임상양상
증상 및 병력
- 40세 이상 환자가 아래와 같은 지표가 있으면 COPD를 의심하고 폐활량측정법(spirometry)을 하여 진단한다. 이 지표는 그 자체로 진단이 이루어지는 것은 아니지만 여러 가지 주요 지표가 존재한다는 것은 COPD 진단의 가능성을 높인다. 폐활량 측정법은 COPD 확진에 필요하다.
만성기침 | - 간헐적이거나 매일
- 기침할 때 가래가 있기도 하지만 없기도 하다.
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만성객담 | - 어떤 양상이든 만성적인 가래 배출은 COPD를 시사한다.
- COPD 환자는 흔히 기침한 후에 소량의 끈끈한 가래가 나온다.
- 만성기관지염
- 정의: 2년 연속으로 3개월 이상 가래를 동반한 기침을 하는 것
- 만성기관지염 환자는 기류제한이 있어 COPD 범주에 들어가는 경우도 있고 그렇지 않아서 기류제한이 없는 경우도 있다.
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호흡곤란 | - 진행성(점차 악화)
- 지속적(매일 존재)
- 증상 표현: “숨이 차다”, “가슴이 답답하다”, 혹은 “숨이 가쁘다”
- 운동 시 악화
- 호흡 감염 중에 악화
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위험인자 노출 과거력 | - 흡연
- 직업적인 먼지 및 화학물질
- 요리 및 난방연료에서 발생하는 연기
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가족력 | |
신체검사
- 시진 : cyanosis, clubbed finger, 흉곽확대(barrel shape), 보조 호흡근 사용, 입을 오므리고 하는 호흡
- 타진 : 고실음(tympanic sound), 심장둔탁음 축소, 폐간 경계 저하
- 청진 : 호흡음 약화, 흡기 연장, 수포음, P2 증가
기타 검사소견
영상검사: 가슴 X-선 소견
- 가슴 X선
- 감별진단 및 동반질환 확인에 유용(COPD 자체의 진단에는 유용성이 떨어짐)
- COPD와 비슷한 증상이 있는 다른 질환 감별
- COPD와 동반된 다른 호흡기질환(결핵성파괴폐, 기관지확장증, 흉막질환, 폐섬유증 등), 골격계질환(척추측후만증 등), 심장질환(심비대 등)
- COPD에서 볼 수 있는 영상소견
- 폐의 과다팽창(측면사진에서 횡격막이 편평해지고 흉골 뒤 공기음영 증가)
- 폐의 과투과성
- 폐혈관 음영의 급격한 소실
- 가슴 CT
- 기관지확장증, 폐암 위험 확인(폐기종이 있는 경우 폐암 발생위험↑)
- COPD 진단이 분명하지 않을 때 감별진단, 동반질환 탐색
- 산소포화도 측정/ABGA
- 말초산소포화도검사(pulse oximetry): 환자 동맥혈의 산소포화도를 측정하거나, 가정산소요법이 필요한지 평가하는 데 이용할 수 있다. 호흡부전 또는 우심부전이 의심되는 임상적 징후가 있는 모든 환자에게 말초산소포화도를 측정하여야 한다.
- ABGA: 말초혈액산포포화도가 92% 이하인 경우 시행
초기 진단
- COPD를 의심하는 경우는 40세 이상의 성인에서 흡연 등 위험인자에 노출된 적이 있으면서 호흡곤란, 기침, 가래를 만성적으로 동반하는 경우이다.
- 이런 경우 COPD를 진단하기 위해서 폐활량측정법이 필요하다. 폐활량측정법을 하여 FEV1/FVC < 0.70이면 기류제한이 있다고 할 수 있다.
- 기류제한을 보이는 질병은 COPD가 대표적이며 그 외 천식, 결핵성파괴폐, 기관지확장증 등이 있다.
- COPD 환자의 정확한 진단을 위해, 기관지확장제를 흡입한 후에 폐활량을 측정하여, 기류제한 유무를 확인한다.
- 기관지확장제 가역성 검사는 전에 생각하였던 것과는 달리 가역성 정도가 천식과 감별 진단하거나 치료반응을 예측하는데 별로 도움이 되지 않는다.
