[보충] 지역사회획득 폐렴:병원체에 따른 임상양상 및 영상학적 소견

병원체에 따른 임상양상

• Pneumococcus  > viral(17%:influenza, parainfluenza), atypical(Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella)
• 건강한 사람에서도 severe CAP를 유발하는 것: S. pneumoniae, Legionella
• 병력, 증상, 진찰소견, 가슴X선 사진 등으로 각기 다른 원인균을 구분하기는 매우 어렵다.

전형적 폐렴(Typical pneumonia syndrome)

• 원인균: S. pneumoniae , H. influenzae, S. aureus, gram-negative bacilli(Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa)
• 증상 및 심각 정도는 다양하게 나타나고 갑자기 발생한 고열, 기침, 화농성 객담, 호흡곤란 등을 보이며 pleura를 침범 시 pleuritic chest pain을 동반한다.
• 말초 혈액 백혈구 증가, 저산소혈증
• 폐 경화(pulmonary consolidation)
• P/E: Consolidation sign (± pleural effusion), 호흡수(RR) 증가
  • 촉진: Tactile fremitus 증가, Vocal fremitus 증가
  • 타진: Dullness
  • 청진: Fine crackles, Bronchophony, Egophony, Whispered pectoriloquy
• CXR: localized consolidation (P/E 소견과 잘 일치함)
• 고령의 환자에서는 뚜렷한 임상 증상 없이 new-onset or worsening confusion만 나타날 수 있다.

Streptococcus pneumoniae

병원체 특성    

• 그람 양성 알균, G(+) encapsulated diplococci

임상양상

• 갑작스러운 발열, 오한전율(shaking chills), 근육통, 기침, 심한 호흡곤란, 흉막통(벽측흉막침범 시사, 찌르는 듯한 양상)
• 기침: 마른 기침 → 화농성, 피가 섞인 가래
• 선행 상기도 감염이 있는 경우가 종종 있다.

진단    

• 신체검사: 경화 소견(타진 시 dullness, coarse rales, 기도 호흡음, tactile fremitus 증가)
• 가슴X선: ‘폐렴의 영상학적 소견’ 참조
• 소변 폐렴알균 항원 검사(urinary pneumococcal antigen test)

Staphylococcus aureus

병원체 특성

• 그람 양성 알균

임상양상

• 정맥 주사 남용자에서 혈행성으로 전파되어, 양폐의 다발성 침윤과 농양 형성
• 잠행성으로 발생, 미열, 객담 배출, 호흡곤란, 오한, 늑막성 통증
• 바이러스 감염 후에 발생(특히 독감이 가장 흔한 바이러스감염)
• 괴사성 공동, 농흉, 흉막 삼출, pneumatocele, 기관지 흉막루 등의 광범위한 질환 형성

진단    

• 객담 그람음성/배양검사
• 가래: purulent, G(+) cocci in clusters

Klebsiella pneumoniae

병원체 특성    

• 그람 음성 간균, G(-) paired encapsulated coccobacilli(두껍고 짧음)

임상양상    

• 정상 성인에서는 거의 질환을 일으키지 않지만, 고위험군에서 심한 폐렴을 야기한다.
• 알코올 중독, 당뇨병, 만성 폐질환
• 증상: 급성 발병의 심한 질환, 열, 오한, 흉통, herpes labialis 동반되기도
• 객담: 매우 찐득하고 붉은 빛(currant- jelly) :괴사성
• 폐농양, 농흉, 공동, 균혈증이 흔하다.

Pseudomonas aeruginosa

병원체 특성    

• Gram(-) rod, 흔한 CAP의 원인균이 아님. 보통 HAP

임상양상    

• 고위험군: 장기 입원력/최근 항생제 사용력, 구조적 폐질환, 면역 저하자/스테로이드 사용자
• 증상: 열, 호흡곤란, 기침, systemic illness(청색증, 정신착란 등)

진단    

• 가래: G(-) coccobacilli

Haemophilus influenzae

병원체 특성    

• 피막화된 다형성 그람 음성 간균
• serotype a에서 f까지 동정되며, type b가 문제가 된다.

