[보충] GOLD 가이드라인의 변화

참고: GOLD 가이드라인의 변화

~2010년	FEV1을 이용한 staging system을 이용해 COPD 중증도 분류: post-bronchodilater FEV1를 기준으로 중한 정도에 따라 '경증'·'중등증'·'중증'·'매우 중증'으로 나누고 각 단계에 따라 다른 치료를 제시
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2011년~2016	FEV1을 근간으로 하는 staging system을 사용하지 않고 FEV1으로 대변되는 폐기능, 환자의 증상, 급성 악화의 가능성을 모두 고려하는 grade system을 사용 FEV1이 COPD 환자의 호흡곤란 정도, 운동능력 장애, 건강상태를 대변하는 지표로는 부적절 FEV1으로 대변되는 폐기능만을 고려해서는 안되며 환자의 증상과 급성 악화의 가능성도 고려할 것
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2017년	FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 네 그룹(A, B, C, D)로 분류하고 그에 따라 치료방침을 달리하고 있다.

쉽게 정리하자면 FEV1만을 기준으로 중증도를 분류하다가, 환자의 증상, 급성 악화병력도 포함시켰고, 2017년에는 FEV1 은 아얘 배제시키고 환자의 증상, 급성 악화병력만을 고려하는 것으로 변경되었다.

과거 GOLD 가이드라인

2010년 GOLD가이드라인까지는 COPD를 폐기능 검사(post-bronchodilater FEV1)를 기준으로 중한 정도에 따라 '경증'·'중등증'·'중증'·'매우 중증'으로 나누고 각 단계에 따라 다른 치료를 제시하고 있다.
- 경증 COPD: 속효성 기관지 확장제를 필요시 사용
- 중등증 COPD: 지속성 기관지 확장제를 정기적으로 사용
- 중증 COPD: 반복적인 급성 악화가 있는 경우 흡입 스테로이드 사용
- 매우 중증 COPD: 만성적인 호흡부전이 있는 경우 장기간 산소요법 시행. 수술 요법 고려
단점: 치료에 있어서 전반적인 상태를 고려하지 않고 폐기능의 지표인 FEV1만을 이용해 환자를 평가

Spirometric classification of COPD severity based on post-bronchodilator FEV1

단계	특징
Stage 1: mild	FEV1/FVC<70% FEV1≥80%(predicted) Chronic symptoms(cough, sputum) with or without
Stage 2: moderate	FEV1/FVC<70% 50%≤ FEV1<80% Chronic symptoms(cough, sputum) with or without
Stage 3: severe	FEV1/FVC<70% 30%≤FEV1<50% Chronic symptoms(cough, sputum) with or without
Stage 4: very severe	FEV1/FVC<70% FEV1<30% or FEV1<50% with chronic respiratory faliure

respiratory failure: PaO2<60mmHg with or without PaCO2>50mmHg while breathing air at sea level.

COPD 각 단계별 치료방침

핵심: 환자를 네 군으로 분류 후 약물 치료 권고

2011년 개정된 GOLD 가이드라인은 그동안의 지침에서 권유된 FEV1을 근간으로 하는 staging system을 사용하지 않고 grade system을 사용할 것을 권고했다.
FEV1으로 대변되는 폐기능, 환자의 증상, 급성 악화의 가능성을 모두 고려하여 다음과 같이 네 군으로 분류하였다.
1. '저위험 저증상 환자군'(A군)
2. '저위험 고증상 환자군'(B군)
3. '고위험 저증상 환자군'(C군)
4. '고위험 고증상 환자군'(D군)

분류	1차약물	2차약물	대안
환자 A군	속효성 항콜린제(SAMA) 또는 속효성 β2항진제(SABA)	지속성 항콜린제(LAMA) 또는 지속성 β2항진제(LABA) 또는 SABA + SAMA	-
환자 B군	LAMA 또는 LABA	LAMA + LABA	SABA and/or SAMA
환자 C군	ICS(흡입스테로이드제)+LABA 또는 LAMA	LAMA + LABA 혹은 LAMA + PDE4 억제제 혹은 LABA + PDE4 억제제	SABA and/or SAMA
환자 D군	ICS+LABA and/or LAMA	ICS + LAMA + LAMA 혹은 ICS+LABA + PDE4 억제제 혹은 LAMA + LABA 혹은 LAMA + PDE4 억제제	Carbocysteine N-acetylcysteine SABA and/or SAMA