- 기류제한을 정의하는 방법에 FEV1/FVC가 0.70 미만으로 하는 방법과 정상하한치(lower limits of normal) 미만으로 하는 방법이 있다.
- COPD 환자는 심혈관질환, 골다공증, 우울증 및 폐암 등의 타질환 동반시에 불량한 예후를 보이기 때문에 이들에 대한 검사가 중요하다.
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폐활량측정법(spirometry)
- COPD의 진단을 확립하려면 폐활량측정법(spirometry)이 필요하다.
- 기류제한을 확인하는데 있어 가장 객관적이고 재현성 있는 검사방법이다.
- 역할: 1) 진단; 2) 기도폐쇄 정도 확인(예후); 3) 경과관찰
- 개별화된 치료전략을 정할 때는 spirometry결과와 함께 환자의 증상을 같이 고려해야 함
- 측정의 실제
- FVC (노력성폐활량), FEV1(1초간 노력성호기량) 측정 -→ 1초간 FEV1/FVC 비를 계산
| Post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 -→ Persistent airflow limitation: COPD |
- COPD의 진단
- 기관지확장제 투여 후: FEV1/FVC＜0.7 → 기류제한 확진가능
- 기류제한이 심할수록 FEV1/FVC 수치는 낮아진다.
COPD의 평가
- COPD 치료를 위해 폐기능, 호흡곤란정도 및 악화력을 평가한다. 이 평가에 따라 COPD환자를 ABCD군(GOLD 가이드라인) 혹은 가, 나, 다군(국내 가이드라인)으로 분류한다.
GOLD 가이드라인 | 국내 가이드라인(2018년 가이드라인) |
~2010 - FEV1(1초간 강제호기량)으로 측정한 기도폐색(airway obstruction)만으로 환자군을 분류했다.
- COPD 환자를 평가하는데 폐활량검사로 진단하고 중증도를 평가하며 폐활량검사 결과에 따라 경과 및 예후도 가늠했다.
2011년~2016년 - 다음과 같은 요소를 포괄적으로 평가
- 환자의 폐활량 측정 결과
- 증상의 중증도
- 악화 이력
2017년 GOLD update - FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 평가
| - 2018 가이드라인은 2014년 국내가이드라인에서 크게 달라진 점은 없다.
- FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만을 고려하자는 (파격적인) 변화를 담은 2017년 GOLD update의 내용은 반영하지 않았다.
- 2014년 국내 가이드라인과 동일하게 COPD 환자 분류 시 가, 나, 다 3군으로 분류한다.
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증상 평가(Assessment of Symptoms)
- COPD 환자의 증상을 평가하는데, 다음 두 가지를 이용하여 환자의 호흡곤란 정도와 삶의 질을 평가한다.
호흡곤란 평가 | - modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC 호흡곤란점수)
- 환자의 건강상태를 평가하는 다른 도구(평가방법)를 이용한 검사결과와 비교적 일치한다.
- 호흡곤란점수가 높을수록 예후가 더 나쁘고 사망위험도가 더 커진다.
mMRC 호흡곤란 점수 mMRC 호흡곤란점수 | 호흡곤란 내용 | 0 | 힘든 운동을 할 때만 숨이 차다. | 1 | 평지를 빨리 걷거나, 약간 오르막길을 걸을 때 숨이 차다. | 2 | 평지를 걸을 때 숨이 차서 동년배보다 천천히 걷거나, 자신의 속도로 걸어도 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다. | 3 | 평지를 약 100 m 정도 걷거나, 몇 분 동안 걸으면 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다. | 4 | 숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나, 옷을 입거나 벗을 때도 숨이 차다. |
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+ |
삶의 질 평가 | - COPD 평가검사(COPD Assessment Test, CAT)
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▼ |
- 저증상군: mMRC 0∼1이나 CAT 점수 10점 이하
- 고증상군: mMRC 2등급 이상이거나 CAT 점수 10점 이상
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폐활량측정법에 의한 평가
- COPD 환자를 폐활량측정법 결과에 따라서 분류할 수 있다.
- 폐활량측정법 결과에 따라 중증도를 분류하는 기준은 임의적이어서 GOLD 가이드라인과 국내 가이라인의 기준은 서로 다르다.
