만성 폐쇄성 폐질환(COPD): 치료

COPD의 치료방법 약물요법 비약물요법 위험요소 제거 육체적 활동/호흡재활 치료(pulmonary rehabilitation) 산소요법과 비침습적 양압환기 수술 COPD의 치료 전략 안정 COPD의 치료목적 COPD의 치료방침의 변화 GOLD 가이드라인(2019) 국내 가이드라인(2018)

COPD의 치료방법

약물요법

뒤에서 따로 다루었습니다.

비약물요법

위험요소 제거

환자 교육
금연

육체적 활동/호흡재활 치료(pulmonary rehabilitation)

호흡재활 치료의 효과
- 운동능력 향상, 호흡곤란 감소, 건강과 관련된 삶의 질 향상
- 병원 입원 횟수와 입원기간 감소, COPD와 관련된 불안과 우울증 감소
- 상지근력과 지구력 훈련으로 상지기능 호전, 재활치료의 효과가 치료 후에도 지속
- 생존율 증가
호흡재활 프로그램의 구성요소: 운동훈련, 금연, 영양상담, 교육
호흡훈련(breathing exercise): slow deep breathing, pursed lip breathing, diaphragm breathing

Pursed lip breathing

호흡곤란이 있는 COPD환자들이 자발적으로 사용하는 방법
- 호흡률 감소, 1회 호흡량(TV) 증가
- 강한 호기(expiration)은 호흡곤란을 증가시킬 수 있음
- 가능하다면 횡격막호흡법과 함께 적용

diaphragm breathing

폐활량 증가, 기침능력 향상, 발성 시 호흡능력 보조, 기능적 움직임 향상
횡격막호흡법은 일상호흡(normal breathing)이 아님
COPD환자 중 적용할 수 없는 경우가 있음
진행 : 누운 자세 → 앉은 자세 → 선 자세 → 걷기 → 계단

산소요법과 비침습적 양압환기

안정상태에서 중증 저산소혈증을 동반한 만성호흡부전: 장기간 산소투여(하루 15시간 이상) 시행 → 생존율 증진

산소요법
1. 안정상태에서 중증 저산소혈증을 동반한 만성호흡부전 환자에게 장기간 산소투여(하루 15시간 이상)는 생존율 향상
2. 장기산소요법의 적응증
  1. 고탄산혈증 여부와 관계없이 동맥혈산소분압(PaO2)이 최소 55 mmHg 이하이거나 산소포화도(SaO2)가 88% 이하; 혹은
  2. 동맥혈산소분압이 55 mmHg와 60 mmHg 사이거나 산소포화도가 89%이면서 폐고혈압, 울혈성심부전을 암시하는 말초부종, 혹은 적혈구증가증(적혈구용적률＞55%)이 보이는 경우
비침습적 양압환기(noninvasive positive ventilation)
- COPD 급성악화로 입원한 환자에서 사망률을 낮출 수 있는 표준 치료
- 비침습적 양압환기의 적응증
  1. 급성 악화 시
  2. 장기산소요법을 포함한 적극적인 치료에도 불구하고, 지속적인 증상, 고탄산혈증 및 야간 저환기가 있고, 이로 인해 입원이 잦은 경우

수술

폐용적축소술(lung volume reduction surgery, LVRS)

기관지내시경 폐용적축소술(bronchoscopic lung volume reduction, BLVR)

폐이식(lung transplantation)

개요

폐과다팽창을 감소시키기 위해 폐의 일부분을 절제하는 수술적인 방법

코일, 혹은 밸브를 선택하여 기관지내시경을 이용하여 폐용적축소술 시행

적절하게 선택된 고도중증 COPD 환자에서 삶의 질 개선 효과
단일 폐이식보다 양측 폐이식 선호: COPD(특히 60세 이하)에서 양측 폐이식은 단일 폐이식보다 생존율 증가

적응증

약물치료와는 달리 일부 환자에서 생존률 향상: 폐기종이 주로 상엽에 있는 경우(upper lobe predominent emphysema), 재활치료 후 낮은 운동능력을 보인 경우(low post-rehabilitation exercise test)

※ 제외 대상: 약물치료에 비해 폐용적축소술 후 사망률↑: FEV1(예측치) < 20%, DLCO(예측치) < 20%, HRCT에서 균일한 폐기종(diffuse emphysema)

중증기류제한(FEV1 예측치 15∼45%), CT에서 비균일 폐기종, 과다팽창(TLC 예측치 100% 이상, RV 예측치 150% 이상)

※ 균일한 폐기종을 보이는 경우 수술을 통한 폐용적축소술은 고려되지 않으나 기관지내시경 폐용적축소술은 가능

폐이식 의뢰기준
1. 폐용적축소술 대상이 아닌 경우
2. BODE 지표 5∼6점
3. PaCO2＞50 mmHg 혹은 PaO2＜60 mmHg 4) FEV1이 예측치의 25% 미만

