만성폐쇄성폐질환(COPD): 급성악화


목차

급성악화란?

  • ‘COPD 환자의 기본적인 호흡기증상이 매일-매일의 변동범위를 넘어서 치료약제의 변경이 필요할 정도로 급격히 악화된 상태

 

의미와 중요성

  • 급성악화는 COPD  자연경과에 다음과 같은 악영향을 줄 수 있다.

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급성악화의 병태생리
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급성 악화의 중증도 평가

  • 증상, 동맥혈가스(ABGA), 가슴X선의 중증도 평가
  • 산소 투여, 연속적인 ABGA측정, pulse oximetry 측정
  • 2017 GOLD update에서는 다음과 같이 중증도를 분류하고 있다.

경증(mild)

속효성 기관지확장제(SABD)만으로 치료가능한 경우

중등도(moderate)

SABD + 항생제 and/or 경구스테로이드로 치료된 경우

중증(severe)

입원 혹은 응급실 방문을 필요로 하는 경우. Acute respiratory failure를 보이는 경우

 

 

 

치료원칙

기관지확장제

  • SABA and/or SAMA는 급성악화의 초기치료로 권고된다.
  • 속효성 기관지확장제(SABD)의 용량/투여간격↑: SABA + SAMA
  • 안정화되면  지속성 기관지확장제 사용 고려 
  • spacers 혹은 air-driven nebulizer를 사용할 것

기타 약물치료

  • 경구 스테로이드 투여 고려
    • 폐기능(FEV1)/산소화 개선, 회복시간/입원기간 단축. 투여기간: 5-7일을 넘기지 말 것
  • 항생제
    •  세균감염의 징후가 있는 경우 항생제 투여 고려
    • 적응증 시 투여하면 회복시간 단축, 조기재발/치료실패 위험도↓, 입원기간 단축. 치료기간: 5-7일
  • Methylxanthine: 추천되지 않는다.

비침습적 기계환기(NIV)

  • 급성호흡부전 발생시 금기증이 없는 한 ventilation을 위한 1차 치료모드로 고려
  • 산소교환 개선, Work of breathing 감소, 기관삽관율 감소, 입원기간 단축, 생존율 증가

기타 

  • 전기간 동안 다음 조치 시행
    • 수분 균형(fluid balance)를 모니터링할 것
    • 혈전색전증 예방을 위해 heparin 혹은 LMWH 피하주사를 고려할 것
    • 연관 질환(예: 심부전, 부정맥, 폐색전증)을 규명하고 치료할 것

 

입원 적응증

중환자실 치료 적응증

  • 증상이 매우 심한 경우(급격히 악화되는 안정 시 호흡곤란, 의식 변화)
  • 급성 호흡부전
  • 새로 발생한 진찰소견(청색증, 부종)
  • 심각한 동반질환(특히 심혈관질환)
  • 가족이나 주위 사람의 도움을 기대하기 어려운 경우
  • 초기 응급처치에 반응이 나쁜 심한 호흡곤란
  • 의식상태 변화(혼란, 기면, 혼수상태)
  • 적절한 산소공급과 비침습적 기계환기법의 사용에도 불구하고 저산소혈증(PaO2<40 mmHg)이나 호흡산증(pH<7.25)이 지속되거나 악화될 때
  • 침습적 기계환기법이 필요한 경우
  • 혈류역학장애가 있어 승압제 치료가 필요한 경우

 ↓

퇴원기준

  • 지속성기관지확장제±흡입스테로이드를 사용할 수 있다.
  • 속효성베타-2작용제 투여 간격이 4시간 이상이다. 방을 가로질러 걸어갈 수 있다.
  • 식사가 가능하고, 호흡곤란으로 인해 자주 깨지않고 숙면을 취한다.
  • 12∼24시간동안 임상적으로 안정적 상태를 유지한다.
  • 동맥혈가스측정 결과가 12∼24시간 동안 안정적이다.
  • 환자(또는 간병인, 보호자)가 약물 사용법을 완전히 이해한다.
  • 추적관찰, 가정관리에 대해 논의와 결정이 되었다(방문간호사, 산소요법, 식사제공 등).
  • 퇴원 후에도 환자가 집에서 성공적으로 치료가능하다고 환자, 가족, 의사 모두 확신하는 상태

① 2017 GOLD update, 2018 국내 가이드라인에서는 퇴원기준이 언급되어 있지 않다.

 



호흡보조요법

산소요법

  • COPD 악화 시 치료의 핵심적인 요소
  • 목표: 산소포화도 88~92%
  • 일단 산소요법이 시작되면 30~60분 후에 동맥혈가스검사를 하여 이산화탄소의 축적없이 적절한 산소농도에 도달했는지 점검한다. 
  • 고농도 산소 투여 시 이산화탄소 축적이 발생할 수 있음 → 산소농도가 너무 높지 않도록 주의할 것
  • 벤튜리 마스크: nasal prong보다 더 정확하게 산소를 조절하여 공급할 수 있는 장치. nasal  prong에 비해 좀 더 불편

 

참고로 산소투여 시 이산화탄소 축적을 방지하기 위해 낮은 농도의 산소(nasal prong 1~2 L/min, FiO₂: 0.24~0.28)부터 투여하기 시작한다. Nasal prong으로 산소 주입 시 산소농도는 대략적으로 다음과 같이 계산한다. 이 계산은 환자가 안정적으로 호흡을 했을 때를 가정한 것이므로 실제와 다를 수 있다.


Nasal prong 

 산소 유량(L/min)

FiO2

1

0.24

2

0.28

3

0.32

4

0.36

5

0.40

 

환기 보조

  • 급성악화 환자에게 적용할 수 있는 기계환기는 비침습적(코 또는 안면 마스크를 이용) 또는 침습적(구강기도관 또는 기관절개술을 이용) 환기법이 있다. 

 

비침습적 기계 환기 및 침습적 기계환기의 적응증

비침습적 기계환기

침습적 기계환기

다음 중 한 가지에 해당될 때

  • 호흡산증(pH≤7.35 또는 PaCO2 ≥45 mmHg)
    • 호흡보조근의 사용, 역설적 복근운동, 또는 늑간수축(함몰)이 관찰될 정도의 심한 호흡곤란
    • 산소치료에도 불구하고 저산소혈증 지속

 

  • 비침습적 기계환기법을 환자가 견디지 못하거나 치료에 실패한 경우
  • 호흡정지 또는 심정지
  • 의식상태의 저하 또는 진정제로 조절되지 않는 정신운동초조(psychomotor agitation)
  • 다량의 흡인, 지속적 구토
  • 가래를 배출할 능력이 없는 경우
  • 수액치료나 승압제에도 불구하고 심한 혈류역학장애가  호전되지 않는 경우
  • 중증 심실성 부정맥
  • 비침습적 기계환기법을 견디지 못하는 환자 중 치명적인 저산소증이 있는 경우

 

참고자료

  • 대한 결핵 및 호흡기학회, COPD 진료지침 개정위원회. COPD 진료지침. 2014 개정
  • 대한 결핵 및 호흡기학회, COPD 진료지침 개정위원회. COPD 진료지침 2018 개정. 
  • Wedzicha JA, Seemungal TAR. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007;370(9589):786–96.
  • GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global  strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2017). 

 

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