간질 폐질환: 진단 및 치료


목차
  • 미만성 폐침윤의 종류는 복잡하고 다양하기 때문에 정확한 진단을 하기는 쉽지 않다.
  • 임상증상, 가슴 HRCT 소견, 폐기능 검사, 조직학적 진단 등을 모두 종합하여 결정할 것

 

'간질 폐질환은 임상소견으로 의심하고, HRCT±폐생검으로 진단한다'고 알아두세요.

 



증상

  • 호흡곤란(m/c)

호흡곤란이 흔한 경우

호흡곤란이 흔하지 않은 경우

  • 특발성 간질 폐렴 (idiopathic interstitial pneumonia, IIP)
  • 과민 폐렴
  • 특발성 경결성 폐렴
  • 유육종증
  • 호산구 폐렴
  • 폐랑게르한스 조직구증
  • 유육종증
  • 규폐증
  • 폐랑게르한스 조직구증
  • 과민 폐렴
  • 유지방 폐렴(lipoid pneumonia)
  • 림프관성 암종증(lymphangitis carcinomatosis)  
① 가슴 X선상 폐침윤이 심한데도 불구하고, 특히 초기에는 호흡 곤란이 뚜렷하지 않을 수도 있다. 

 

  • 드문 증상: 쌕쌕거림, 흉통

 



병력

연령, 성별

  • 여성
    • 림프관성 평활근종(lymphangioleiomyomatosis, LAM): 가임기 여성에만 발생
    • 결체조직질환과 연관된 간질 폐렴: 대개 여자에 호발(예외: 류마티스 관절염)
  • 남성: 진폐증, Langerhans씨 조직구증(pulm.Langerhans cell histiocytosis, PLCH), IPF

 

발병형태

급성(수일-수 주)

감염, 특발성 급성 간질 폐렴(AIP), 급성 호산구 폐렴, 과민 폐렴, 폐포출혈 

아급성(수 주-수개월)

특발성 경결성 폐렴(COP), 유육종증, 만성 호산구 폐렴, 약제기인성 병변 등 

만성(수개월-수년)

대부분의 DILD: IPF, 진폐증, 유육종증, 폐-랑게르한스 조직구증 

간헐적 발현

드물지만 호산구 폐렴, 유육종증, 과민 폐렴, 특발성 경결성 폐렴, 혈관염증, 폐 출혈

 

동반증상

  1. 혈담: 미만성폐포출혈, 임파관성 암 전이(lymphangitic carcinomatosis), LAM 등 
  2. 천명: 드물지만 만성 호산구 폐렴, 과민 폐렴, 호흡기성 세기관지염
  3. 흉통: 드물지만 유육종증 등에서 생길 수 있고, 급성 늑막성 흉통의 경우 자연 기흉이나 늑막염을(교원성 질환과 동반된 간질 폐질환) 의심해야 한다. 
  4. 기흉: 랑게르한스 조직구증(PLCH), LAM 

 

직업력

  • 현재 직업, 연차별로 관여했던 모든 직업의 종류, 종사기간, 직장에서의 실제적인 역할, 작업환경 등

 

취미활동/기타 환경적 병력

  • 애완동물 등 환경적 요인에 대한 병력

 

투약 경력

  1. 약제 사용과 증상 발생의 순서 및 기간이 중요하나, 때로는 약제 사용 후 수 주-수년후에 발병하기도 한다 (예: BCNU). 
  2. 약제뿐 아니라 스쿠알렌 또는 비강흡입제 사용 경력 
  3. 방사선치료나 고농도 산소 치료 경력 

 

흡연력

  • 흡연자에 호발: PLCH, DIP, IPF, Goodpasture씨 병 
  • 비흡연자에 호발: 유육종증, 과민 폐렴 

 

가족력

  • 유전성 대사장애 질환: 가족력 중요, 그러나 우리나라에는 드묾
  • 유육종증, 특발성 간질 폐렴: 가족 내 발생 가능

 

기타병력 

  • 여행력: 기생충 감염(폐 호산구증 유발가능)
  • HIV 감염위험요인에 대한 병력

 

 


신체 검사 

  • 흔한 소견
    • 빈호흡
    • 수포음: 호기말 수포음(양 폐저부)(bibasilar end-inspiratory dry crackle)
      = velcro-like crackle로 알려진 소리, 즉 매직테이프를 떼어낼 때와 같은 찌이익찌이익하는 소리가 들립니다. 

① 육아종 간질폐질환에서는 이러한 징후들이 덜 관찰될 수 있다.)

② 세기관지염이 동반된 경우 late inspiratory high-pitched rhonchi (inspiratory squeaks)가 산재되어 청진된다.

