기관지확장증: 치료

목차
치료원칙 급성기(acute exacerbation) 치료: 항생제 요법 급성악화란? 항생제 치료 어떤 항생제를 투여할 것인가? 항생제 투여 기간은? 녹농균 박멸 장기 치료(long term treatment) 흉부 물리요법(Chest physiotherapy) 체위배액요법 날숨유량 변형(Expiratory flow modification) 약물요법 난치성 환자(Refractory cases) 합병증/예후 합병증 예후 예방

치료

  • 급성 악화 시: 항생제 치료(H. influenzae, P. aeruginosa coverage): 14일 정도
  • 안정기: Bronchial hygiene care, Vaccination(influenza, pneumococcal)



 

치료원칙

  • 치료 목표
  1. 호흡기 증상 완화
  2. 급성 악화 예방

→ 

삶의 질 향상

병의 진행 방지

 

치료의 방향은 active infection을 조절하고 bronchial hygiene과 secretion clearance를 좋게 해 기도 내 미생물의 load를 줄이고 반복적인 감염의 위험을 최소화 하는 데 맞춰져 있습니다. Heterogeneous한 질환이므로 환자에 개별화된 치료를 해야 합니다. 


 


급성기(acute exacerbation) 치료: 항생제 요법

급성악화란?

기관지확장증 환자에서 다음의 증상 중 3개 이상의 악화가 48 시간 이상 지속되고, 의사가 기관지확장증의 치료를 변경하려고 결정한 경우 

  1. 기침
  2. 객담 양 및 점도의 변화
  3. 화농성 객담
  4. 호흡곤란 그리고/또는 운동 능력 저하
  5. 피로감, 위약감 
  6. 객혈

 

항생제 치료

어떤 항생제를 투여할 것인가?

  • 잘 동반되는 균주: H. influenze, P. aeruginosa

 

항생제 선택 흐름도

이미지


  • combination therapy를 고려해야 하는 경우
    1. 1개 이상의 항균제에 내성을 가진 pseudomonas 감염인 경우
    2. 두 가지 이상의 균이 동정되고, 하나의 내성 패턴 때문에 한가지 항균제로 치료가 불가능한 경우

 

항생제 투여 기간은?

  • 급성 악화 시 14일간의 항생제 치료 추천 * 투여 기간을 임상상황에 따라 더 짧게 혹은 더 길게 조정 가능(exacerbation severity, patient response to treatment, or microbiology)

 

NTM 감염에 대한 치료

  • 병원균이 아니라 집락균(colonizer)일 수 있으므로 NTM의 감염이라 진단하고 치료하기 위해서는 아래와 같은 진단 기준①을 만족해야 한다(결핵 part참조).  
  • NTM 중 MAC이 대부분을 차지
  • 치료방법: 병합요법(macrolide, rifampin, ethambutol)

 ① NTM 진단 기준: 

  • 임상증상이 합당하고 
  • 영상 소견이 NTM에 특징적이며  
  • 미생물학적 소견이 일치할 때: sputum culture 최소 2회 (+), or sputum culture 1회 (+)이며 biopsy 소견이 합당할 경우


 


녹농균 박멸

  • 객담에서 녹농균이 검출되는 기관지확장증 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 
    1. 더 심한 증상을 호소하고 폐기능이 낮으며 삶의 질이 저하되어 있다.
    2. 기관지확장증의 예후가 나쁘다. (더 빠른 폐기능 감소, 더 잦은 급성 악화)
  • 객담에서 녹농균이 발견되면 박멸할 것을 추천
  • P. aeruginosa 이외 병원체에 대해서는 박멸을 추천하지 않음

 

녹농균 박멸 전략

  • 새롭게 녹농균이 발견된 경우 경구 quinolone 또는 정주 항생제를 이용하여 제균 시도 가능
  • 항생제는 2주간 사용이 권고되는데, 이후 객담검사를 추적하여 제균이 되었는지 확인해야 한다. 
  • 경구 항생제로 제균이 되지 않았을 경우에는 정주 항생제를 사용해 제균을 시도해 볼 수 있다. 
  • 정주 항생제를 사용한 후에도 제균이 안 되는 경우 흡입 항생제(colistin, tobramycin, gentamycin) 등을 사용 (국내에서는 일부 기관에서만 임상 시험심사위원회 심의를 걸쳐 비결핵항산균 폐질환 환자 등의 치료에 사용 가능한 상태)


 

 

장기 치료(long term treatment)

흉부 물리요법(Chest physiotherapy)

: 다음과 같은 방법을 포함하는 포괄적인 물리요법을 의미한다.

