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간질 폐질환: 특발성 폐섬유증(Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF/UIP)

개요 정의 발병기전 진단 임상양상 IPF 진단 기준 및 진단흐름도 가슴 X선 가슴 HRCT 페기능검사: 제한성 변화, 폐확산능↓ 조직 소견 치료

개요

IIP중 가장 흔한 형태로 약 60% 이상 차지

IPF는 치료에 잘 듣지 않고 나쁜 예후를 가지므로 ILD 환자가 내원한 경우 IPF와 다른 lung fibrosis를 구분하는 것이 중요합니다.

정의

원인 불명의 섬유성 간질성폐질환이 만성적으로 진행하는 질환
주로 노년층에서 그리고 폐에 국한되어 발생하며 조직병리학적 혹은 방사선학적으로 통상간질성 폐렴(usual interstitial pneumonia, UIP)의 형태와 연관된다.

발병기전

폐포 상피세포가 다양한 노출에 의해 반복적으로 손상을 받음으로써 발생

유전적인 선행 요인 고령, 남성	+	환경적 요인에 대한 장기간 노출 흡연 금속먼지(놋쇠, 납, 강철), 나무먼지(소나무), 농사, 새를 기르거나 미용, 석공, 식물먼지, 동물털 위식도역류, 감염
▼
비정상적 경로 활성화: 정상적인 상처 치유 불가
섬유화 촉발 상피세포 및 섬유모세포의 기능 이상 상피-간엽의 상호 작용	+	섬유화 지속 유전적 요인 환경적 촉진 산화제와 항산화제 사이의 불균형 1형(Th1)과 2형(Th2) 면역반응에서 유래된 cytoline 간의 불균형

진단

원인을 알 수 없는 만성적인 운동시 호흡곤란, 기침, 흡기 수포음과 곤봉지를 동반한 모든 성인에서 특발성폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)의 진단을 고려해보아야 한다.

임상양상

주요 증상: 노작성 호흡곤란(exertional dyspnea), 마른기침(non-productive cough)
신체검사: 흡기성 수포음(inspiratory crackle) ± 곤봉지(clubbing)
급성악화
- 정의
  - 호흡곤란이 수일 ~ 4주 이내 악화
  - 방사선상 새로운 미만성 폐침윤 또는 경결의 발생
  - 저산소혈증 악화
  - 감염, 심부전, 패혈증 등이 배제된 경우
- 효과적인 치료는 없다. 사망률이 아주 높다.
흔히 동반되는 질환
- 폐기종: 폐기종이 없는 환자에 비해 장기적인 산소치료 필요, 폐고혈압↑, 예후 더 나쁨
- 심부전, 허혈심질환: 사망의 1/3 차지

IPF 진단 기준 및 진단흐름도

합당한 임상 소견(임상증상, 직업 및 환경과 가족력, 신체검사, 폐기능 검사와 혈액학적 검사 포함)과 가슴 HCRT에서 UIP양상을 보이는 경우 IPF로 진단할 수 있다.
가슴 HRCT의 높은 특이성을 감안할 때 조직병리학적 UIP을 확인하기 위한 수술적 폐생검이 반드시 필요하지는 않다. 다른 원인을 배제하는 것이 정확한 진단을 하는 데 매우 중요하다.

	가슴 HRCT 소견	조직학적 소견
Definite IPF	UIP	No biopsy Definite UIP Probable UIP Possible UIP Unclassifiable fibrosis
Definite IPF	Possible UIP	Definite UIP Probable UIP
Probable IPF	Possible UIP	Possible UIP Unclassifiable fibrosis
Possible IPF	Inconsistent with UIP	Definite UIP
Not IPF	UIP Possible UIP Inconsistent with UIP	Non-UIP Non-UIP Probable UIP Possible UIP Unclassifiable fibrosis Not UIP