GOLD 가이드라인
- 폐기능은 과거 진료지침과 같이 FEV1을 기준으로 해서 GOLD 1, 2, 3, 4로 분류한다.
- GOLD 1(경증): FEV1 ≥80%; GOLD 2(중등증): 50%≤ FEV1<80%; GOLD 3(중증): 30% ≤FEV1＜50%; GOLD 4(매우 중증): FEV1＜30%
기류제한(airflow limitation)의 중증도에 의한 COPD의 분류(post-bronchodilator FEV1 에 기반)
등급 | 중증도 | post-bronchodilator FEV1 |
GOLD 1 | 경증(mild) | FEV1≥80% predicted |
GOLD 2 | 중등도(moderate) | 50%≤FEV1< 80% predicted |
GOLD 3 | 중증(severe) | 30%≤FEV1< 50% predicted |
GOLD 4 | 매우 중증(very severe) | FEV1 < 30% predicted |
국내 가이드라인(2018)
- FEV1을 정상예측치와 비교하여 60% 이상인가, 60% 미만인가에 따라서 분류하고, 이에 따라 치료 약제를 선택한다.
COPD 종합평가(증상, FEV1, 악화)
가군: 위험 낮음, 증상 경함. FEV1 60% 이상이고 지난해 악화가 없었거나 한 번이며, mMRC 0∼1 (또는 CAT 점수가 10 미만)인 경우이다.
나군: 위험 낮음, 증상 심함. FEV1 60% 이상이고 지난해 악화가 없었거나 한 번이며, mMRC 2 이상(또는 CAT 점수가 10 이상)인 경우이다.
다군: 위험 높음. mMRC 혹은 CAT 점수와 상관없이 FEV1 60%미만에 해당하거나 또는 지난해에 2회 이상 급성악화가 있었거나 입원할 정도로 심한 악화가 1회 이상 있었던 경우이다. 참고. 악화(=급성악화)는 약제를 추가해야 할 정도로 호흡기증상이 나빠진 급성상태를 의미한다.
악화 위험 평가
- 급성 악화는 호흡기증상이 매일매일의 일상적인 변화 정도를 벗어나서 약제를 추가해야 할 정도로 증상이 나빠진 급성상태를 의미한다.
- 급성 악화가 자주 일어나는 것을 예측할 수 있는 가장 좋은 지표는 이전 급성악화 병력이다.
- 악화횟수: 과거 12개월간 급성 악화의 횟수로 평가하며 다음과 같이 분류한다.
- 저위험군: 1번 이하의 급성 악화
- 고위험군: 2번 이상의 급성 악화
- 악화 정도: 입원할 정도로 심한 악화가 있었던 경우도 고위험으로 분류한다.
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- 기류제한이 심해짐에 따라 급성악화 빈도가 증가하고 입원, 사망도 증가한다.
동반질환 평가
- COPD는 오랫동안 흡연한 사람이 중년 이상 또는 고령이 되어 발생하기 때문에 흡연이나 고령과 관련된 여러 질환을 많이 동반한다.
- 동반질환을 항상 확인하여야 하며 적절하게 치료하여야 한다.
Level Up) 혈중 호산구 수치 2017 GOLD update에서는 혈중 호산구 수치에 대해서 언급하고 있다. - 혈중 호산구 수가 높은 경우
- 급성 악화가 자주 발생할 확률이 높다.
- LABA 단독에 비하여 ICS/LABA가 급성 악화 예방에 효과가 좋다.
- 혈중 호산구 수와 COPD 급성 악화
- 급성악화 위험도를 대변하는 biomarker
- 흡입 스테로이드의 급성악화 예방효과를 예측하는 지표.
- 혈중 호산구 수 > 300개 또는 > 4%인 경우 → 흡입 스테로이드를 지속적으로 사용하면 중등도 또는 중증 COPD 급성 악화 발생을 줄일 수 있다.
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참고자료
- GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2016).
- GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2017).
- 대한 결핵 및 호흡기학회, COPD 진료지침 개정위원회. COPD 진료지침 2014 개정.
- 대한 결핵 및 호흡기학회, COPD 진료지침 개정위원회. COPD 진료지침. 2018 개정
- GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011) [Internet]. Available from: www.goldcopd.com