폐이식 대기 기준
1. BODE 지표 ＞7점
2. FEV1＜15∼20% 예측치
3. 지난 1년 동안 3번 이상의 급성악화
4. 급성 고탄산혈증을 동반한 중증악화
5. 중등도 이상의 폐고혈압

COPD의 치료 전략

안정 COPD의 치료목적

COPD의 치료방침의 변화

GOLD 가이드라인

국내 가이드라인(2018년 가이드라인)

~2010

FEV1(1초간 강제호기량)으로 측정한 기도폐색(airway obstruction)만으로 환자군을 분류했다.
COPD 환자를 평가하는데 폐활량검사로 진단하고 중증도를 평가하며 폐활량검사 결과에 따라 경과 및 예후도 가늠했다.

2011년~2016년

다음과 같은 요소를 포괄적으로 평가
- 환자의 폐활량 측정 결과
- 증상의 중증도
- 악화 이력

2017년 GOLD update

FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 평가

2018 가이드라인은 2014년 국내가이드라인에서 크게 달라진 점은 없다.
FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만을 고려하자는 (파격적인) 변화를 담은 2017년 GOLD update의 내용은 반영하지 않았다.
2014년 국내 가이드라인과 동일하게 COPD 환자 분류 시 가, 나, 다 3군으로 분류한다.

치료방침의 변화에서는 "[보충] 만성폐쇄성폐질환(COPD)의 치료방침의 변화"에서 좀 더 자세히 다뤘습니다.

GOLD 가이드라인(2019)

D군에서 LAMA, ICS/LABA, LAMA/LABA를 모두 1차 치료로 선택할 수 있도록 권고

cf. 2017년: 대폭 개정돼 악화 위험도가 높은 D군에서 LAMA/LABA를 1차 치료선택으로 권고

(1) COPD 환자 진료 시 천식처럼 환자상태를 평가, 고찰하고 치료 계획을 조정하는 과정 삽입

당연한 내용처럼 보이긴 하지만 진료 시 간과되기 쉬우므로 명문화해서 강조하는 의미로 보면 될 것 같습니다.

Management cycle

최초 선택한 약제가 효과가 없다고 판단되면 약물 치료를 무조건 추가하기 보다는

Review: 효과가 없는 이유를 평가할 것
- 호흡곤란과 같은 증상이 문제가 되는가?
- COPD 악화가 문제가 되는가?
Assess: 흡입기구의 사용법이 적절한지 반드시 확인/치료에 대한 순응도 점검
Adjust: 평가 후에는 약제를 추가하는 방법 이외
- 원인에 따라서 흡입 약물의 종류를 변경하거나 흡입 기구(DEVICE)를 변경해 볼 것
- 경우에 따라서는 치료 수준을 낮추는 방법(de-escalation), 호흡재활과 같은 비약물 치료를 추가하는 방법도 고려할 것

(2) D군에서 LAMA/LABA만을 우선적으로 고려하던 데서 LAMA, LAMA/LABA, ICS/LABA를 동일한 1차 선택으로 변경

ICS/LABA: 혈장 호산구 수가 300 이상인 경우 선택
LAMA/LABA: 증상이 심한 환자에게 선택

초치료의 선택

이는 LAMA/LABA가 뛰어난 폐기능 향상 효과와 증상 개선 효과에도 불구하고 LAMA나 ICS/LABA에 비해 우월한 악화 예방 효과를 일관적으로 보여주지는 못했기 때문입니다. 아울러 약물치료가 COPD의 경과를 바꿀 수 있는지에 대해서는 불확실한 상황에서 비용효과 측면도 고려한 것으로 보입니다.