가슴 X선

양쪽 폐 하부의 망상(reticular) 음영

가슴 HRCT

IPF 진단과정에서 필수적인 검사

양폐 하부 주변부(subpleural)의 망상(reticular) 음영
견인성 기관지확장증(traction bronchiectasis), honeycombing
IPF 이외 다른 진단을 고려해봐야 하는 비전형적인 HRCT 소견
- 광범위한 간유리 음영 (ground glass abnormality)
- 결절형 음영(nodular opacities)
- 상엽이나 중엽에 주로 분포된 경우
- 폐문부나 종격동내 림프절 종대가 심한 양상

UIP 양상의 가슴 HRCT 소견

UIP 양상(4개 모두 만족)	Possible UIP 양상(3개 모두 만족)	UIP 양상이 아닌 경우
주로 늑막하, 기저부위 병변 위치 그물망 모양(reticular opacity)의 이상 소견 견인성 기관지 확장증(traction bronchiectasis) 유무와 관계없이 벌집 모양(honeycoming)의 변화 UIP를 시사하지 않는 다른 형태가 관찰되면 배제해야함	주로 늑막하, 기저부위 병변 위치 그물망 모양의 이상 소견 UIP를 시사하지 않는 다른 형태가 관찰되면 배제해야함	주로 상엽 혹은 중엽에 병변 위치 주로 기관지혈관 주위 병변 위치 광범위한 간유리 음영(ground glass opacity) 양측 폐, 주로 상엽의 소결절 다발성 혹은 양측 폐의 낭종 양측 혹은 3엽 이상의 광범위한 모자이크 패턴 혹은 공기걸림 폐경화

페기능검사: 제한성 변화, 폐확산능↓

조직 소견

Usual Interstitial Pneumonia(UIP) pattern 확인이 진단에 필수적
대부분 수술적 폐생검 필요①

① 경기관지 폐생검(transbronchial biopsy)은 별로 도움이 되지 못함

치료

IPF 치료에 대한 국내외 가이드라인

치료 약제	ATS/ ERS/JRS/ALAT(2015)	국내 가이드라인(2018)
항응고제 (와파린)	강력 비사용 권고(중간 근거 수준)	내용 없음
PL+ AZA+NAC 병합치료	강력 비사용 권고(낮은 근거 수준)	내용 없음
선택적 내피세포 수용체 길항제(ambrisentan)	강력 비사용 권고(낮은 근거 수준)	내용 없음
하나의 표적 티로신 키나아제 억제제, Imatinib	강력 비사용 권고(중간 근거 수준)	내용 없음
다중 표적 티로신 키나아제 억제제,nintedanib	조건부 사용 권고(중간 근거 수준)	폐기능(FVC)의 감소로 정의되는 질환의 진행을 늦추기 위해 사용 권장
Pirfenidone	조건부 사용 권고(중간 근거 수준)	폐기능(FVC)의 감소로 정의되는 질환의 진행을 늦추기 위해 사용 권장
이중 내피세포 수용체 길항제(macitetan, bosentan)	조건부 비사용 권고(낮은 근거 수준)	내용 없음
Phosphodiesterase-5 억제제(sildenafil)	조건부 비사용 권고(중간 근거 수준)	내용 없음
제산제 치료	조건부 사용 권고(매우 낮은 근거 수준)	내용 없음
NAC 단독치료	조건부 비사용 권고(낮은 근거 수준)	내용 없음
IPF연관 폐동맥고혈압에 대한 폐동맥고혈압 치료제	예전 권고사항 재평가 연기	내용 없음
폐이식: 일측 또는 양측	일측 vs 양측 폐이식 추천은 연기	폐이식은 대조군(폐이식 받지 않은 군)에 비해 생존율을 증가시키므로 적절한 시기에 고려

PL; prednisone, AZA; azathioprine, NAC; N-acetylcysteine

참고자료

Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. An Official ATS/ ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:e3-19.
대한결핵 및 호흡기학회. 간질성폐질환 (ILD) 임상진료지침. 2018