폐렴: 개요


목차

폐렴이란?

폐렴은 폐 실질의 감염이다(infection of the pulmonary parenchyma).

① 폐 실질(Pulmonary parenchyma): respiratory bronchiole, alveolar duct, alveolar sac, alveoli

 



폐렴의 분류

역학적인 상황에 따른 분류

  • 지역사회획득 폐렴(community-acquired pneumonia, CAP)
  • 병원획득 폐렴(hospital-acquired pneumonia, HAP)    
  • 인공호흡기연관 폐렴(ventilator- associated pneumonia, VAP)     
  • 의료기관관련 폐렴(healthcare-associated  pneumonia,   HCAP)


  • 폐렴은 크게 지역사회획득 폐렴(community-acquired pneumonia, CAP)과 병원획득 폐렴(hospital-acquired pneumonia, HAP)으로 분류    
  • 분류의 근거: 역학적 특성, 즉 감염장소에 따라 주요 원인균의 차이가 있고 이로 인하여 감염균의 항균제에 대한 내성의 정도가 다르기 때문이다.    
  • 병원획득 폐렴(hospital-acquired pneumonia, HAP)은 다음과 같이 분류할 수 있다.    
    • 병원획득 폐렴(hospital-acquired pneumonia, HAP)    
    • 인공호흡기연관 폐렴(ventilator-associated pneumonia, VAP)
    • 의료기관관련 폐렴(healthcare-associated pneumonia, HCAP)   

 

전형(정형, 특이성, typical) 폐렴 vs. 비전형(비정형, 비특이성, atypical) 폐렴 

폐렴은 발현되는 임상양상에 따라 전형 폐렴, 비전형 페렴으로 분류하기도 합니다.

세균 폐렴의 일반적인 양상과는 달리 바이러스 폐렴인 것 같으면서 원인이 바이러스가 아닌 폐렴을 의미한다고 이해하시면 됩니다.(보통 바이러스 폐렴까지 atypical pneumonia에 포함시킵니다.) 

대표적으로 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella에 의한 폐렴이 이에 해당합니다.

 

 

전형(정형, 특이성, typical) 폐렴

비전형(비정형, 비특이성, atypical) 폐렴

원인 병원체

  1. S. pneumoniae
  2. H. influenzae
  3. S. aureus 
  4. Gram(-) bacilli: K. pneumoniae, P. aeruginosa
  1. Mycoplasma
  2. Legionella
  3. Chlamydia
  4. viral: influenza, RSV, CMV 등
  5. 기타: P. jirovecii, Coxiella burnetii, Rickettsia, fungus

임상양상

발열

40도 이상의 고열이 흔함

40도 이상의 고열은 흔하지 않음

기침/가래

productive & purulent(화농성 가래 기침)

non-productive(마른 기침)

근육통, 두통 

현저하지 않음

현저함

진단적 검사

검사실 소견

백혈구증가증(++): shift to left

백혈구 증가증(+): lymphodominent

ESR 항진, CRP(C-reactive protein) 증가

ESR, CRP는 정상인 경우가 많다.

gram stain/culture

gram stain 검출(+) / 배양(+)

gram stain 검출(-) / 배양(-)

가슴 X선

consolidation 부위와 P/E 소견이 잘 matching

비교적 정상 혹은 다발성 소견(P/E은 정성인데 X선은 심한 양상을 보인다.)

치료

beta lactam 계열: penicillin계열, cephalosporin 계열

beta lactam 계열에 효과 없음(macrolide 계열 항생제가 first choice)

 


기관지 폐렴(bronchopneumonia) vs 옆상 폐렴(lobar pneumonia) vs. 간질폐렴(Interstitial Pneumonia)

폐의 침범된 부위에 따라 폐렴은 lobular, lobar, bronchopneumonia, interstitial 폐렴으로 분류됩니다.= 특히 급성 세균폐렴인 경우 대개 이 중에서 lobar pneumonia 혹은 bronchopneumonia 양상을 보이게 됩니다.