(3) 초치료 약제 투여 후 증상 조절이 잘 되지 않는 경우 두 가지 표현형으로 분류하여 치료 단계 올림(escalation) 시행

초치료 약제 투여 후 증상 조절이 잘 되지 않는 경우
▼
악화 위험도는 낮고 호흡곤란이 심한 형(dyspnea)	악화가 잦은 형(exacerbation)
최초 선택이 ICS/LABA인 경우 외에는 약물 치료에서 ICS는 배제하도록 했고 LAMA/LABA를 최우선 약물치료로 고려하도록 함	LABA 혹은 LAMA 투여 중 악화 발생 호산구수가 300 이상 or 혈장 호산구수 100 이상 + 악화 연간 2회 이상 발생, 혹은 입원을 경험한 경우 → ICS 추가(LABA + ICS) 그렇지 않은 경우는 LAMA/LABA 선택 혈장 호산구수가 300개 미만이라면 LAMA/LABA를 우선적으로 고려할 것 이미 LAMA/LABA 치료 중이라면 1) 호산구수 100 이상인 경우 -> ICS 추가 2) 호산구수 100 미만인 경우 → 다른 치료 고려(roflumilast, azithromycin)
▼약물 치료 follow-up
초치료에 적절하게 반응하는 경우 → 치료 유지 초치료에 적절하게 반응하지 않는 경우 우세한 양상이 dyspnea인지 exacerbation인지 평가: 만약 둘 모두를 타겟으로 할 경우 exacerbation pathway를 따를 것 치료반응 평가 → adjust → review
eos = blood eosinophil count(cells/µL) * Consider if eos ≥ 300 or eos ≥ 100 AND ≥ 2 moderate exacerbations / 1 hospitalization ** Consider de-escalation of ICS or switch if pneumonia, inappropriate original indication or lack of response to ICS

국내 가이드라인(2018)

2018년 국내 가이드라인(대한 결핵 및 호흡기학회)이 개정발표되었다. 2014년 국내가이드라인에서 크게 달라진 점은 없어 보인다.
- COPD의 종합평가 시에 폐기능, 호흡곤란정도 및 악화력을 평가하여 COPD 한자를 분류한다. 2017년 GOLD update 이전에는 GOLD에서도 COPD 평가시에 폐기능을 포함시켰으나 2017년 GOLD update에서는 FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만을 고려하자는 (파격적인) 변화를 보였다. 그러나 개정된 2018 국내가이드라인은 2017년 GOLD update의 내용은 반영하지 않았다.
- 2014년 국내 가이드라인과 동일하게 COPD 환자 분류 시 가, 나, 다 3군으로 분류한다.(GOLD 가이드라인에서는 ABCD 4군으로 분류한다.)

2018 국내 가이드라인 각군별 처방예시를 제시해보았다.(2014년 가이드라인과 달라진 점은 없다.)

가군: 위험 낮음, 증상 경함. FEV1 60% 이상이고 지난해 악화가 없었거나 한 번이며, mMRC 0∼1 (또는 CAT 점수가 10 미만)인 경우
나군: 위험 낮음, 증상 심함. FEV1 60% 이상이고 지난해 악화가 없었거나 한 번이며, mMRC 2 이상(또는 CAT 점수가 10 이상)인 경우
다군: 위험 높음. mMRC 혹은 CAT 점수와 상관없이 FEV1 60% 미만에 해당하거나 또는 지난해에 2회 이상 급성악화가 있었거나 입원할 정도로 심한 악화가 1회 이상 있었던 경우

참고. 악화(=급성악화)는 약제를 추가해야 할 정도로 호흡기증상이 나빠진 급성상태를 의미한다.

안정 시 COPD의 약물 단계치료

* AE COPD: Acute exacerbation of COPD.

† Asthma overlap or high blood eosinophil

‡급성악화 병력이 있고 만성기관지염을 수반한 COPD: 1) FEV1＜50% 정상예측치 또는 흡입지속성베타-2작용제나 흡입지속성항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우

SABA: Short-Acting Beta2-Agonists, LABA: Long-Acting Beta2-Agonists, LAMA: Long-Acting Muscarinic Antagonist.

분류	치료방침
가군	증상 조절을 위해 흡입속효성기관지확장제를 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
가군	흡입속효성기관지확장제를 처방 중 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우에는 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제를 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
나군	흡입지속성항콜린제, 흡입지속성베타-2작용제 또는 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
	흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제를 처방하는 중에 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 고려한다(근거수준: 보통, 권고강도: 강함).
	흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방하는 중에 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입스테로이드, 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 3제 병합요법을 고려한다.
다군	흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함).
다군	흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방하는 중에도 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입스테로이드, 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 3제 병합요법을 고려한다.
기타	흡입스테로이드와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법은 천식이 중복되거나 혈중 호산구가 높은 군에서 고려한다.
기타	PDE4억제제는 급성악화 병력이 있고 만성기관지염을 수반한 COPD: 1) FEV1 값이 정상 예측치의 50% 미만의 경우 또는 2) 흡입지속성베타-2작용제나 흡입지속성항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우에 사용한다.

참고자료

GOLD. GOLD Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention(updated 2010) [Internet]. Available from: http://www.goldcopd.org/
GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2010) [Internet]. Available from: www.goldcopd.com
GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011) [Internet]. Available from: www.goldcopd.com
GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2016).
GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2017).
GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2019).
대한 결핵 및 호흡기학회, COPD 진료지침 개정위원회. COPD 진료지침. 2014 개정
대한 결핵 및 호흡기학회, COPD 진료지침 개정위원회. COPD 진료지침 2018 개정.