병원체에 따른 임상양상
- Pneumococcus > viral(17%:influenza, parainfluenza), atypical(Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella)
- 건강한 사람에서도 severe CAP를 유발하는 것: S. pneumoniae, Legionella
- 병력, 증상, 진찰소견, 가슴X선 사진 등으로 각기 다른 원인균을 구분하기는 매우 어렵다.
| Typical pneumonia | Atypical pneumonia |
연령 | 어느 나이나 가능 | 주로 젊은 사람 |
기침 | Productive (화농성 객담) | non-productive (객담이 별로 없거나 있더라도 화농성이 아닌 점액성) |
발병양상 | acute | subacute |
pleurisy | 존재 | 없음 |
다른 장기의 침범 | 없음 | 존재 |
WBC count | 매우 높음, 좌방이동 | N~증가(중성구도 크게 증가하지 않음) |
chest X-ray | localized infiltrate | diffuse infiltrate |
radiographic onset | peripheral | central |
consolidation 징후 | 존재 | 없음 |
방사선 소견과 진찰소견 | 일치 | 불일치 |
객담 Gram 염색 | neutrophils & bacteria | neutrophils with scanty organism |
abscess 형성 | 가능 | 드묾 |
전형적 폐렴(Typical pneumonia syndrome)
- 원인균: S. pneumoniae , H. influenzae, S. aureus, gram-negative bacilli(Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa)
- 증상 및 심각 정도는 다양하게 나타나고 갑자기 발생한 고열, 기침, 화농성 객담, 호흡곤란 등을 보이며 pleura를 침범 시 pleuritic chest pain을 동반한다.
- 말초 혈액 백혈구 증가, 저산소혈증
- 폐 경화(pulmonary consolidation)
- P/E: Consolidation sign (± pleural effusion), 호흡수(RR) 증가
- 촉진: Tactile fremitus 증가, Vocal fremitus 증가
- 타진: Dullness
- 청진: Fine crackles, Bronchophony, Egophony, Whispered pectoriloquy
- CXR: localized consolidation (P/E 소견과 잘 일치함)
- 고령의 환자에서는 뚜렷한 임상 증상 없이 new-onset or worsening confusion만 나타날 수 있다.
Streptococcus pneumoniae
병원체 특성
- 그람 양성 알균, G(+) encapsulated diplococci
임상양상
- 갑작스러운 발열, 오한전율(shaking chills), 근육통, 기침, 심한 호흡곤란, 흉막통(벽측흉막침범 시사, 찌르는 듯한 양상)
- 기침: 마른 기침 → 화농성, 피가 섞인 가래
- 선행 상기도 감염이 있는 경우가 종종 있다.
진단
- 신체검사: 경화 소견(타진 시 dullness, coarse rales, 기도 호흡음, tactile fremitus 증가)
- 가슴X선: ‘폐렴의 영상학적 소견’ 참조
- 소변 폐렴알균 항원 검사(urinary pneumococcal antigen test)
Staphylococcus aureus
병원체 특성
- 그람 양성 알균
임상양상
- 정맥 주사 남용자에서 혈행성으로 전파되어, 양폐의 다발성 침윤과 농양 형성
- 잠행성으로 발생, 미열, 객담 배출, 호흡곤란, 오한, 늑막성 통증
- 바이러스 감염 후에 발생(특히 독감이 가장 흔한 바이러스감염)
- 괴사성 공동, 농흉, 흉막 삼출, pneumatocele, 기관지 흉막루 등의 광범위한 질환 형성
진단
- 객담 그람음성/배양검사
- 가래: purulent, G(+) cocci in clusters
Klebsiella pneumoniae
병원체 특성
- 그람 음성 간균, G(-) paired encapsulated coccobacilli(두껍고 짧음)
임상양상
- 정상 성인에서는 거의 질환을 일으키지 않지만, 고위험군에서 심한 폐렴을 야기한다.
- 알코올 중독, 당뇨병, 만성 폐질환
- 증상: 급성 발병의 심한 질환, 열, 오한, 흉통, herpes labialis 동반되기도
- 객담: 매우 찐득하고 붉은 빛(currant- jelly) :괴사성
- 폐농양, 농흉, 공동, 균혈증이 흔하다.
Pseudomonas aeruginosa
병원체 특성
- Gram(-) rod, 흔한 CAP의 원인균이 아님. 보통 HAP
임상양상
- 고위험군: 장기 입원력/최근 항생제 사용력, 구조적 폐질환, 면역 저하자/스테로이드 사용자
- 증상: 열, 호흡곤란, 기침, systemic illness(청색증, 정신착란 등)
진단
- 가래: G(-) coccobacilli
Haemophilus influenzae
병원체 특성
- 피막화된 다형성 그람 음성 간균
- serotype a에서 f까지 동정되며, type b가 문제가 된다.
