만성 폐쇄성 폐질환(COPD):진단

목차
임상양상 증상 및 병력 신체검사 기타 검사소견 영상검사: 가슴 X-선 소견 초기 진단 폐활량측정법(spirometry) COPD의 평가 증상 평가(Assessment of Symptoms) 폐활량측정법에 의한 평가 GOLD 가이드라인 국내 가이드라인(2018) 악화 위험 평가 동반질환 평가

임상양상

증상 및 병력

  • 40세 이상 환자가 아래와 같은 지표가 있으면 COPD를 의심하고 폐활량측정법(spirometry)을 하여 진단한다. 이 지표는 그 자체로 진단이 이루어지는 것은 아니지만 여러 가지 주요 지표가 존재한다는 것은 COPD 진단의 가능성을 높인다. 폐활량 측정법은 COPD 확진에 필요하다.

만성기침

  • 간헐적이거나 매일 
  • 기침할 때 가래가 있기도 하지만 없기도 하다.

만성객담

  • 어떤 양상이든 만성적인 가래 배출은 COPD를 시사한다.
  • COPD 환자는 흔히 기침한 후에 소량의 끈끈한 가래가 나온다. 
  • 만성기관지염
    • 정의: 2년 연속으로 3개월 이상 가래를 동반한 기침을 하는 것
    • 만성기관지염 환자는 기류제한이 있어 COPD 범주에 들어가는 경우도 있고 그렇지 않아서  기류제한이 없는 경우도 있다.

호흡곤란

  • 진행성(점차 악화)
  • 지속적(매일 존재)
  • 증상 표현: “숨이 차다”, “가슴이 답답하다”, 혹은 “숨이 가쁘다”
  • 운동 시 악화
  • 호흡 감염 중에 악화

위험인자

노출 과거력

  • 흡연
  • 직업적인 먼지 및 화학물질
  • 요리 및 난방연료에서 발생하는 연기

가족력

  • 특히 COPD 형제력

 

신체검사

  1. 시진 : cyanosis, clubbed finger, 흉곽확대(barrel shape), 보조 호흡근 사용, 입을 오므리고 하는 호흡
  2. 타진 : 고실음(tympanic sound), 심장둔탁음 축소, 폐간 경계 저하
  3. 청진 : 호흡음 약화, 흡기 연장, 수포음, P2 증가

 

신체검사가 중요하기는 하지만 진단에는 별로 도움이 되지 않습니다. 기류제한을 나타내는 신체적 징후(sign)는 폐기능이 심하게 나빠질 때까지 대개 나타나지 않아서, 민감도와 특이도가 낮습니다.

 

기타 검사소견

영상검사: 가슴 X-선 소견

  1. 가슴 X선
    1. 감별진단 및 동반질환 확인에 유용(COPD 자체의 진단에는 유용성이 떨어짐)
      1. COPD와 비슷한 증상이 있는 다른 질환 감별
      2. COPD와 동반된 다른 호흡기질환(결핵성파괴폐, 기관지확장증, 흉막질환, 폐섬유증 등), 골격계질환(척추측후만증 등), 심장질환(심비대 등) 
    2. COPD에서 볼 수 있는 영상소견
      1. 폐의 과다팽창(측면사진에서 횡격막이 편평해지고 흉골 뒤 공기음영 증가) 
      2. 폐의 과투과성
      3. 폐혈관 음영의 급격한 소실 
  2. 가슴 CT
    • 기관지확장증, 폐암 위험 확인(폐기종이 있는 경우 폐암 발생위험↑)
    • COPD 진단이 분명하지 않을 때 감별진단, 동반질환 탐색
  3. 산소포화도 측정/ABGA
    1. 말초산소포화도검사(pulse oximetry): 환자 동맥혈의 산소포화도를 측정하거나, 가정산소요법이 필요한지 평가하는 데 이용할 수 있다. 호흡부전 또는 우심부전이 의심되는 임상적 징후가 있는 모든 환자에게 말초산소포화도를 측정하여야 한다. 
    2. ABGA: 말초혈액산포포화도가 92% 이하인 경우 시행

 


 