 

 

기관지 폐렴(bronchopneumonia)

옆상 폐렴(lobar pneumonia)

간질폐렴(Interstitial Pneumonia)

특징

  • 기관지 주위 폐실질에 존재하는 여러 개의 작고 불규칙한 반상 경화(patchy consolidation)
  • 대체로 기존의 기관지염 내지 세기관지염이 주위 폐실질로 확산되어 발생
  • 한 엽의 거의 전부 또는 여러 개의 엽이 동시에 급성 세균감염을 받은 상태
  • 병소 파급이 용이한 이유(pore of Kohn): 울혈기에 다량의 장액삼출물이 분비되고 이들이 폐포와 폐포사이의 Korn 구멍을 통하여 엽전체로 파급되어 세균성장의 배지로 작용하기 때문
  • 기도를 통하여 침입한 균에 의한 염증이 기관지 주위 폐간질에서 시작하여 말초부 폐간질까지 퍼지는 경우
  • 간질의 세포 부종 및 삼출액 형성
  • 진행 시 폐포 내로 파급 

원인 병원체

  • S. aureus 
  • Streptococci 
  • Pneumococci(S. pneumoniae)

Haemophilus influenzae 

  • Gram (-) bacilli: Pseudomonas aeruginosa, E. coli 
  • Pneumococci(S. pneumoniae)(>90%)
  • Klebsiella pneumoniae 
  • S. aureus 
  • Streptococci 
  • H. influenzae 
  • Gram (-) bacilli:     Pseudomonas, Proteus
  • Immunoconpetent: Mycoplasma pneumoniae, Virus
  • Immunocompromised: Virus, Pneumocystis carinii, CMV

역학

  • 소아와 노인에서 잘 발생
  • 어느 연령층에서도 발생 가능(소아, 노인에서는 비교적 드묾)

 

가슴 X선

  • 염증성 삼출물이 중력에 의해 하엽으로 유입되어 주로 하엽에 분포
  • 대개 양측성(bilateral)
  • 해부학적 경계(anatomic boundaries)에 의해 제한되지 않는 양상
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  • 대개 단측성(unilateral)
  • 해부학적인 경계에 제한되는 양상


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  • Bilateral diffuse 
  • GGO, reticular opacity, reticulonodular opacity


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합병증

  • 폐농양, 농흉, 화농성 심막염,
  • 균혈증에 의한 다른 장기의 전이성 농양
  • 균혈증에 의한 뇌막염, 세균 심내막염, 심낭염, 패혈관염 발생 가능

 

 


 

병리(histopathology)

lobar pneumonia의 경우 (치료받지 않는다면) 염증 반응의 단계에 따라 4가지 전형적인 단계를 거치게 됩니다.

 

1단계: Congestion/consolidation/edema

  • 첫 24시간 내 발현
  • vascular engorgement, intra-alveolar edema(세균 또한 존재)
    1. gross: heavy, boggy, red
    2. micro: vascular engorgement, intraalveolar fluid with few neutrophils, often presence of numerous bacteria

2단계: Red hepatization/early consolidation  

  • consolidation 발생 2-3일 후 시작하여 2-4일간 지속된다. 
  • 적혈구와 호중구가 들어오는 시기
    1. gross: red, firm, airless with liver-like consistency
    2. micro: massive confluent exudation with red cells (붉게 보인다), alveolar space내에 neutrophil과 fibrin이 찬다.

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3단계: Grey hepatization/late consolidation 

  • red hepatization 2-3일 후부터 발생하여 4-8일간 지속
  • 적혈구는 다 사라지고, 주로 호중구가 존재하는 시기
    1. gross: grayish brown, dry surface
    2. micro: alveolar space내에 fibrin이 축적, progressive disintegration of red cell, persistence of fibrosupprative exudate

4단계: Resolution/ restoration

  • 8일 이후에 발생
  • 찌꺼기들이 사라지고 macrophage 가 다시 주된 구성이 되는 시기: alveolar space내의 consolidated exudate가 progressive enzymatic digestion → granular, semifluid debri → reabsorbed, ingested by macrophage, coughing up으로 소실

 

 

참고자료

  • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of  America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in  adults. Clin Infect Dis 2007;44:S27-72.
  • American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388–416.

 

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