급성 천식 악화(천식발작)이란?(flare-ups, exacerbations)
- 기침, 호흡곤란, 천명 및 가슴답답함과 같은 천식의 증상이 급속도로 악화되는 것
- 현재의 치료 수준을 변경하여야 함을 의미
- GINA 및 국내가이드라인에서는 천식 악화의 급성치료에 있어 가정, 일차진료기관, 응급실 별로 치료지침을 각각 제시하고 있다.
여기에서는 응급실에서의 치료지침에 언급하고자 한다.
응급실에서의 진료
- 심한 급성 천식 악화는 생명을 위협하는 응급상황이므로 응급실에서 치료하여야 한다.
급성 천식 악화 평가
- 병력청취와 진찰 일차의료기관에서의 진료와 동일
- 객관적 지표 측정
폐기능 측정 | - 치료 전 PEF나 FEV1을 측정하고 이 값이 더 이상 호전이 없을 때까지 한 시간에 한 번씩 측정한다.
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산소포화도 | - 산소포화도 측정기(pulse oximetry)를 이용하여 측정
- 소아나 성인에서 모두 산소포화도가 90% 미만으로 감소할 때에는 더 적극적인 치료를 해야한다.
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동맥혈가스검사 | - PEF나 FEV1이 50% 미만 또는 초기 치료에도 반응하지 않거나 지속적으로 증상이 악화되는 경우 고려할 수 있다.
- PaO2가 60 mmHg 미만이거나 정상이면서 PaCO2가 증가된 경우(특히 > 45 mmHg) → 호흡부전 시사
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흉부 X선 검사 | - 합병증이나 다른 질환을 감별하기 위해 고려한다.
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경증 혹은 증등증 | 중증 |
- 문장으로 대화
- 눕는 것보다 앉는 것 선호
- 불안해 하지 않음
- 호흡수 증가
- 호흡보조근 사용하지 않음
- 심박수 분당 100-120회
- 대기 중 산소 포화도 90-95%
- PEF > 개인 최고치 혹은 예측치의 50%
| - 단어로 대화
- 구부정하게 앞으로 기댐
- 안절부절 못함
- 분당 호흡수 30회 이상
- 호흡보조근 사용
- 심박수 분당 120회 이상
- 대기 중 산소포화도 < 90%
- PEF < 개인 최고치 혹은 예측치의 50%
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응급실 치료
빠른 회복을 위해 다음과 같은 치료를 동시에 시행한다. 산소투여 | - 동맥혈의 산소포화도를 93~95% (6세 이상의 소아는 94~98%) 정도를 유지할 수 있도록 산소를 투여한다.
| 속효성 흡입 베타2 항진제 | - nebulizer나 정량분사흡입기를 이용하여 투여한다.
| 에피네프린(IM) | - 급성 천식 악화가 아나필락시스나 혈관부종과 합병된 경우에만 적응이 되고 그 이 외의 경우에는 사용하지 않는다.
| 전신적 스테로이드제 | - 경증의 급성 악화가 아닌 이상 전신적 스테로이드제를 사용한다.
- 내원 1시간 이내에 전신적 스테로이드제를 투여한다. 특히 다음의 상황에서는 일찍 사용한다.
- 초기에 속효성 베타2 항진제를 흡입해도 효과가 불충분한 환자
- 평소 경구 스테로이드제를 사용하던 환자
- 지난 번 천식 발작 때 전신적 스테로이드제를 사용하였던 환자
| 흡입 스테로이드제 | - 응급실 체류 기간 동안에는 고용량 흡입 스테로이드제 (베클로메타손 2000 μg 동등용량)를 사용하면 경구 스테로이드제를 사용하지 않는 환자에서 입원율을 줄일 수 있다.
- 퇴원 시에는 규칙적인 흡입 스테로이드제를 처방하여야 한다.
| 항콜린제 | - 이프라트로피움 (ipratropium bromide): 중등증-중증 급성 악화가 있는 천식 환자의 응급실 치료에 도움이 된다.
| Theophylline/aminophylline | - 중증 발작의 경우 전문가의 판단에 의하여 조기 투여를 신중하게 검토할 수 있다.
| 마그네슘 | - 다음과 같은 경우 입원율을 낮추는데 도움이 될 수 있다.
- 내원 시 1초간강제호기량이 25-30%로 낮은 환자
- 초기 치료에 반응하지 않고 지속적 저산소혈증을 보이는 환자
- 처음 1시간 응급치료 후에도 1초간강제호기량이 예측치의 60%가 넘지 않는 환자
| 헬륨 산소 치료 | - 다른 표준적인 치료에 반응이 없을 때 고려해 볼 수 있다.
| 항생제 | - 세균성 호흡기 감염(열, 화농성 객담, 폐렴, 부비동염)이 없는 이상 권고되지 않는다.
| 진정제 | - 진정효과가 있는 약은 천식 악화 시에는 금기이다.(∵ 호흡 억제)
| 비침습적 기계환기 (non-invasive ventilation, NIV) | - 전문가의 판단에 따라 사용할 수 있으나 환자를 주의깊게 관찰하며 사용해야 한다.
- 호흡곤란으로 인해 안절부절 못하는 환자에게는 사용하면 안 되고 비침습적 기계환기를 위해 진정제를 사용하면 안 된다.
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참고자료
- 대한천식알레르기학회/대한소아알레르기호흡기학회. 한국천식진료지침. 2015년
- 대한 결핵 및 호흡기학회. 천식 진료지침 2014 개정
- GINA guideline. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention(updated 2018). www.ginasthma.org.