임상양상    

• 소아에서의 필수 예방접종이 incidence를 많이 줄임

• 고위험군: 만성 폐쇄성 폐질환, 겸상적혈구병, 면역 저하 질환자, 알코올 중독, 영양실조, 악성종양, 당뇨병

• 증상: 기존의 기침과 객담 생성이 서서히 증가, 미열, 호흡곤란, 흉막성 흉통
• 균혈증은 드물다.

진단    

• 가래: 짧고 작은 G(-) encapsulated coccobacilli

Moraxella catarrhalis

병원체 특성    

• 그람 음성 쌍구균, 겨울에 잘 발생

임상양상    

• COPD 환자에서 하기도 감염과 연관
• 증상: H. influenzae와 비슷. 기침과 객담이 있는 치유가 느린 과정
• 열, 흉막성 흉통이 흔하다.

진단    

• 가래: G(-) diplococci

비전형적 폐렴(Atypical pneumonia syndrome)

• 점진적 발병, 선행 바이러스 감염, 마른 기침, 미열, 경직(rigors)과 흉막통이 없다.
• 폐경화가 없거나, 백혈구 수치가 낮다.
• 방사선에서 경계가 명확하지 않은 침윤이 보이는 경우 비전형적 폐렴인 경우가 더 많다.
• 원인균: M. pneumoniae  , C. pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella spp, Respiratory viruses(influenza viruses, adenoviruses, RSV)

• 객담 Gram 염색 및 일반배양에서 균 검출 안 되는 특징
• Intrinsic하게 모든 β-lactam계 항생제에 내성을 갖기 때문에 macrolide, fluoroquinolne계로 치료

• 말초 혈액 백혈구 증가가 적음
• 서서히 발생, 마른 기침(객담 배출이 거의 없음), 호흡곤란
• 폐 외 증상을 흔히 동반: 두통, 근육통, 피로, 인후통, N/V, 설사
• 증상 및 진찰소견(rales 정도)에 비하여 방사선 소견이 더 심하다.

Mycoplasma pneumoniae

병원체 특성    

• 세포벽이 없어 그람염색이 되지 않는다.
• 호흡기계 상피세포의 섬모에 부착(extracellular attachment)하고 이후 cyto-toxin, H2O2 생산해 손상 염증을 일으킨다.
• RBC membrane의 antigen에 대해 IgM Ab(cold agglutinin) 형성 → Hemolytic anemia 일으킬 수 있다.

역학    

• 잠복기가 길다(2-4주)
• 집단발병: 군대막사, 기숙학교, 여름 캠프 등

임상양상    

• 서서히 수일에 걸쳐 진행된다(insidious gradual onset).
• 마른기침, 인후통, 두통, 피로, 발열, 오한
• 객담 동반 가능: 객담에 백혈구는 많이 보이나 세균은 보이지 않는다.
• 폐외 증상: 동반 가능하나, 폐외 질환이 있는 경우 호흡기 질환은 잘 동반되지 않는다.; 신경/피부/심장/혈액/류마티스 질환 가능

• 피부발진(Exanthem) 동반 가능: 반점상 구진, 수포성 두드러기, 다형성 홍반 등
• 소화기 증상 없는 게 특징.
• CXR 이상 소견에 비해 청진소견은 정상에 가깝다.
• 수포성 고막염(Bullous myringitis)이 나타날 수 있지만, 특이적인 것은 아니다.

진단    

• 신체검사: 80%에서 쌕쌕거림, 수포음
• 호흡기계 분비물 PCR
• 혈청검사: IgM, IgG Ab 측정
• 한랭 응집소(cold agglutinin) 검사:더 이상 추천되지 않는다. 결과가 비특이적이고 특이적인 검사가 있기 때문
• 배양검사: 치료에 영향을 줄 수 있는 기간에 결과가 나오지 않아 도움이 되지 않는다.