기류제한 중증도 분류(post-bronchodilator FEV1기반)

Patient	Characteristic	Spirometric Classification	Exacerbation per year	mMRC	CAT
A	Low Risk Less Symptoms	GOLD 1-2	≤1	0-1	<10
B	Low Risk More Symptoms	GOLD 1-2	≤1	≥2	≥10
C	High Risk Less Symptoms	GOLD 3-4	≥2	0-1	<10
D	High Risk More Symptoms	GOLD 3-4	≥2	≥2	≥10

A, B, C, D 분류에 FEV1이 배제되었다.
FEV1은 배제한 채 악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 네 그룹(A, B, C, D)로 분류하고 그에 따라 치료방침을 달리하고 있다.
Grade 와 Group 각각 표기(예; GOLD Grade 4, Group B)

Grade	Group
Grade 1 FEV1 ≥ 80% Grade 2 FEV1 50-79% Grade 3 FEV1 30-49% Grade 4 FEV1 < 30%	Group A: 악화위험 낮고, 증상 심하지 않은 그룹 Group B: 악화위험 낮고, 증상 심한 그룹 Group C: 악화위험 높고, 증상 심하지 않은 그룹 Group D: 악화위험 높고, 증상 심한 그룹

2017 GOLD update에서 변화된 치료지침

개별화된 치료가 강조됨.
LABA + LAMA의 역할이 중요시됨.
ICS/LABA의 역할이 상대적으로 축소되며 ACOS등 한정된 환자에서 적용됨.
Escalation/De-esacalation 개념의 도입.
비약물 치료 강조.
Group별 지침
1. Group A: 모든 기관지 확장제 가능
2. Group B: LAMA or LABA → LAMA + LABA
3. Group C: LAMA → LAMA + LABA
4. Group D: LAMA + LABA → LAMA + LABA + ICS

COPD 중증도 분류(ABCD) 및 치료방침

중증도 분류

치료방침

Cf.

분류	2016년①			2017년
분류	1차약물	대체약물	기타 치료	2017년
환자 A군	SAMA(prn) 혹은 SABA(prn)	LAMA 혹은 LABA 혹은 SABA+SAMA		기관지확장제 (속효성 혹은 지속성)
환자 B군	LAMA 혹은 LABA	LAMA + LABA	SABA and/or SAMA	지속성 기관지확장제 (호흡곤란이 심한 경우 병합요법 고려) → (증상지속 시) 기관지확장제 병합요법
환자 C군	ICS(흡입스테로이드제)+LABA 또는 LAMA	LAMA + LABA 혹은 LAMA + PDE4 억제제 혹은 LABA + PDE4 억제제	SABA and/or SAMA	지속성 기관지확장제(LAMA) → (잦은 급성악화) 기관지확장제 병합요법(1st: LAMA+LABA, 2nd: LAMA+ICS)
환자 D군	ICS+LABA and/or LAMA	ICS + LAMA + LAMA 혹은 ICS+LABA + PDE4 억제제 혹은 LAMA + LABA 혹은 LAMA + PDE4 억제제	Carbocysteine N-acetylcysteine SABA and/or SAMA	LAMA+LABA (대안: LAMA + ICS②) → (잦은 급성악화) LAMA+LABA+ICS → (잦은 급성악화) 1) roflumilast; 2) macrolide

① Theophylline는 환자 A∼D군 모두에서 대안요법으로 사용가능

② Asthma-COPD overlap이 의심되거나 혈중 호산구수치가 높은 경우 적용가능

"[리뷰] 만성 폐쇄성 폐질환(COPD): 치료" 참조