지역사회획득폐렴: 치료


목차

지역사회획득폐렴: 치료

지역사회획득폐렴에 대한 항생제 처방 지침이 2017년에 개정발표되었다.

 

 

2009년

➡︎

2017년

외래에서의 경험적 항생제

  • β-lactam ± macrolide (경구)(level  I-3등급)     
  • Respiratory fluoroquinolone (경구)(level  I-3등급)   
  • 입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 β-lactam 단독 또는  β-lactam과 macrolide의 병용, 또는 respiratory fluoroquinolone 사용이 권장된다.  
  • Macrolide나 tetracycline  단독요법은 S. pneumoniae의 높은 내성률 때문에  권장되지 않는다. 
  • β-lactam 단독 또는 β-lactam과 macrolide의 병용, 또는 respiratory fluoroquinolone 사용이 권장된다. 
    • β-lactam  사용 혹은 respiratory fluoroquinolone권장(권고강도:  강함,  근거수준:  높음).
    • β-lactam  +  macrolide는  비정형  폐렴이  의심되는  경우에  한해  권고한다.
  • 결핵을 배제할 수 없는 경우에는 respiratory fluoroquinolone의 경험적 사용을 피한다(권고강도: 약함,  근거수준:  낮음).
  • 추천되는 항생제는 다음과 같다(알파벳 순).
    • β-lactam: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, cefditoren, cefpodoxime
    • Macrolide: azithromycin, clarithromycin, roxithromycin
    • Respiratory fluoroquinolone: gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin

일반 병실

(P. aeruginosa 감염이 의심되지 않는 경우)

  • β-lactam + macrolide (level I -3등급)    
  • cefotaxime,  ceftriaxone    
  • ampicillin/sulbactam, or amoxicillin/clavulanate     

 (+)   

  • azithromycin,  clarithromycin,  erythromycin,  or roxithromycin    

또는

  • 호흡기 fluoroquinolone (level I -3등급): gemifloxacin(경구),  levofloxacin(주사 또는 경구),  moxifloxacin (주사 또는 경구)   
  • β-lactam  항생제  또는 respiratory fluoroquinolone 항생제의 단독투여 권장(권고강도: 약함, 근거수준: 중등도).
  • β-lactam 항생제 + macrolide 항생제 → 비정형세균 감염이 의심되거나, 중증 폐렴인 환자에서 제한적으로 사용(권고강도:  약함,  근거수준:  중등도).

 중환자실로 입원하는 경우의 경험적 항생제

P. aeruginosa 감염이 의심되지 않는 경우

  • β-lactam(cefotaxime,     ceftriaxone,     ampicillin/sulbactam,     amoxicillin/clavulanate) + azithromycin (주사 혹은 경구)     

  또는

  • β-lactam(cefotaxime,     ceftriaxone,     ampicillin/sulbactam)  + fluoroquinolone[gemifloxacin  (경구),  levofloxacin  (주사 또는 경구), moxifloxacin(주사 또는 경구)]
  • 페니실린 과민반응이 있는 경우: 호흡기 fluoroquinolone + aztreonam   

   (Macrolide와 fluoroquinolone의 약물 나열은 알파벳순임)


Pseudomonas 감염이 의심되는 경우의 경험적 항생제

  • Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam(cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem) + ciprofloxacin 혹은 levofloxacin (750 mg/d)  

      또는

  • Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam + aminoglycoside + azithromycin  

      또는

  • Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam + aminoglycoside + antipneumococcal fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
  • 중환자실 입원 치료를 필요로 하는 환자는 β-lactam 단독요법보다는 β-lactam + azithromycin/fluoroquinolone 의 병용요법을 권장한다(권고강도: 강함, 근거수준: 중등도). 
  • 중환자실 입원 치료를 필요로 하는 환자는 respiratory fluoroquinolone 단독요법보다는 β-lactam+ azithromycin/fluoroquinolone의 병용요법을 권장한다(권고강도: 강함, 근거수준: 중등도).


Pseudomonas 감염이 의심되지 않는 경우

  1. β-lactam+azithromycin 혹은
  2. β-lactam+fluoroquinolone의 병용요법을 사용하고, 추천되는 항생제는 다음과 같다(알파벳 순).
  • β-lactam: ampicillin/sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone
  • Macrolide: azithromycin
  • Respiratory fluoroquinolone: gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin(페니실린 과민반응이 있는 경우에는 respiratory fluoroquinolone+aztreonam의 사용이 권장된다.)


Pseudomonas 감염이 의심되는 경우

아래와 같은 병용요법을 사용하고, antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam 항생제에는 cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem를 사용할 수 있다.

  1. Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam + ciprofloxacin 혹은 levofloxacin
  2. Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam + aminoglycoside + azithromycin
  3. Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam + aminoglycoside + antipneumococcal fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

 

  • 비정형 폐렴에 효과적인 항생제는 macrolide, fluoroquinolone
  • 비정형 폐렴이 의심되는 경우 경험적 항생제 투여
    1. β-lactam를 투여하고자 한다면 β-lactam에 더해 macrolide(혹은 respiratory fluoroquinolone)을 추가할 수 있다. 
    2. 만약 respiratory fluoroquinolone를 선택했다면 respiratory fluoroquinolone이 비정형 폐렴에도 효과적이므로respiratory fluoroquinolone 단독요법으로도 투여가능하겠다.

 

주의할 것!

임상적으로 비정형 폐렴이 의심되는 경우에 β-lactam 항생제에 macrolide(혹은 respiratory fluoroquinolone)를 추가하는 것이 아닌 비정형 폐렴에 효과적인 macrolide 단독으로 경험적 항생제를 투여해도 되지 않느냐고 생각할 수 있습니다.

그렇지만 원인병원체가 동정된 상태에서 투여하는 것이 아닌 어디까지나 경험적 항생제 투여임을 명심해야 합니다. 임상적으로 비정형 폐렴이 의심된다고 해도 그건 어디까지 추정일 뿐이지 S. pnemoniae와 같은 typical pathogen 가능성을 배제할 수는 없습니다. 기본적으로 typical pathogen에 대한 cover를 한 후 비정형폐렴 가능성 있다면 atypical pathogen에 효과적인 macrolide를 추가적으로 투여하는 전략인 셈입니다.


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