Legionella pneumophila

병원체 특성    

• 호수, 냉각타워, 냉방기, 물탱크 등 물이 있는 곳에서 서식한다.
• 인체감염경로: Aspiration, aerosol, 호흡기조작
• 그람 음성균이나 Intracellular pathogen으로 대식 세포 내의 식세포작용을 억제해 대식세포 안에서 자라며 객담 염색에서 잘 관찰되지 않는다.

임상양상

• 다른 비정형폐렴보다 심하며, 임상 경과와 예후는 균혈증을 동반하는 폐렴알균 폐렴과 유사
• 비교적 다양한 양상: 기침, 미열 ~ 광범위한 폐 침윤, 다장기부전(multisystem failure)

• 질병 초기: 비특이적인 증상(피로감, 전신쇠약감, 두통, 식욕부진)
• 미열~고열(> 40 °C), 상기도 감염 증상 ( 콧물)은 드물다.
• 위장관 증상:설사(Watery), 복통, 구역, 구토
• 신경학적 증상: 두통, 의식장애

진단    

• 배양: sputum, transtracheal aspirate
• Urinary antigen testing: Culture 만큼 민감도, 특이도가 좋다. CAP 모든 환자에서 권고된다.
• 항체(Ab serology): 급성기/회복기 비교해서 4배 이상 증가 시, 또는 1회 측정 항체가가 1:128인 경우.

Chlamydia pneumoniae

병원체 특성

• 세포 내 기생체로서, 사람 간에 호흡기 분비물이나 에어로졸을 통해 전파

역학    

• 혈청학적 유병률: 40~70%
• 혈청 양성: 학동기에 처음 관찰 → 매 10년마다 10%씩 증가, 30대(50%), 70대(대부분 양성)

임상양상

• 아급성 발병, 대개 자연 관해성 상기도 감염 증상(미열, 마른 기침)
• 급성 인두염, 비부비동염, 기관지염, 폐렴
• 동맥경화증과 관련된다.
• Mycoplasma 폐렴과 유사
  • 백혈구증가증이 없다.
  • 선행하는 상기도 감염증상이 있다.
  • 열, 마른기침, 가볍거나 중등도의 중증도
  • 가슴 청진소견이 미미하다.
  • 가슴 X선: 작은 분엽성 침윤

진단

• 혈청검사: 급성기/회복기 혈청에서 항체가의 4배 상승
• PCR검사, 균배양

Virus

개요

• 항바이러스제: 임산부에서는 권장되며, 비임신 여성이나 소아에서는 권장 안함
• 영아와 소아에서 더 흔하지만, 성인에서도 중요한 원인이 된다.

종류별 특징

• RSV, parainfluenza: 영아와 소아에서 흔하며, 가을과 겨울에 흔하다.
• Influenza: 성인 바이러스 폐렴의 가장 흔한 원인병인체
• CMV: 장기이식자 같은 면역억제자에서 흔하다.
• VZV: 성인에서 더 흔하고 심하며, 흡연이나 임신 같은 인자에 의해 유발된다. 임산부에서 virulent pneumonia 유발 가능

기타

Anaerobic organism

병원체 특성

• 구인두 내용물의 흡인에 의해 발생
• 복수균 감염이 특징적: Peptostreptococcus sp, Bacteroides sp, Fusobacterium sp, Prevotella sp.

임상양상

• 위험 인자: 알코올 중독자
• 혐기성 세균 감염을 시사하는 임상적 인자: 중추신경계 저하, 연하장애, 심한 치주 질환, 악취나는 객담

• 증상: 서서히 발생, 악취가 나는 가래, 보통 농양 형성

진단

• 가래: purulent. multiple neutrophils + mixed organism

PCP(Pneumocystis Pneumonia)

