천식의 급성악화

 급성 천식 악화(천식발작)이란?(flare-ups, exacerbations)

• 기침, 호흡곤란, 천명 및 가슴답답함과 같은 천식의 증상이 급속도로 악화되는 것
• 현재의 치료 수준을 변경하여야 함을 의미
• GINA 및 국내가이드라인에서는 천식 악화의 급성치료에 있어 가정, 일차진료기관, 응급실 별로 치료지침을 각각 제시하고 있다.

여기에서는 응급실에서의 치료지침에 언급하고자 한다. 

응급실에서의 진료

• 심한 급성 천식 악화는 생명을 위협하는 응급상황이므로 응급실에서 치료하여야 한다.

급성 천식 악화 평가

• 병력청취와 진찰  일차의료기관에서의 진료와 동일
• 객관적 지표 측정

① 산소포화도 측정은 최고호기유속계를 사용하기 힘든 소아에서 특히 유용하다. 

• 천식의 중증도

응급실 치료

빠른 회복을 위해 다음과 같은 치료를 동시에 시행한다.  산소투여 동맥혈의 산소포화도를 93~95% (6세 이상의 소아는 94~98%) 정도를 유지할 수 있도록 산소를 투여한다. 속효성 흡입 베타2 항진제 nebulizer나 정량분사흡입기를 이용하여 투여한다.  에피네프린(IM) 급성 천식 악화가 아나필락시스나 혈관부종과 합병된 경우에만 적응이 되고 그 이 외의 경우에는 사용하지 않는다. 전신적 스테로이드제 경증의 급성 악화가 아닌 이상 전신적 스테로이드제를 사용한다.  내원 1시간 이내에 전신적 스테로이드제를 투여한다. 특히 다음의 상황에서는 일찍 사용한다. 초기에 속효성 베타2 항진제를 흡입해도 효과가 불충분한 환자 평소 경구 스테로이드제를 사용하던 환자 지난 번 천식 발작 때 전신적 스테로이드제를 사용하였던 환자 흡입 스테로이드제 응급실 체류 기간 동안에는 고용량 흡입 스테로이드제 (베클로메타손 2000 μg 동등용량)를 사용하면 경구 스테로이드제를 사용하지 않는 환자에서 입원율을 줄일 수 있다.  퇴원 시에는 규칙적인 흡입 스테로이드제를 처방하여야 한다.  항콜린제 이프라트로피움 (ipratropium bromide): 중등증-중증 급성 악화가 있는 천식 환자의 응급실 치료에 도움이 된다. Theophylline/aminophylline 중증 발작의 경우 전문가의 판단에 의하여 조기 투여를 신중하게 검토할 수 있다.  마그네슘 다음과 같은 경우 입원율을 낮추는데 도움이 될 수 있다. 내원 시 1초간강제호기량이 25-30%로 낮은 환자 초기 치료에 반응하지 않고 지속적 저산소혈증을 보이는 환자 처음 1시간 응급치료 후에도 1초간강제호기량이 예측치의 60%가 넘지 않는 환자  헬륨 산소 치료 다른 표준적인 치료에 반응이 없을 때 고려해 볼 수 있다. 항생제 세균성 호흡기 감염(열, 화농성 객담, 폐렴, 부비동염)이 없는 이상 권고되지 않는다.  진정제 진정효과가 있는 약은 천식 악화 시에는 금기이다.(∵ 호흡 억제) 비침습적 기계환기 (non-invasive ventilation, NIV) 전문가의 판단에 따라 사용할 수 있으나 환자를 주의깊게 관찰하며 사용해야 한다.  호흡곤란으로 인해 안절부절 못하는 환자에게는 사용하면 안 되고 비침습적 기계환기를 위해 진정제를 사용하면 안 된다.

참고자료

• 대한천식알레르기학회/대한소아알레르기호흡기학회. 한국천식진료지침. 2015년
• 대한 결핵 및 호흡기학회. 천식 진료지침 2014 개정
• GINA guideline. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention(updated 2018). www.ginasthma.org.