천식(asthma): 치료

2019년 GINA 가이드라인을 중심으로 설명하겠습니다. 보충설명에서 이전 가이드라인의 변화 양상을 정리해보았습니다.

※ 2019년 GINA 가이드라인의 변화

2019 GINA strategy report는 30년 이상 유지되고 있었던 천식 관리에서 가장 중요한 변화를 담고 있습니다.

흡입/경구 속효성 β2 항진제 (SABA)에 대한 비중 대폭 감소 → 안전성 측면에서 더 이상 SABA reliever inhalers(short-acting beta2-agonist)-only treatment로 치료를 개시하지 않는다(∵ SABA는 주기적 사용 시 악화 위험).
SABA의 빈자리는 저용량 ICS/formoterol이 대체: 심각한 악화 위험을 줄이고 증상을 조절하기 위해 증상 기반 흡입 항염증 조절제 치료(경증 천식의 경우) 또는 매일 흡입 항염증 조절제 치료를 받아야 한다.
경증 천식, 필요할 경우 → 저용량 ICS/formoterol 사용 권고

초기 치료 개시: 조절치료

천식 진단: 진단이 내려지는 데로 ICS를 포함하는 조절제 치료를 개시해야 한다.

호소하는 증상	추천되는 초기 치료(질병조절제)
모든 환자	SABA only treatment(without ICS)는 추천되지 않는다.
천식 증상을 빈번하게 호소하지 않는 경우(한 달에 2회 이내)	1단계로 개시 (필요시 low dose ICS-formoterol 개시)
한 달에 2회 이상 천식증상이 있거나 완화제를 필요로 하는 경우	2단계로 개시 저용량 ICS(+필요시 SABA) 필요 시 저용량 ICS/formoterol 다른 옵션 LTRA SABA를 복용하는 환자에게 저용량 ICS 추가
대부분의 날 동안 천식증상으로 고생하는 경우 혹은 1주일에 1회 이상 천식으로 인해 잠을 설치는 경우 (특히 위험인자가 하나라도 존재하는 경우) (위험인자: "천식의 조절상태 평가" 참조)	3단계로 개시 저용량 ICS/LABA (+ 필요시 ICS-formoterol) 중간용량 ICS(+필요시 SABA)
초기 발현이 조절되지 않는 중증 천식이거나 급성악화형태인 경우	4/5단계로 개시 저용량 oral corticosteroid(OCS) 단기간 투여 + 고용량 ICS 혹은 중간용량 ICS-LABA로 regular controller Tx 개시

초기 조절 치료 개시 후

2-3개월 후 치료반응 평가 및 치료 조정: 아래 "증상 조절 및 향후 위험 최소화를 위한 천식 맞춤치료(personalized asthma management)" 참조
good control 상태로 3개월 정도 유지되면 치료단계를 step down: 아래 "천식이 잘 조절되는 경우 치료단계 낮추기(stepping down)" 참조

(1) 증상 조절 및 향후 위험 최소화를 위한 천식 맞춤치료(personalized asthma management)

질환평가

(2018년) 진단으로 명시했던 부분을 (2019년) "필요할 경우 진단 확인"으로 수정

치료전략 조정

(2018년) 천식약물 투여, 비약물요법, 조정가능한 위험인자 치료 순서

(2019년) 교정가능한 위험인자 및 동반질환 치료, 비약물 요법, 교육 및 흡입기 사용기술 훈련, 천식약물 투여 순서로 변경

(천식약물 투여 전에 "교육 및 흡입기 사용기술 훈련" 추가한 점에 주목할 것)

치료반응 검토

증상, 악화, 부작용, 폐기능, 환자 만족도로 동일하지만 2018년 가이드라인 대비 폐기능을 환자 만족도보다 우선적으로 고려하도록 변경

		1단계	2단계	3단계	4단계	5단계
조절제	선호되는 조절제 : 악화예방 및 증상조절	필요시 저용량 ICS/formoterol	저용량 ICS 필요시 저용량 ICS/formoterol	저용량 ICS/LABA	중간용량 ICS/LABA	고용량 ICS + LABA phenotype에 따라 add-on 치료: tiotropium, 항IgE 제제, 항IL/5R 제제, 항IL-4R 제제 등
조절제	다른 조절제 전략	SABA 복용 시 저용량 ICS 추가	LTRA SABA를 복용하는 환자에게 저용량 ICS 추가	중간용량 ICS 저용량 ICS + LTRA	고용량 ICS tiotropium 추가 전략(add-on) LTRA 추가 전략(add-on)	저용량 oral corticosteroid(OCS)(부작용 고려할 것)
완화제	선호되는 완화제	필요시 저용량 ICS/formoterol (대부분 제제가 off-label이고 budesonide/formoterol만 자료 존재)		필요시 저용량 ICS/formoterol ( ICS/formoterol 제제는 budesonide/formoterol 또는 beclomethasone/formoterol을 유지 치료 및 완화치료로 처방)
완화제	다른 완화제 전략	필요시 SABA 투여

(2) 천식이 잘 조절되는 경우 치료단계 낮추기(stepping down)

천식 치료단계를 낮추는 원칙

3개월 이상 천식 증상이 잘 조절되고 폐기능의 변화가 없을 때 고려. 급성악화의 위험이 있거나 고정 기류제한이 있을 경우 면밀한 감독이 필요함.
적절한 시기 선정(급성 호흡기 감염, 여행, 임신시 변경을 피할 것).
3개월 간격으로 흡입 스테로이드제 용량을 25-50%씩 감량하는 것이 안전.

