[보충] GOLD 가이드라인의 변화


목차

참고: GOLD 가이드라인의 변화 

 

~2010년

  • FEV1을 이용한 staging system을 이용해 COPD 중증도 분류: post-bronchodilater FEV1를 기준으로 중한 정도에 따라 '경증'·'중등증'·'중증'·'매우 중증'으로 나누고 각 단계에 따라 다른 치료를 제시

2011년~2016

  • FEV1을 근간으로 하는 staging system을 사용하지 않고 FEV1으로 대변되는 폐기능, 환자의 증상, 급성 악화의 가능성을 모두 고려하는 grade system을 사용
    • FEV1이 COPD 환자의 호흡곤란 정도, 운동능력 장애, 건강상태를 대변하는 지표로는 부적절
    • FEV1으로 대변되는 폐기능만을 고려해서는 안되며 환자의 증상과 급성 악화의 가능성도 고려할 것
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2017년

FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 네 그룹(A, B, C, D)로 분류하고 그에 따라 치료방침을 달리하고 있다.

 

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  • 쉽게 정리하자면 FEV1만을 기준으로 중증도를 분류하다가, 환자의 증상, 급성 악화병력도 포함시켰고, 2017년에는 FEV1 은 아얘 배제시키고  환자의 증상, 급성 악화병력만을 고려하는 것으로 변경되었다.

 




과거 GOLD 가이드라인

  • 2010년 GOLD가이드라인까지는 COPD를 폐기능 검사(post-bronchodilater FEV1)를 기준으로 중한 정도에 따라 '경증'·'중등증'·'중증'·'매우 중증'으로 나누고 각 단계에 따라 다른 치료를 제시하고 있다.
    • 경증 COPD: 속효성 기관지 확장제를 필요시 사용
    • 중등증 COPD: 지속성 기관지 확장제를 정기적으로 사용
    • 중증 COPD: 반복적인 급성 악화가 있는 경우 흡입 스테로이드 사용
    • 매우 중증 COPD: 만성적인 호흡부전이 있는 경우 장기간 산소요법 시행. 수술 요법 고려
  • 단점: 치료에 있어서 전반적인 상태를 고려하지 않고 폐기능의 지표인 FEV1만을 이용해 환자를 평가


Spirometric classification of COPD severity based on post-bronchodilator FEV1

단계

특징

Stage 1: mild

  • FEV1/FVC<70%
  • FEV1≥80%(predicted)
  • Chronic symptoms(cough, sputum) with or without

Stage 2: moderate

  • FEV1/FVC<70%
  • 50%≤ FEV1<80%
  • Chronic symptoms(cough, sputum) with or without

Stage 3: severe

  • FEV1/FVC<70%
  • 30%≤FEV1<50%
  • Chronic symptoms(cough, sputum) with or without

Stage 4: very severe

  • FEV1/FVC<70%
  • FEV1<30% or FEV1<50% with chronic respiratory faliure

respiratory failure: PaO2<60mmHg with or without PaCO2>50mmHg while breathing air at sea level.

 

COPD 각 단계별 치료방침

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GOLD 가이드라인(2011년 이후)

핵심: 환자를 네 군으로 분류 후 약물 치료 권고

 

  • 2011년 개정된 GOLD 가이드라인은 그동안의 지침에서 권유된 FEV1을 근간으로 하는 staging system을 사용하지 않고 grade system을 사용할 것을 권고했다. 
  • FEV1으로 대변되는 폐기능, 환자의 증상, 급성 악화의 가능성을 모두 고려하여 다음과 같이 네 군으로 분류하였다.
    1. '저위험 저증상 환자군'(A군)
    2. '저위험 고증상 환자군'(B군)
    3. '고위험 저증상 환자군'(C군)
    4. '고위험 고증상 환자군'(D군)
  • 폐기능과 급성 악화 중 하나라도 고위험군에 속하면 고위험군으로 분류한다.
  • 그룹별 권고되는 약물치료는 아래에서 언급하였다.