병원체 특성

• 폐에 기회감염을 일으키는 진균성 병원체

위험 인자

• 세포성, 체액성 면역이 저하된 경우 호발
• AIDS (HIV 감염자 중 CD4+ T 세포수 감소 < 200/μL)
• 면역억제제(특히 스테로이드)를 투여받는 경우(항암 치료, 장기이식 관련)
• 생물학적 제제(infliximab, etanercept)를 투여받는 경우(류마티스 관절염, 염증성 장질환 관련)

• 일차 면역 결핍질환을 가진 소아
• 미숙아로 태어난 영양결핍 영아

임상양상

• 호흡곤란, 열, 객담이 없는 기침(nonproductive)
• 주로 폐에 국한되지만 림프절, 비장, 간, 골수 등 폐외 침범도 가능하다.

진단

• P/E: 빈호흡, 빈맥, 청색증, 청진은 비교적 정상 소견.
• CXR: 폐문부에서 시작되는 양쪽 폐야의 미만성 침윤이 전형적 소견. 초기에 정상으로 보인다.

• HRCT: 초기에도 유리간질음영(ground-glass opacities)이 잘 관찰된다.
• 조직병리학적 염색(확진): methenamine silver 염색, Wright-Giemsa 염색
• 단일 항체를 이용한 형광염색 PCR을 이용한 진단(Immunofluorescence with monoclonal Ab)

• PCR에 의한 핵산증폭
• 성공적 진단을 위해 적절한 표본이 획득이 중요
  • 유도객담, 구강세척
  • 기관지 폐포세척(BAL): 가장 많이 사용
  • 경기관지생검(TBLB), 개흉폐생검(open lung Bx): 가장 침습적인 방법, BAL에 의한 진단이 여의치 않는 경우 시행

폐렴의 영상학적 소견

Lobar pneumonia Pneumococcal Pneumoniae – m/c Klebsiella S. aureus Legionella pneumophila
Bronchopneumonia Streptococcus Staphylococcus Pseudomonas H. influenzae
Interstitial Pneumonia Immunoconpetent Mycoplasma pneumoniae Virus Immunocompromised Virus Pneumocystis carinii CMV

Bronchopneumonia는 기관지에서 고름이 나오는데, 얘네들이 alveoli를 채워서 무기폐가 생기므로, air bronchogram이 보이지 않습니다. 보통 S. pygenes나 S. aureus에 흔합니다.

원인병원체에 따른 영상소견

Streptococcal pneumoniae 폐엽성 구역성(lobar segmental): air bronchogram이 보인다. 환자의 25%에서 부폐렴성 흉수
Staphylococcus aureus Consolidation 증상은 거의 보이지 않는다. 반점상 bronchopneumonia: Air bronchogram이 없다. Segmental distribution  보통 양측성 흉막 삼출(50%)
Klebsiella pneumoniae 전형적인 airspace disease, 농양 형성 가능 대엽성 침범(대개 상엽에 발생) + bulging fissure(Klebsiella에 의한 분비물은 무겁기 때문에 X선 상 minor fissure가 아래로 불거져 나와 보임)
Pseudomonas aeruginosa 양측성 폐엽 침윤, 농흉(2㎝ 이상) 동반하기도 Bronchopmeumonia S. aureus 폐렴과 유사 대부분 양측성, 하엽에 호발 경계가 불분명한 patchy consolidation Diffuse consolidation 농양, 공동형성 흔하다.
Haemophilus influenzae 다엽성 침윤(특히 basilar) 흉막 삼출이 흔함
Legionella pneumophila 반상 침윤 후에 consolidation으로 진행 간혹 공동/흉막 삼출 동반, 폐문 림프절 종대
Mycoplasma pneumonia 폐문 림프절 종대 Patchy consolidation이 가장 흔함 → 융합하여 대엽성 폐렴 형성 하기도 함 간질 폐렴으로 양측성의 nodular 또는 reticular opacity
Anaerobic organism Dependent portion에 consolidation, 농 형성
Viral Pneumonia 비특이적인 interstitial pneumonia

참고자료

• 해리슨 19판(2015). 184장
• 해리슨 19판(2015). 213장