간질 폐질환: 개요

미만성 간질 폐질환이란? 병태생리 분류 다양한 임상양상을 고려한 임상적인 분류 국내 가이드라인(2018) 병리기전에 따른 분류 원인이 밝혀진 간질 폐질환 육아종성 질환 특발성 간질 폐렴 (Idiopathic Interstitial Pneumonia, IIP) 분류 ATS/ERS(2002년) ATS/ERS(2013년) 특발성 폐섬유증(IPF) 특발성 비특이 간질 폐렴(Idiopathic Nonspecific Interstitial Pneumonia, NSIP) 개요 임상양상 진단 치료 예후 박리간질 폐렴(Desquamative Interstitial Pneumonia, DIP) /호흡세기관지염-간질 폐질환(Respiratory Bronchiolitis-Associated Interstitial Lung Disease, RB-ILD) 급성 간질 폐렴(Acute Interstitial Pneumonia, AIP) 개요 임상양상 진단 치료 예후 특발성 기질화 폐렴(Cryptogenic Organizing Pneumonia, COP) [예전: 특발성폐쇄세기관지염-기질화 폐렴(Idiopathic Bronchiolitis Obliterans with Organizing Pneumonia, BOOP)] 임상양상 진단 치료 예후 림프구 간질 폐렴(Lymphoid Interstitial Pneumonia, LIP) 개요 임상양상 진단 치료

미만성 간질 폐질환이란?

사이질 폐질환(간질 폐질환) interstitial lung disease = 미만성 폐실질 질환(diffuse parenchymal lung disease, DPLD)
폐 실질(폐포, 폐포 상피세포, 모세혈관 내피세포, 사이 공간, 혈관주위 및 림프조직 등)에 발생하는 여러 원인에 의한 염증성 질환들로, 폐 강직이 일어나 저산소증과 제한성 폐기능 등이 초래되는 광범위한 병적 과정을 말한다.
간질을 주로 침범하는 비종양성, 비감염성 질환들을 총칭하지만, 이들 질환들의 대부분에서 간질뿐 아니라 그 주위의 조직과 폐포 내에도 병변이 동반된다.

간질 폐질환( ILD)

미만성 페실질 질환(DPLD)

폐 사이질의 염증을 특징으로 하는 다양한 질환군
ILD는 원래 조직학적 형태로 분류되기 시작

2002년에 미국흉부학회/유럽호흡기학회 가이드라인(ATS/ERS)1에서 재분류.
- ILD 대신에 미만성 폐실질 질환(diffuse parenchymal lung disease, DPLD)이라는 용어를 제시
- 주로 기도나 혈관을 침범하는 질환으로부터 DPLD를 구별하여 DPLD는 폐실질이 주 손상 부위라는 점을 강조하기 위함이다

Interstial lung disease, diffuse parenchymal lung disease는 딱히 어느 용어가 표준용어로 정해진 것 같지는 않고 혼용되고 있는 듯합니다. 2013년 개정발표된 ATS/ERS 가이드라인에서는 Interstial lung disease나 diffuse parenchymal lung disease에 대한 언급은 없이 하위 분류인 Idiopathic Interstitial Pneumonia에 대해서만 다루고 있습니다.

병태생리

폐포(alveolus, 허파꽈리)와 폐포 사이의 조직을 사이질(간질)이라고 한다.

폐섬유증의 발병기전

폐조직은 다양한 종류의 외인성 또는 내인성 손상을 반복적으로 받게 되는데 이후 정상적인 치유과정이 일어나는데 조직 치유와 기능 회복에는 국소 요인, 전신 요인 등 여러 요인이 관여한다.

환자의 유전적 성향, 자가면역 상태, 동반질환 등에 의해 이러한 과정에 장애가 발생하면 손상받은 폐조직의 정상적인 회복과정이 이루어지지 않고 폐섬유증이 발생하게 된다.
정상적인 치유과정의 한계를 초과할 정도로 과도한 폐손상이 발생한 경우에도 폐섬유증이 초래될 수 있다.

크게 두 가지 종류의 병리기전으로 분류를 한다.

육아종 폐질환(Granulomatous lung disease)	염증 및 섬유화(Inflammation and fibrosis)
T lymphocytes, macrophages, epithelioid cells 등이 실질에 모여 육아종(granuloma)를 형성 → 섬유화로 진행가능 심각한 폐기능 장애는 적고 기능장애가 있어도 치료 후 호전이 된다.	폐포상피표면(epithelial surface)에 손상이 가해진 뒤 폐포벽과 폐포 내 염증이 유발된다. → 만성화될 경우 간질 섬유증(interstitial fibrosis)가 초래되어 심한 폐기능 손상을 유발한다.