임상양상
- 소아에서의 필수 예방접종이 incidence를 많이 줄임
- 고위험군: 만성 폐쇄성 폐질환, 겸상적혈구병, 면역 저하 질환자, 알코올 중독, 영양실조, 악성종양, 당뇨병
- 증상: 기존의 기침과 객담 생성이 서서히 증가, 미열, 호흡곤란, 흉막성 흉통
- 균혈증은 드물다.
진단
- 가래: 짧고 작은 G(-) encapsulated coccobacilli
Moraxella catarrhalis
병원체 특성
- 그람 음성 쌍구균, 겨울에 잘 발생
임상양상
- COPD 환자에서 하기도 감염과 연관
- 증상: H. influenzae와 비슷. 기침과 객담이 있는 치유가 느린 과정
- 열, 흉막성 흉통이 흔하다.
진단
- 가래: G(-) diplococci
비전형적 폐렴(Atypical pneumonia syndrome)
- 점진적 발병, 선행 바이러스 감염, 마른 기침, 미열, 경직(rigors)과 흉막통이 없다.
- 폐경화가 없거나, 백혈구 수치가 낮다.
- 방사선에서 경계가 명확하지 않은 침윤이 보이는 경우 비전형적 폐렴인 경우가 더 많다.
- 원인균: M. pneumoniae , C. pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella spp, Respiratory viruses(influenza viruses, adenoviruses, RSV)
- 객담 Gram 염색 및 일반배양에서 균 검출 안 되는 특징
- Intrinsic하게 모든 β-lactam계 항생제에 내성을 갖기 때문에 macrolide, fluoroquinolne계로 치료
- 말초 혈액 백혈구 증가가 적음
- 서서히 발생, 마른 기침(객담 배출이 거의 없음), 호흡곤란
- 폐 외 증상을 흔히 동반: 두통, 근육통, 피로, 인후통, N/V, 설사
- 증상 및 진찰소견(rales 정도)에 비하여 방사선 소견이 더 심하다.
Mycoplasma pneumoniae
병원체 특성
- 세포벽이 없어 그람염색이 되지 않는다.
- 호흡기계 상피세포의 섬모에 부착(extracellular attachment)하고 이후 cyto-toxin, H2O2 생산해 손상 염증을 일으킨다.
- RBC membrane의 antigen에 대해 IgM Ab(cold agglutinin) 형성 → Hemolytic anemia 일으킬 수 있다.
역학
- 잠복기가 길다(2-4주)
- 집단발병: 군대막사, 기숙학교, 여름 캠프 등
임상양상
- 서서히 수일에 걸쳐 진행된다(insidious gradual onset).
- 마른기침, 인후통, 두통, 피로, 발열, 오한
- 객담 동반 가능: 객담에 백혈구는 많이 보이나 세균은 보이지 않는다.
- 폐외 증상: 동반 가능하나, 폐외 질환이 있는 경우 호흡기 질환은 잘 동반되지 않는다.; 신경/피부/심장/혈액/류마티스 질환 가능
- 피부발진(Exanthem) 동반 가능: 반점상 구진, 수포성 두드러기, 다형성 홍반 등
- 소화기 증상 없는 게 특징.
- CXR 이상 소견에 비해 청진소견은 정상에 가깝다.
- 수포성 고막염(Bullous myringitis)이 나타날 수 있지만, 특이적인 것은 아니다.
진단
- 신체검사: 80%에서 쌕쌕거림, 수포음
- 호흡기계 분비물 PCR
- 혈청검사: IgM, IgG Ab 측정
- 한랭 응집소(cold agglutinin) 검사:더 이상 추천되지 않는다. 결과가 비특이적이고 특이적인 검사가 있기 때문
- 배양검사: 치료에 영향을 줄 수 있는 기간에 결과가 나오지 않아 도움이 되지 않는다.
Legionella pneumophila
병원체 특성
- 호수, 냉각타워, 냉방기, 물탱크 등 물이 있는 곳에서 서식한다.
- 인체감염경로: Aspiration, aerosol, 호흡기조작
- 그람 음성균이나 Intracellular pathogen으로 대식 세포 내의 식세포작용을 억제해 대식세포 안에서 자라며 객담 염색에서 잘 관찰되지 않는다.
임상양상
- 다른 비정형폐렴보다 심하며, 임상 경과와 예후는 균혈증을 동반하는 폐렴알균 폐렴과 유사
- 비교적 다양한 양상: 기침, 미열 ~ 광범위한 폐 침윤, 다장기부전(multisystem failure)
- 질병 초기: 비특이적인 증상(피로감, 전신쇠약감, 두통, 식욕부진)
- 미열~고열(> 40 °C), 상기도 감염 증상 ( 콧물)은 드물다.
- 위장관 증상:설사(Watery), 복통, 구역, 구토
- 신경학적 증상: 두통, 의식장애
진단
- 배양: sputum, transtracheal aspirate
- Urinary antigen testing: Culture 만큼 민감도, 특이도가 좋다. CAP 모든 환자에서 권고된다.