 

  • 병이 진행된 경우
    • 청색증(cyanosis), 곤봉지(clubbing)
    • 폐고혈압증/폐성심 소견
  • 전신 질환(collagen vascular disease 등)의 소견 여부도 관찰해야 한다. 

     

clubbing의 경우 가장 먼저 ILD를 떠올려야 하고 그 외에도 clubbing과 연관되어 있는 질환들은 hypersensitivity pneumonitis, bronchiectasis, Pu;lmonary Tbc, asbestosis 등이 있습니다.

 

이미지

 

 


진단검사

검사실 검사

특이항체 

  • 유기물질 분진(organic dust)이나 단백에 대한 항체: 양성인 경우 노출 경력 확인, 그러나 과민폐렴 진단은 못내림
  • 항-사구체기저막 항체(anti-GBM Antibody), 항-호중구 세포질항체(ANCA) 

비특이항체

  • 항핵항체(ANA), 류마토이드인자, Scl-70: 교원성 질환에 동반된 폐렴의 진단에 유용 

Angiotensin Converting Enzyme 농도

  • 유육종증 

 

 

결체조직 질환과 연관된 간질성폐질환을 확인하기 위하여 자가면역항체 검사 등이 추가로 필요할 수도 있습니다.

 

영상 검사

가슴 X선

  • 가슴 X선상 이상소견으로 간질 폐질환이 있는 것을 처음 알게 되는 경우가 많다.
  • 주요 소견
    1. 망상 음영(bilateral reticular pattern): 양 폐저부(lower, marginal lung zones)
    2. 때로는 결절성 음영(nodular) 또는 망상음영과 폐포성 음영이 혼합된 양상(reticulonodular pattern) 
  • 대부분 비특이적이며, 증상 및 병리소견과의 관련성이 부족

 

병변의 위치는 폐 하부에서 시작하여 폐 상부로 진행되는 것이 일반적입니다.


M/75세. C.C: productive cough → chest PA: RLL의 reticular opacities

이미지

 

고해상도 전산화단층촬영(HRCT): 간질 폐질환의 진단에 가장 정확도가 높은 영상검사

  • 간질 폐질환의 조기 발견이나 간질 폐질환이 의심되는 경우에 확진하는 방법
  • 가슴 X선보다 유리한 점
    • 간질 폐질환의 범위나 분포에 대해 더 자세한 정보를 제공(특히 가슴 X선 소견이 정상일 경우에  유용)
    • 종격동 림프절비대 평가
    • 암, 폐기종 등의 동반질환 여부 평가

 

  • 다음과 같은 경우 임상적 소견이 적합하고, HRCT에서 전형적인 특징적 소견이 관찰될 경우 폐조직검사 없이도 진단가능 
    1. 특발성 폐섬유증(IPF)
    2. 유육종증(sarcoidosis)
    3. 과민 폐렴(hypersensitivity pneumonitis)
    4. 폐석면증(asbestosis)
    5. 림프관성 암종증(lymphangitic carcinoma)
    6. 폐랑게스한스 조직구증 (PLCH)

 

  •  폐조직검사가 필요한 경우 조직검사를 할 가장 적합한 부위를 선정할 때 도움을 준다.

① honeycomb pattern을 보이는 부위는 이미 말기로 활성도가 낮은 곳이므로 이 부분을 피하고 GGO pattern을 보이는 부위가 active한 곳이므로 이 부위에서 biopsy 시행

 

  • 영상소견
    • 초기에는 미만성 간질 폐 음영 증가 (diffuse ground glass opacity)
    • Linear(reticular) infiltrates, reticulonodular pattern이 주로 관찰됨
    • 말기에는 honeycomb pattern (cystic area 발생 때문에)이 주로 관찰됨

초기

  • 미만성 간질성 폐 음영 증가 (diffuse ground glass opacity)
  • Linear(reticular) infiltrates, reticulonodular pattern이 주로 관찰됨 

말기

  • honeycomb pattern (cystic area 발생 때문에)이 주로 관찰됨

 

이미지이미지

 diffuse ground glass opacity in the middle lung zone 

 Honeycomb pattern of the lower lung zone 

 

초기에는, 폐포의 염증이 생기지만, alveolus에 공기가 남아 있으므로, 가슴 X선이나 가슴 CT에서 미세한 입자모양 내지 옅은 불투명유리 모양의 음영(ground-glass opacity)으로 보입니다.

점차 진행하게 되면 가슴 CT에서는 alveolus에 남은 공기의 주변을 염증을 일으키는 간질(interstitial) 둘러싸고 있는 벌집모양 병변(honeycomb appearance)으로 관찰됩니다.