분류

미만성 간질 폐질환은 200가지 이상의 다양한 질환들을 포함하여 분류방법도 다양하다.

다양한 임상양상을 고려한 임상적인 분류

미국흉부학회/유럽호흡기학회 가이드라인(2002년)

새로운 분류지침에 의하면 DPLD는 다음과 같이 크게 네 가지 군으로 나뉜다.
1. 알려진 원인에 의한 DPLDs (e.g.,약물, 결체조직질환, 환경/직업 노출)
2. 육아종성 DPLDs (e.g. 유육종증)
3. 기타 드문 DPLDs: 림프관성 평활근종(lymphangioleiomyomatosis, LAM), 폐 랑겔한스 조직구증(pulmonary Langerhans’cell histiocytosis, PLCH), 호산구성 폐렴(eosinophilic pneumonia), 폐포 단백증(pulmonary alveolar proteinosis), 미만성 폐 출혈(diffuse alveolar hemorrhage syndromes) 등
4. 특발사이질폐렴(idiopathic interstitial pneumonia, IIPs)

국내 가이드라인(2018)

크게 발생 원인을 알 수 있는 경우와 알 수 없는 경우로 분류하고 발생 원인(causal etiology)을 알 수 있는 경우는 그 원인에 따라 크게 4가지로 세분
1. 직업적, 환경적 요인으로 인한 간질 폐질환: 직업성 폐질환: 규폐증(silicosis), 석면폐증(asbestosis), 베릴륨폐증(berylliosis) 등 / 과민 폐렴(hypersensitivity pneumonitis)
2. 의인성 원인에 의한 간질 폐질환: 약물(항생제, 항암제, 항부정맥제 등), 방사선
3. 결체조직질환 및 자가면역질환에 의한 간질 폐질환: 류마티스 관절염, 루푸스 등이다. 그 밖에 림프관평활근종증(lymphangioleiomyomatosis), 랑게르한스세포 조직구증(pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis), 폐포단백증(pulmonary alveolar proteinosis) 등
4. 발생 원인이 불분명한 간질 폐질환: 특발성간질폐렴(IIP)

크게 보면 원인을 모르는 특발성(primary)과 특정 원인과 연관된 이차성(secondary)으로 나눠볼 수 있습니다.

병리기전에 따른 분류

앞서 병태생리에서 살펴본 바 있습니다.

크게 두 가지 종류의 병리기전으로 분류를 한다.
1. 육아종 폐질환(Granulomatous lung disease)
2. 염증 및 섬유화(Inflammation and fibrosis)

원인이 밝혀진 간질 폐질환

환경적 요인	환경에 포함된 물질에 의해 다양한 질환이 야기되며 대부분 DILD 형태로 발현한다. 무기물질(진폐증), 규폐증, 탄광부 진폐증, 폐석면증 등 유기물질(과민성 폐렴) 흡입한 이질성 단백물질에 대한 숙주의 과민성반응에 의해 염증과 섬유화가 발생
약 제	약물: 항암제(bleomycin, busulfan), 항생제, paraquat 등 약물 이외 방사선조사나 고농도 산소 투여로 인한 폐병변도 해당 DILD 형태로 나타난다.
교원성 질환	대부분의 교원성 질환에서 다양한 폐병변이 나타나는 데 DILD형태로 많이 발현
유전성 질환	여러 유전성 대사장애 질환에서 비정상 대사산물이 폐 내 축적되어 DILD 형태로 발현된다. Tuberous sclerosis, 신경섬유종증(neurofibromatosis), Gaucher병, Niemann-Pick’s병 등

육아종성 질환

유육종증(sarcoidosis)이 대표적

특발성 간질 폐렴 (Idiopathic Interstitial Pneumonia, IIP)

미만성 간질 폐질환의 가장 대표적인 질환
원인 미상의 기전에 의해 폐포벽에 만성염증 세포들과 섬유모세포, 교원질 침 착이 증가되어 폐조직이 구조적으로 심하게 변형되면서 특징적인 임상양상을 나타내는 질환

특발성 폐섬유증(IPF)

따로 설명

특발성 비특이 간질 폐렴(Idiopathic Nonspecific Interstitial Pneumonia, NSIP)

개요

이전에는 독립적인 질환으로 간주되지 않았지만 2002년 ATS/ERS international consensus classification에서 NSIP를 “provisional type”의 간질폐렴으로 규정하였고, ATS/ERS international consensus classification(2013)에서는 특발성 NSIP를 독립적인 질병으로 분류
병변은 UIP/IPF와 매우 비슷①

① NSIP는 처음 Katzenstein이 IIP 환자들 중 일부에서 병리학적 소견이 UIP나 DIP, COP, AIP 중 어느 것으로도 분류할 수 없는 소견을 보고하여 분리되었다.