초기 진단

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  • COPD를 의심하는 경우는 40세 이상의 성인에서 흡연 등 위험인자에 노출된 적이 있으면서 호흡곤란, 기침, 가래를 만성적으로 동반하는 경우이다.
  • 이런 경우 COPD를 진단하기 위해서 폐활량측정법이 필요하다. 폐활량측정법을 하여 FEV1/FVC < 0.70이면 기류제한이 있다고 할 수 있다.
  • 기류제한을 보이는 질병은 COPD가 대표적이며 그 외 천식, 결핵성파괴폐, 기관지확장증 등이 있다. 
  • COPD 환자의  정확한  진단을  위해,  기관지확장제를  흡입한  후에  폐활량을  측정하여,  기류제한  유무를  확인한다.
  • 기관지확장제 가역성 검사는 전에 생각하였던 것과는 달리 가역성 정도가 천식과 감별 진단하거나 치료반응을 예측하는데 별로 도움이 되지 않는다.
  • 기류제한을 정의하는 방법에 FEV1/FVC가 0.70 미만으로 하는 방법과 정상하한치(lower limits of normal) 미만으로 하는 방법이 있다. 
  • COPD 환자는 심혈관질환, 골다공증, 우울증 및 폐암 등의 타질환 동반시에 불량한 예후를 보이기 때문에 이들에 대한 검사가 중요하다.


폐활량측정법(spirometry)

  • COPD의 진단을 확립하려면 폐활량측정법(spirometry)이 필요하다.
  • 기류제한을 확인하는데 있어 가장 객관적이고 재현성 있는 검사방법이다.
  • 역할: 1) 진단; 2) 기도폐쇄 정도 확인(예후); 3) 경과관찰
  • 개별화된 치료전략을 정할 때는 spirometry결과와 함께 환자의 증상을 같이 고려해야 함
  • 측정의 실제
    • FVC (노력성폐활량),  FEV1(1초간 노력성호기량) 측정 -→ 1초간 FEV1/FVC 비를 계산
      Post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 -→ Persistent airflow limitation: COPD
  •  COPD의 진단
    • 기관지확장제 투여 후: FEV1/FVC＜0.7 → 기류제한 확진가능
    • 기류제한이 심할수록 FEV1/FVC 수치는 낮아진다.

 



COPD의 평가

  • COPD 치료를 위해 폐기능, 호흡곤란정도 및 악화력을 평가한다. 이 평가에 따라 COPD환자를 ABCD군(GOLD 가이드라인) 혹은 가, 나, 다군(국내 가이드라인)으로 분류한다.

GOLD 가이드라인

국내 가이드라인(2018년 가이드라인)

~2010 

  • FEV1(1초간 강제호기량)으로 측정한 기도폐색(airway obstruction)만으로 환자군을 분류했다.  
  • COPD 환자를 평가하는데 폐활량검사로 진단하고 중증도를 평가하며 폐활량검사 결과에 따라 경과 및 예후도 가늠했다.


2011년~2016년
  • 다음과 같은 요소를 포괄적으로 평가 
    • 환자의 폐활량 측정 결과  
    • 증상의 중증도 
    • 악화 이력


2017년 GOLD update
  • FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 평가
  • 2018 가이드라인은 2014년 국내가이드라인에서 크게 달라진 점은 없다.
  • FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만을 고려하자는 (파격적인) 변화를 담은 2017년 GOLD update의 내용은 반영하지 않았다. 
  • 2014년 국내 가이드라인과 동일하게 COPD 환자 분류 시 가, 나, 다 3군으로 분류한다.

 

증상 평가(Assessment of Symptoms)

  • COPD 환자의 증상을 평가하는데, 다음 두 가지를 이용하여 환자의 호흡곤란 정도와 삶의 질을 평가한다. 

 

호흡곤란 평가

  • modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC 호흡곤란점수)
    • 환자의 건강상태를 평가하는 다른 도구(평가방법)를 이용한 검사결과와 비교적 일치한다.
    • 호흡곤란점수가 높을수록 예후가 더 나쁘고 사망위험도가 더 커진다.

 

mMRC 호흡곤란 점수

mMRC 호흡곤란점수

호흡곤란 내용

0

힘든 운동을 할 때만 숨이 차다.

1

평지를 빨리 걷거나, 약간 오르막길을 걸을 때 숨이 차다.

2

평지를 걸을 때 숨이 차서 동년배보다 천천히 걷거나, 자신의 속도로 걸어도 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다.

3

평지를 약 100 m 정도 걷거나, 몇 분 동안 걸으면 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다.

4

숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나, 옷을 입거나 벗을 때도 숨이 차다.

+

삶의 질 평가

  •  COPD 평가검사(COPD Assessment Test, CAT)

▼

  • 저증상군: mMRC 0∼1이나 CAT 점수 10점 이하 
  • 고증상군: mMRC 2등급 이상이거나 CAT 점수 10점 이상

 

폐활량측정법에 의한 평가

  • COPD 환자를 폐활량측정법 결과에 따라서 분류할 수 있다.
  • 폐활량측정법 결과에 따라 중증도를 분류하는 기준은 임의적이어서 GOLD 가이드라인과 국내 가이라인의 기준은 서로 다르다.