현재 단계	현재 약제와 용량	단계를 낮추는 방법	근거
5단계	고용량 ICS/LABA 복합제 + 전신적 스테로이드제	고용량 ICS/LABA 복합제 용량 지속 + 전신적 스테로이드제 감량	D
		전신적 스테로이드제 감량 시 기준으로 객담 활용	B
		전신적 스테로이드제 격일 사용	D
		전신적 스테로이드제를 고용량 ICS로 대체	D
	고용량 ICS/LABA 복합제 + 기타 약제	전문가에게 의뢰	D
4단계	중간용량-고용량 ICS/LABA 복합제	ICS 용량을 50%씩 감량하여 지속성 베타2 항진제 사용 지속	B
	중간용량-고용량 ICS/LABA 복합제	LABA를 중단하면 악화 발생 위험 증가	A
	중간용량 ICS/foromterol 복합제	ICS/foromterol 복합제를 저용량으로 감량하고 필요시 저용량 ICS/formoterol 증상완화제 사용	D
	고용량 ICS + 다른 질병조절제	ICS 용량을 50%씩 감량 + 다른 질병조절제 유지	B
3단계	저용량 ICS/LABA 복합제	ICS/LABA 복합제를 하루 한 번으로 감량	D
	저용량 ICS/LABA 복합제	LABA를 중단하면 악화 발생 위험 증가	A
	저용량 ICS/foromterol 복합제	ICS/foromterol 복합제를 하루 한 번으로 감량하고 필요시 저용량 ICS/formoterol 증상완화제 사용	C
	중간용량, 또는 고용량 ICS	ICS 용량을 50%씩 감량	B
2단계	저용량 ICS	하루 한 번 사용(budesonide, ciclesonide, mometasone)	A
		'필요시 저용량 ICS/foromoterol 투여'로 변경	A
		ICS 용량 줄일 경우 LTRA 추가투여	B
		'필요시 ICS(+SABA) 투여'로 step-down하는 방식에 대한 증거 불충분	(-)
	저용량 ICS 또는 LTRA	'필요시 저용량 ICS/foromoterol 투여'로 변경	A
	저용량 ICS 또는 LTRA	성인/청소년에서 ICS를 완전히 중단하는 것은 급성 악화의 위험을 높이므로 권장되지 않음	A

ICS: 흡입스테로이드제 LABA: 지속성 흡입 베타2 항진제

LTRA: 류코트리엔 조절제

노란색음영: 2018년과 비교 시 2019년 GINA 가이드라인에서 변경된 부분

Q&A

애독자)

Step 1, 2 및 reliever에서 아예 치료가 바뀐 2019 GINA guideline을 적용해야 할지에 대한 부분입니다.

COPD의 경우 GOLD가 바뀌더라도 한국호흡기학회에서 어느 정도 기준 적용을 거부한 부분이 있어 한국 COPD 가이드라인 치료지침을 따르면 될 거 같은데요. 천식 관련 국내 가이드라인은 2015년 이후로 업데이트되지 않고 있어 2019 GINA 가이드라인을 어떤 식으로 적용해야하는지 고민이 됩니다.

애정남)

해리슨 20판은 2018년도에 출간되어 있기 때문에 GINA 2019가 반영되지 않았을 거고요. 2014, 2015년에 발표된 국내 가이드라인에도 당연히 반영이 안 되겠죠.

2018년 가이드라인과 비교 시 동일한 점은

If on most days the patient has troublesome asthma symptoms, or is waking from asthma once or more a week인 경우에 medium/high dose ICS or ICS/LABA를 투여한다는 것입니다. 즉 제 생각으로는 국시에 일반적인 천식에 대한 증례가 나온다면 보기에 low dose ICS랑 low dose ICS-LABA가 동시에 나오지는 않을 것 같습니다.

If on most days the patient has troublesome asthma symptoms, or is waking from asthma once or more a week인 증례의 경우에는 2018년이나 2019년이나 medium/high dose ICS or ICS/LABA를 투여한다는 점은 동일하기 때문에 이런 증례가 출제될 가능성도 있겠죠.

참고자료

대한천식알레르기학회/대한소아알레르기호흡기학회. 한국천식진료지침. 2015년
GINA guideline. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention(updated 2012). www.ginasthma.org.
박해심, 예영민. 천식의 약물치료:스마트요법. 대한의사협회지 2007;50(3):279–83.
GINA guideline. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention(updated 2012). www.ginasthma.org.
대한 결핵 및 호흡기학회. 천식 진료지침 2014 개정
GINA guideline. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention(updated 2017). www.ginasthma.org.
GINA guideline. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention(updated 2017). www.ginasthma.org.
GINA guideline. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention(updated 2018). www.ginasthma.org.
GINA guideline. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention(updated 2018). www.ginasthma.org.