UIP/IPF	NSIP
시기적 이질성(temporal heterogeneity)	동일한 시기의 병변이 비교적 균일하게 나온다.
예후 불량	예후 양후

임상양상

IPF와 비슷한 임상양상을 보이나 subacute하게 진행하며 발열성 질환과 관련이 많음
임상적, 혈청학적, 방사선학적, 병리적으로 모두 자가면역 질환이라고 추측
다양한 결체조직 질환의 폐 침범 형태가 조직학적으로 NSIP 양상이 가장 흔하다.

진단

※ 특발성 NSIP의 진단

아급성 혹은 만성의 경과를 보이는 임상 증상과 제한성 폐기능 장애 소견
가슴 HRCT에서 의심 할 만한 음영의 존재
폐생검에서 조직학적 NSIP 양상
NSIP를 보일 수 있는 다른 원인 질환의 배제(특히 결체조직질환과 과민폐렴)

감별진단
- 폐침범으로 발현한 결체조직질환: 레이노 증상, 관절통이나 관절염 유무, 피부 발진, 입마름이나 안구 건조증, 근육통 등
- 기타: 과민폐렴, 다른 특발성간질폐질환(특히 기질화폐렴, 특발성폐섬유증, 흡연관련 간질폐렴), 약제 반응, 폐 사르코이드증, 감염(폐포자충, HIV 등), 만성호산구폐렴, 림프구증식폐질환

NSIP병변은 IIP뿐 아니라 결체조직 질환이나 과민폐렴, 약제에 의한 폐병변 또는 서서히 회복되는 급성 폐손상에서도 나타날 수 있으므로 조직학적으로 NSIP가 진단되었을 때에는 임상적으로 이들 질환이 동반되었는지를 재확인해야 합니다.

자가항체 검사: 결제조직 질환 감별

자가항체 검사나 임상 양상에서 결체조직질환을 시사하는 소견이 있더라도 진단 기준에 부합되지 않아 특정 결체조직질환을 진단 할 수 없다면 일단은 특발성 NSIP라고 진단 할 수 있습니다.

HRCT: bilateral, subpleural ground-glass opacities와 lower lobe volume loss가 관찰 (IPF와 달리 honeycombing이 잘 관찰 되지 않음)
폐생검: 동일한 시기의 병변(cellularity 증가 또는 fibrosis)이 비교적 균일하게 나온다.

치료

대부분 steroid ± 면역억제제(azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporin, mycophenolate mofetil) 치료로 호전됨

예후

5YSR >85%

박리간질 폐렴(Desquamative Interstitial Pneumonia, DIP) /호흡세기관지염-간질 폐질환(Respiratory Bronchiolitis-Associated Interstitial Lung Disease, RB-ILD)

전체 ILD환자의 3% 미만인 드문 질환

		DIP	RB-ILD
개요		담배와, 관련 유해물질로 인해 발생하는 드문 간질성 폐렴 공통점: 색소가 침착된 폐포탐식세포(alveolar macrophage)가 폐포에 축적되는 병리적 특성 유사(이런 이유로 이전에는 동일 질환으로 간주) 차이점: 예후(RB-ILD로 인한 사망은 거의 없는 반면, DIP 의한 사망은 6~30%가 발생) 엄밀한 의미에서는 IIP (특발성; 원인불명)가 아닙니다.(대부분이 흡연자로 흡연과 연관되어 발생하는 것으로 추정되기 때문) 명칭이 잘못되었으나 너무 오랜 기간 사용된 병명이므로 그대로 사용하고 있습니다.(폐포 내를 채우고 있는 세포가 박리된 폐포상피세포가 아니라 폐포대식세포이다.)
임상증상		서서히 진행하는 운동성 호흡곤란, 마른 기침
			무증상인 상태에서 신체검사에서 수포음, 영상 사진 이상 또는 폐기능의 이상 등으로 종종 발견
진단	PFT	주로 제한성 폐기능 장애	폐쇄성/제한성/혼합성 폐기능 장애
	가슴 CT	전반적인 미만성간유리음영: 늑막~인접한 양측 폐 상부부터 하부까지	폐하엽 주변부에 중심소엽성 간유리결절(centrilobular ground glass nodule) 불규칙한 간유리음영(patchy ground glass opacity) 두꺼워진 기관지벽(bronchial wall thickening)
	기관지폐포세척검사	전체 세포 수의 증가, 색소가 침착된 폐포탐식세포 수 증가
	병리	주 소견: 폐포내에 폐포대식세포들이 가득 차 있는 소견 간질 소견: 거의 변화가 없거나 경도의 섬유화나 염증세포 침윤 정도	DIP와 비슷, 차이점: 황갈색색소를 포함한 폐포대식세포가 세기관지와 폐포관 내강에 차 있는 소견
치료		금연: 주된 치료 + glucocorticoid
예후		RB-ILD에 비해 예후 불량	양호(최근에는 예후가 덜 양호한 것으로 생각).