 

GOLD 가이드라인

  • 폐기능은 과거 진료지침과 같이 FEV1을 기준으로 해서 GOLD 1, 2, 3, 4로 분류한다.
  • GOLD 1(경증): FEV1 ≥80%; GOLD 2(중등증): 50%≤ FEV1<80%; GOLD 3(중증): 30% ≤FEV1＜50%; GOLD 4(매우 중증): FEV1＜30%

 

기류제한(airflow limitation)의 중증도에 의한 COPD의 분류(post-bronchodilator FEV1 에 기반)

  • FEV1/FVC < 0.70인 환자에서 

등급

중증도

post-bronchodilator FEV1

GOLD 1

경증(mild)

FEV1≥80% predicted

GOLD 2

중등도(moderate)

50%≤FEV1< 80% predicted

GOLD 3

중증(severe)

30%≤FEV1< 50% predicted

GOLD 4

매우 중증(very severe)

FEV1 < 30% predicted

 

국내 가이드라인(2018)

  • FEV1을 정상예측치와 비교하여 60% 이상인가, 60% 미만인가에 따라서 분류하고, 이에 따라 치료 약제를 선택한다. 

 

COPD 종합평가(증상, FEV1, 악화)

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가군: 위험 낮음, 증상 경함. FEV1 60% 이상이고 지난해 악화가 없었거나 한 번이며, mMRC 0∼1 (또는 CAT 점수가 10   미만)인 경우이다.  

나군: 위험 낮음, 증상 심함. FEV1 60% 이상이고 지난해 악화가 없었거나 한 번이며, mMRC 2 이상(또는 CAT 점수가 10 이상)인 경우이다. 

다군: 위험 높음. mMRC 혹은 CAT 점수와 상관없이 FEV1 60%미만에 해당하거나 또는 지난해에 2회 이상 급성악화가 있었거나 입원할 정도로 심한 악화가 1회 이상 있었던 경우이다. 참고. 악화(=급성악화)는 약제를 추가해야 할 정도로 호흡기증상이 나빠진 급성상태를 의미한다.

 

악화 위험 평가

  • 급성 악화는 호흡기증상이 매일매일의 일상적인 변화 정도를 벗어나서 약제를 추가해야 할 정도로 증상이 나빠진 급성상태를 의미한다. 
  • 급성 악화가 자주 일어나는 것을 예측할 수 있는 가장 좋은 지표는 이전 급성악화 병력이다. 

 

  • 악화횟수: 과거 12개월간 급성 악화의 횟수로 평가하며 다음과 같이 분류한다.
    • 저위험군: 1번 이하의 급성 악화
    • 고위험군: 2번 이상의 급성 악화
  • 악화 정도: 입원할 정도로 심한 악화가 있었던 경우도 고위험으로 분류한다.


  • 기류제한이 심해짐에 따라 급성악화 빈도가 증가하고 입원, 사망도 증가한다.

 

동반질환 평가

  • COPD는 오랫동안 흡연한 사람이 중년 이상 또는 고령이 되어 발생하기 때문에 흡연이나 고령과 관련된 여러 질환을 많이 동반한다.
  • 동반질환을 항상 확인하여야 하며 적절하게 치료하여야 한다. 

 

Level Up) 혈중 호산구 수치

2017 GOLD update에서는 혈중 호산구 수치에 대해서 언급하고 있다.

  • 혈중 호산구 수가 높은 경우
    • 급성 악화가 자주 발생할 확률이 높다.
    • LABA 단독에 비하여 ICS/LABA가 급성 악화 예방에 효과가 좋다.
  • 혈중 호산구 수와 COPD 급성 악화
    • 급성악화 위험도를 대변하는 biomarker
    • 흡입 스테로이드의 급성악화 예방효과를 예측하는 지표.
    • 혈중 호산구 수 > 300개 또는 > 4%인 경우 →  흡입 스테로이드를 지속적으로 사용하면 중등도 또는 중증 COPD 급성 악화 발생을 줄일 수 있다.


 

참고자료

  • GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global  strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2016). 
  • GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global   strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2017). 
  • 대한 결핵 및 호흡기학회, COPD 진료지침 개정위원회. COPD 진료지침 2014 개정.
  • 대한 결핵 및 호흡기학회, COPD 진료지침 개정위원회. COPD 진료지침. 2018 개정
  • GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global  strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011) [Internet]. Available from: www.goldcopd.com

 

 

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