- 항체(Ab serology): 급성기/회복기 비교해서 4배 이상 증가 시, 또는 1회 측정 항체가가 1:128인 경우.
Chlamydia pneumoniae
병원체 특성
- 세포 내 기생체로서, 사람 간에 호흡기 분비물이나 에어로졸을 통해 전파
역학
- 혈청학적 유병률: 40~70%
- 혈청 양성: 학동기에 처음 관찰 → 매 10년마다 10%씩 증가, 30대(50%), 70대(대부분 양성)
임상양상
- 아급성 발병, 대개 자연 관해성 상기도 감염 증상(미열, 마른 기침)
- 급성 인두염, 비부비동염, 기관지염, 폐렴
- 동맥경화증과 관련된다.
- Mycoplasma 폐렴과 유사
- 백혈구증가증이 없다.
- 선행하는 상기도 감염증상이 있다.
- 열, 마른기침, 가볍거나 중등도의 중증도
- 가슴 청진소견이 미미하다.
- 가슴 X선: 작은 분엽성 침윤
진단
- 혈청검사: 급성기/회복기 혈청에서 항체가의 4배 상승
- PCR검사, 균배양
Virus
개요
- 항바이러스제: 임산부에서는 권장되며, 비임신 여성이나 소아에서는 권장 안함
- 영아와 소아에서 더 흔하지만, 성인에서도 중요한 원인이 된다.
종류별 특징
- RSV, parainfluenza: 영아와 소아에서 흔하며, 가을과 겨울에 흔하다.
- Influenza: 성인 바이러스 폐렴의 가장 흔한 원인병인체
- CMV: 장기이식자 같은 면역억제자에서 흔하다.
- VZV: 성인에서 더 흔하고 심하며, 흡연이나 임신 같은 인자에 의해 유발된다. 임산부에서 virulent pneumonia 유발 가능
기타
Anaerobic organism
병원체 특성
- 구인두 내용물의 흡인에 의해 발생
- 복수균 감염이 특징적: Peptostreptococcus sp, Bacteroides sp, Fusobacterium sp, Prevotella sp.
임상양상
- 위험 인자: 알코올 중독자
- 혐기성 세균 감염을 시사하는 임상적 인자: 중추신경계 저하, 연하장애, 심한 치주 질환, 악취나는 객담
- 증상: 서서히 발생, 악취가 나는 가래, 보통 농양 형성
진단
- 가래: purulent. multiple neutrophils + mixed organism
PCP(Pneumocystis Pneumonia)
병원체 특성
- 폐에 기회감염을 일으키는 진균성 병원체
위험 인자
- 세포성, 체액성 면역이 저하된 경우 호발
- AIDS (HIV 감염자 중 CD4+ T 세포수 감소 < 200/μL)
- 면역억제제(특히 스테로이드)를 투여받는 경우(항암 치료, 장기이식 관련)
- 생물학적 제제(infliximab, etanercept)를 투여받는 경우(류마티스 관절염, 염증성 장질환 관련)
- 일차 면역 결핍질환을 가진 소아
- 미숙아로 태어난 영양결핍 영아
임상양상
- 호흡곤란, 열, 객담이 없는 기침(nonproductive)
- 주로 폐에 국한되지만 림프절, 비장, 간, 골수 등 폐외 침범도 가능하다.
진단
- P/E: 빈호흡, 빈맥, 청색증, 청진은 비교적 정상 소견.
- CXR: 폐문부에서 시작되는 양쪽 폐야의 미만성 침윤이 전형적 소견. 초기에 정상으로 보인다.
- HRCT: 초기에도 유리간질음영(ground-glass opacities)이 잘 관찰된다.
- 조직병리학적 염색(확진): methenamine silver 염색, Wright-Giemsa 염색
- 단일 항체를 이용한 형광염색 PCR을 이용한 진단(Immunofluorescence with monoclonal Ab)
- PCR에 의한 핵산증폭
- 성공적 진단을 위해 적절한 표본이 획득이 중요
- 유도객담, 구강세척
- 기관지 폐포세척(BAL): 가장 많이 사용
- 경기관지생검(TBLB), 개흉폐생검(open lung Bx): 가장 침습적인 방법, BAL에 의한 진단이 여의치 않는 경우 시행
폐렴의 영상학적 소견
Lobar pneumonia
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Bronchopneumonia
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Interstitial Pneumonia
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Bronchopneumonia는 기관지에서 고름이 나오는데, 얘네들이 alveoli를 채워서 무기폐가 생기므로, air bronchogram이 보이지 않습니다. 보통 S. pygenes나 S. aureus에 흔합니다.
원인병원체에 따른 영상소견
Streptococcal pneumoniae
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Staphylococcus aureus
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Klebsiella pneumoniae
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Pseudomonas aeruginosa
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Haemophilus influenzae
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Legionella pneumophila
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Mycoplasma pneumonia
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Anaerobic organism
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Viral Pneumonia
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참고자료
- 해리슨 19판(2015). 184장
- 해리슨 19판(2015). 213장