급성 간질 폐렴(Acute Interstitial Pneumonia, AIP)

개요

드물지만 기저 폐질환이 없는 정상인에서 급속히 진행하는 전격성 폐질환
폐조직검사에서 미만성 폐포손상 소견을 보이는 급성 호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS)의 한 형태

임상양상

40세 이상에서 성별 및 흡연 유무와 관계 없이 발생
독감과 유사한 전구증상(7~14일정도 선행) → 발열, 기침 호흡곤란이 수 일-수 주에 걸쳐 급격히 악화되어 호흡부전 발생

진단

ARDS의 임상양상을 보이며 폐생검에서 미만성 폐포손상(diffuse alveolar damage)를 보이는데, ARDS 중 원인을 찾지 못할 때 AIP라 진단내린다.
가슴 X선: diffuse, bilateral, air-space opacities이 관찰
HRCT: bilateral, patchy, symmetric areas of ground-glass opacity가 주로 관찰되며, subpleural distribution이 우세하게 나타남
폐생검: 진단을 위해 폐생검 필요

치료

보존적 치료, steroid나 면역억제제의 효과는 불확실

예후

예후 불량(사망률 60% 이상, 대부분 6개월 이내에 사망)

특발성 기질화 폐렴(Cryptogenic Organizing Pneumonia, COP) [예전: 특발성폐쇄세기관지염-기질화 폐렴(Idiopathic Bronchiolitis Obliterans with Organizing Pneumonia, BOOP)]

임상양상

IPF와 bronchiolitis obliterans의 일부 특징을 공유하는 것으로 대부분 완전히 회복됨
기침, 발열, 권태감, 피로, 체중감소 등의 독감과 비슷한 증상을 호소
대부분 환자들이 2~3개월 전 발열, 기침 등의 감기몸살 증상이나 피로-쇄약감, 체중감소 등의 증상으로 시작하여 호흡곤란이 발생

진단

폐 생검을 통하여 조직학적으로 정의된 기질화폐렴 양상(organizing pneumonia pattern)을 확인하고 이차적인 다른 원인 혹은 질환을 배제한 후 COP로 진단 할 수 있습니다.

가슴 X선: 양측 미만성 폐침윤(bilateral patchy/diffuse alveolar opacities)
HRCT: 경결성 음영(air-space consolidation), 간유리음영(ground glass opacity, GGO), 작은 결절 형 음영(small nodular opacity), 기관지벽 비후/확장
PFT: 대부분 restrictive pattern
폐생검: 세기관지/폐포 내강의 육아조직 및 주변 폐포의 만성 염증(organizing pneumonia pattern)

치료

glucocorticoid에 2/3가 임상적으로 회복
glucocorticoid 단독치료에 효과가 없는 경우 면역억제제와의 병합치료는 하지 말 것

예후

COP는 자연적으로 호전되는 경우도 있고 UIP와 달리 대부분의 환자들이 steroid치료에 잘 반응하나, 일부 환자들은 계속 악화하거나 재발하기도 한다.

림프구 간질 폐렴(Lymphoid Interstitial Pneumonia, LIP)

개요

폐 실질에 다중 클론성 림프구 증식이 일어나는 드문 간질폐질환
특발성 또는 자가 면역 질환이나 감염성 질환과 연관되어 발생 가능

임상양상

호흡기 증상: 호흡곤란, 기침, 객담
전신증상: 피로, 발열, 체중 감소 등

진단

신체검사: 청진상 수포음, 천명
폐기능 검사: 제한성 폐기능 장애
가슴 HRCT; 간유리음영, 중심소엽 소결절, 기관지혈관속 비후, 기관지혈관주위 낭종 등이 주로 양 폐 하엽에 발생

기관지폐포세척검사: 림프구 증가증
조직검사: 작은 림프구와 다양한 수의 형질세포의 간질 침윤

치료

증상이 경미할 경우: 치료 없이 경과 관찰
증상이 있거나 폐기능 손상이 있는 경우: 스테로이드 투여

참고자료

대한결핵 및 호흡기학회. 간질폐질환 (ILD) 임상진료지침. 2018
American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(2):277–304.
김동순. 미만성 간질 폐질환의 종류와 진단적 접근방법. 대한의사협회지 2009;52(1):5–13.
라원연. 사이질 폐병의 최신지견: 특발사이질 폐렴을 중심으로. Tuberc Respir Dis 2009;67:275–80.
American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med 2000;161(2 Pt 1):646–64.
Kim DS, Collard HR, King TE. Classification and Natural History of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Proc Am Thorac Soc 2006;3(4):285–92.