분류

1차약물

2차약물

대안

환자 A군

속효성 항콜린제(SAMA) 또는 

속효성 β2항진제(SABA)

지속성 항콜린제(LAMA) 또는 

지속성 β2항진제(LABA) 또는 

SABA + SAMA

 -

환자 B군

LAMA 또는 LABA

LAMA + LABA

SABA and/or SAMA

환자 C군

ICS(흡입스테로이드제)+LABA 또는 LAMA

LAMA + LABA 혹은

LAMA + PDE4 억제제 혹은

LABA + PDE4 억제제

SABA and/or SAMA

 

환자 D군

ICS+LABA and/or LAMA

ICS + LAMA + LAMA 혹은

ICS+LABA + PDE4 억제제 혹은

LAMA + LABA 혹은 

LAMA + PDE4 억제제 

Carbocysteine

N-acetylcysteine

SABA and/or SAMA

 

  • Theophylline는 환자 A∼D군 모두에서 대안요법으로 사용가능

 

기류제한 중증도 분류(post-bronchodilator FEV1기반)

단계

특징

GOLD 1: mild

  • FEV1≥80%(predicted)

GOLD 2: moderate

  • 0%≤ FEV1<80%(predicted)

GOLD 3: severe

  • 30%≤FEV1<50%(predicted)

GOLD 4: very severe

  • FEV1<30%(predicted)

 

 

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Patient

Characteristic

Spirometric Classification

Exacerbation per year

mMRC

CAT

A

Low Risk Less Symptoms

GOLD 1-2

≤1

0-1

<10

B

Low Risk More Symptoms

GOLD 1-2

≤1

≥2

≥10

C

High Risk Less Symptoms

GOLD 3-4

≥2

0-1

<10

D

High Risk More Symptoms

GOLD 3-4

≥2

≥2

≥10


 

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2017년 GOLD update

  • A, B, C, D 분류에 FEV1이 배제되었다.
  • FEV1은 배제한 채 악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 네 그룹(A, B, C, D)로 분류하고 그에 따라 치료방침을 달리하고 있다.
  • Grade 와 Group 각각 표기(예; GOLD Grade 4, Group B)

Grade 

 Group

  • Grade 1 FEV1 ≥ 80% 
  • Grade 2 FEV1 50-79% 
  • Grade 3 FEV1 30-49% 
  • Grade 4 FEV1 < 30% 
  • Group A: 악화위험 낮고, 증상 심하지 않은 그룹  
  • Group B: 악화위험 낮고, 증상 심한 그룹  
  • Group C: 악화위험 높고, 증상 심하지 않은 그룹
  • Group D: 악화위험 높고, 증상 심한 그룹 

 

2017 GOLD update에서 변화된 치료지침
  • 개별화된 치료가 강조됨.
  • LABA + LAMA의 역할이 중요시됨.
  • ICS/LABA의 역할이 상대적으로 축소되며 ACOS등 한정된 환자에서 적용됨.
  • Escalation/De-esacalation 개념의 도입.
  • 비약물 치료 강조.
  • Group별 지침
    1. Group A: 모든 기관지 확장제 가능
    2. Group B: LAMA or LABA → LAMA + LABA
    3. Group C: LAMA → LAMA + LABA
    4. Group D: LAMA + LABA → LAMA + LABA + ICS


COPD 중증도 분류(ABCD) 및 치료방침

중증도 분류

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치료방침

  • Group A 
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  • Group B
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  • Group C
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  • Group D
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Cf. 

분류

2016년

2017년

1차약물

대체약물

기타 치료

환자 A군

SAMA(prn) 혹은 SABA(prn)

LAMA 

혹은

LABA

혹은

SABA+SAMA

 

기관지확장제

(속효성 혹은 지속성)

환자 B군

LAMA 혹은 LABA

LAMA + LABA

SABA and/or SAMA

지속성 기관지확장제

(호흡곤란이 심한 경우 병합요법 고려)

→ (증상지속 시) 기관지확장제 병합요법

환자 C군

ICS(흡입스테로이드제)+LABA 또는 LAMA

LAMA + LABA

혹은

LAMA + PDE4 억제제

혹은

LABA + PDE4 억제제

SABA and/or

SAMA

지속성 기관지확장제(LAMA)

→ (잦은 급성악화) 기관지확장제 병합요법(1st: LAMA+LABA, 2nd: LAMA+ICS)

환자 D군

ICS+LABA and/or LAMA

ICS + LAMA + LAMA

혹은

ICS+LABA + PDE4 억제제 

혹은

LAMA + LABA

혹은 

LAMA + PDE4 억제제 

  • Carbocysteine
  • N-acetylcysteine
  • SABA and/or SAMA

LAMA+LABA

(대안: LAMA + ICS)

→ (잦은 급성악화) LAMA+LABA+ICS

→ (잦은 급성악화) 1) roflumilast; 2) macrolide

① Theophylline는 환자 A∼D군 모두에서 대안요법으로 사용가능

② Asthma-COPD overlap이 의심되거나 혈중 호산구수치가 높은 경우 적용가능

 


 

2019년 GOLD update

"[리뷰] 만성 폐쇄성 폐질환(COPD): 치료" 참조

 

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