 

페기능검사

폐활량/폐용적

  • 제한성 폐기능 장애(Restrictive pattern)
    • FVC ↓,  TLC ↓, RV↓
    • FEV1/FVC 정상 혹은 ↑
    • 기도저항: 정상
    • 폐유순도(compliance) ↓

폐확산능(DLco)

  • 대부분 감소
    = 간질에 대한 염증은 폐포 공기가 혈류에 다다를 때까지의 거리를 연장시키기 때문에 확산장애를 초래합니다. 
  • 환기/관류 불균형(V/Q mismatch)이 주된 원인

① 폐쇄성 양상을 보일 수 있는 경우: 결절 경화증(tuberous sclerosis), 림프관 평활근종증에 의한 간질 폐질환인 경우

 

동맥혈 가스검사

  • 안정기: 정상 또는 환기/관류 불균형(V/Q mismatch)에 의한 저산소혈증(hypoxemia) → 저산소혈증을 보상하기 위한 호흡과다 발생 → 호흡성 알칼리혈증(compensatory respiratory alkalosis), PaCO2: 정상 혹은 감소
    = 저산소혈증을 보상하려고 호흡과다가 되어 말기까지 CO2 retention은 발생하지 않습니다.
  • 운동 시: 환기/관류 불균형+폐확산능 저하 → 저산소혈증 악화 

 

기관지폐포 세척검사(Bronchoalveolar Lavage, BAL) 

  • 굴곡성기관지 내시경을 기관지 분지에 밀착시킨 후 30~50ml 무균생리식염수로 하부의 세기관지 및 폐포내 세포와 물질을 세척해 검사하는 방법
  • 비흡연 정상인의 경우: 폐포대식세포(macrophage) 90% 내외, 림프구(lymphocyte): 10% 정도, 호중구(neutrophil): 1% 미만
  • 질환에 따라서 주로 증가하는 세포의 종류에 차이가 있으나 결과가 비특이적 

macrophage, neutrophil ↑

IPF, 폐석면증, 결합조직질환에 동반된 폐렴 등 

lymphocyte ↑

결핵, sarcoidosis(CD4 림프구), 과민 폐렴(CD8), LIP, 약제기인 폐병변 

eosinophil ↑

호산구 폐렴, IPF, ABPA 

   

폐조직 검사 

  • 간질 폐질환 확진과 질병 활성도 판정에 가장 확실한 방법!!
  • 조직 검사 방법: 경기관지 폐생검법(Transbronchial Lung Biopsy, TBLB), 수술적 폐생검법
    1. 경기관지 폐생검법(Transbronchial Lung Biopsy, TBLB)

      경기관지폐생검으로 진단이 잘 되는 질병 

      • 폐유육종증 (sarcoidosis) 
      • 악성종양: 기관지폐포암, 림프관성 암종증(Lymphangitic carcinomatosis) 
      • 폐포단백증 
      • Pneumocystis jirovecii 등에 의한 폐렴이나 결핵 등의 감염증 
      • 호산구 폐렴 등 
    2. 수술적 폐생검법
      1. 개흉 폐생검
      2. 흉곽경을 통한 폐생검법((Video-Assisted Thoracoscopic Biopsy, VATS) 


조직검사가 진단을 위해 중요하나 조직검사 만으로는 DPLD의 정확한 진단을 할 수 없고 임상 소견, 방사선학적 소견을 같이 고려하여야 합니다.

 

 


치료

치료원칙

  • 일단 섬유화가 된 것은 돌이킬 수 없다.
  • 원인 제거: 원인을 알 수 있는 경우
  • 조기에 병을 진단하여 급성 또는 만성염증을 적극적으로 억제 → 병의 진행 억제
  • 산소요법: 안정 시나 운동 시 저산소혈증 (PaO2 < 55 mmHg) 이 있는 경우

 

약물요법

Glucocorticoid

  • 염증을 조절하지만, 반응율이 낮고, 생존율 향상과 관련이 없음
  • 투여방법

0.5-1.0mg/kg/일

↓ 4-12주 후 재평가

호전(+) ↙

↘ 호전(-)

0.25-0.5mg/kg 감량투여

prednisone 0.25mg/kg  +  2nd-line 약제 

 

2nd-line agent

  • cyclophosphamide, azathioprine, methotrexate, colchicine, cyclosporine 등

 

폐이식

  • 약물 치료 실패 시 폐이식 고려

 

참고자료

  • Oh Y-W. Radiologic Approach to the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Korean Journal of Medicine 2013;84(4):489.
  • 해리슨 20/e(2018). 287장
  • Kim DS. Diagnostic Approaches to Diffuse Interstitial Lung Diseases. Journal of the Korean Medical Association 2009;52(1):5.
  • American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS Board of Directors, June 2001 and by The ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304.
  • Meyer KC. Diagnosis and management of interstitial lung disease. Transl Respir Med 2014;2:4.
  • 대한결핵 및 호흡기학회. 간질성폐질환 (ILD) 임상진료지침. 2018
  • Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(6):733–48.
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