%이면 천식진단이 가능하다.  

  

기관지유발시험(bronchoprovocation)

  • 검사방법: 메타콜린, 히스타민, 만니톨, 찬 공기, 자발적 과호흡, 운동부하 등
  • PC 20
    • 메타콜린 유발검사에서  FEV 1 이  기저치의  20%만큼  감소되는  시점의  흡입약  농도(mg/mL)
    • PC 20< 8  mg/mL → 천식 진단가능
    • PC 20 8∼16  mg/mL → 경계성(천식의심)
    • PC 20 ≥ 16  mg/dL  → 천식이 아닐 가능성이 높다.
  • 운동이나 만니톨 등 간접적인 자극원을 이용할 때는 FEV1 이 15% 이상 떨어질 경우에 양성으로 판정 

 

2. 추가검사

기도염증의 표지자

  • 기도염증은 객담 내의 호산구나 호중구를 관찰하여 평가할 수 있다. 
  • 호기 내 산화질소(NO)나 일산화탄소(CO) 농도는 기도염증의 비침습적 표지자로 천식환자에서 증가되나 천식 진단을 위하여 사용하지는 않는다.

 

알레르기 검사: 아토피 판정

  • 원인 항원을 평가하여 기관지천식의 증상을 악화시키는 위험인자 파악가능
  • 검사방법   
    • 알레르기 피부시험: 피부단자검사(skin prick test)   
    • 혈청 특이 IgE항체 측정

 



천식 진단기준

 

6세 이상 소아, 청소년과 성인에서 천식 진단 기준★

진단적 특징

 천식 진단 기준

가변적인 호흡기 증상의 병력

호흡곤란

천명

가슴답답함

기침

 

  • 일반적으로 한 가지 이상의 증상 
  • 일중 변동성을 보이며 다양한 강도로 나타남 
  • 밤이나 기상 직후 더 나빠지는 경우가 많음
  • 운동, 웃음, 알레르겐, 찬 공기에 의해 나타나기도 함 
  • 바이러스 감염 시 나타나거나 더 악화 됨

호기 기류제한의 변동성 확인 (variable expiratory airflow limitation)

폐기능의 과도한 변동성 및 기류제한 확인① (아래 검사 중 한 개 이상)

변동성이 크거나 자주 반복될수록 천식 가능성이 높아짐. FEV1이 낮다면 최소 한 번 이상 FEV1/FVC가 감소되어 있는 것을 확인하여야 함. (참고치: 성인 > 0.75-0.8, 소아 > 0.8)

기관지확장제 반응 양성

(SABA ≥ 4시간, LABA ≥ 15시간 중지 후 시행)

  • 성인: 살부타몰 200-400 ㎍ 흡입 10-15분 후 FEV1 증가가 기저치보다 > 12%이면서 > 200 mL (FEV1 증가 > 15%이면서 > 400 mL이면 더 명확)
  • 소아: FEV1 증가 > 12% 

2주간 1일 2회 측정한 PEF의 과도한 변동성①

  • 성인: 일일 PEF 변동 > 10%② 
  • 소아: 일일 PEF 변동 > 13%②

항염증 치료 4주 후 폐기능의 유의한 개선

  • 성인: 호흡기계 감염이 없는 상태에서 FEV1 증가 > 12%이면서 > 200 mL (혹은 PEF 증가 †     > 20%)  

운동 유발시험 양성①

  • 성인: FEV1 감소 > 10%이면서 > 200 mL
  • 소아: FEV1 감소 > 12% 또는 PEF 감소 > 15% 

기관지유발시험 양성

  • 메타콜린 혹은 히스타민 유발시험으로 FEV1 감소 ≥20% 혹은 표준화 된 과호흡, 고장성 식염수, 만니톨을 이용하는 경우 FEV1 감소 ≥ 15%

매 방문 시 측정한 폐기능의 과도한 변동성①

  • 성인: FEV1 변동 >12%이면서 >200 mL  
  • 소아: FEV1 변동③ >12% 또는 PEF 변동 † >15%

FEV1: 1초간강제호기량  FVC: 강제폐활량  PEF: 최고호기유속  SABA: 속효성 기관지확장제  LABA: 지속성 기관지확장제

① 증상이 있는 경우 또는 아침 일찍 반복해서 시행할 수 있다. 

② PEF를 하루에 두 번 측정한 후 PEF의 일중 변동치를 계산하는 방법은 다음과 같다([일중 최고 PEF – 일중 최저 PEF] / 일중 최고 PEF와 일중 최저 PEF의 평균). 이 값의 1주일간 평균치를 구한다. 

③ PEF는 측정하는 기계마다 20%까지 차이가 날 수 있으므로 같은 기계를 이용해서 측정하여야 한다. 심한 급성 악화나 바이러스 감염이 있을 때에는 기관지확장제 반응이 나타나지 않을 수 있다.

 

참고자료

  • 대한천식알레르기학회/대한소아알레르기호흡기학회. 한국천식진료지침. 2015년
  • 대한 결핵 및 호흡기학회. 천식 진료지침 2014 개정
  • GINA guideline. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention(updated 2018). www.ginasthma.org.  
  • GINA guideline. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention(updated 2018). www.ginasthma.org.
  • GINA guideline. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention(updated 2019). www.ginasthma.org.  
  • GINA guideline. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention(updated 2019). www.ginasthma.org.

 

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