  • 객담 관리를 위한 기도청결기법(airway clearance technique)
    • 수분공급: 충분한 수분을 공급하여 가래를 묽게 해 배출이 용이하도록 한다.
    • 점액작용제: 점액용해제(mycolytics), 고장성 생리식염수 흡입
    • 기관지 확장제 연무
    • 체위배액요법
    • 날숨유량 변형(expiratory flow modification)
    • 객담 배액을 위한 기구사용법(instrumental technique)
  • 호흡 재활: 운동 불내성(exercise intolerance)을 치료하기 위한 유산소 및 근력 운동, 호흡근의 위약을 치료하기 위한 흡기 근육 운동(inspiratory muscle training) 등

 

  • 호흡기 증상 중 만성 기침이 있거나 객담을 잘 배출하지 못하는 경우 → 기도청결기법을 먼저 시도한다.
  • 호흡곤란, 호흡근 위약, 운동 불내성이 있는 경우 → 호흡 재활 시행


체위배액요법

  • 전통적으로 가장 많이 시행했던 객담 배액법
  • 객담이 누적된 기관지확장증이 있는 폐 부위를 상부에 위치하게 하고 그 부위를 두드려서 객담이 배출되게 하는 방법
  • 단독 또는 여러 기구들과 함께 사용 가능

 

날숨유량 변형(Expiratory flow modification)

  • 느린 호기(slow expiration)로 객담을 배출하는 방법: 자발 배액요법(autogenic drainage), ELTGOL (Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en infraLatéral, total slow expiration with open glottis and infralateral position) 등
  • 강제 호기(forced expiration)를 통해 객담을 배출하는 방법: 능동적 호흡주기 배액요법(active cycle of breathing technique), 기침(coughing) 등
  • ELTGOL: 배액하고자 하는 부위를 아래쪽으로 향하게 자세를 취한다.(cf. 체위배액요법: 배액 시키고자 하는 부위를 위로 향하게 자세를 취한다.) → 이 자세에서는 아래에 위치한 폐의 부피와 기도의 내경이 감소하게 된다. 이때 성대를 열고 천천히 숨을 내쉬면 날숨의 유량은 좁아진 기도를 통과해야 하기 때문에 속도가 빨라지게 되어 객담의 배액을 원활하게 할 수 있다.

 

약물요법

장기 항염증치료(>3개월)

 

  • inhaled corticosteroids: 추천하지 않음
  • statins: 추천하지 않음
  • comorbid asthma or chronic obstructive pulmonary disease인 환자에서 bronchiectasis가 진단된다고 해서 기존 inhaled corticosteroids의 투여에 변화를 줄 필요는 없다.
  • 경구 glucocorticoids: 비감염성이거나 면역매개 병인인 경우(ABPA. RA, Sjogren’s. SD)인 경우에 중요한 치료가 될 수 있다. 

장기 항생제 치료(>3개월)

  • 1년에 3회 이상 급성 악화를 경험하는 경우 장기 항생제 치료 추천
  • 장기 항생제 치료는 기관지확장증의 일반적인 치료를 최적화하고 변경가능한 기저원인을 조절한 후에만 고려할 것

 

chronic P. aeruginosa infection

  • inhaled antibiotic: chronic P. aeruginosa infection
  • macrolides (azithromycin, erythromycin) (inhaled antibiotic is contraindicated, not tolerated or not feasible)
  • macrolides (azithromycin, erythromycin) in addition to or in place of an inhaled antibiotic, for adults with bronchiectasis and chronic P. aeruginosa infection who have a high exacerbation frequency despite taking an inhaled antibiotic(conditional recommendation, low quality of evidence).

not infected with P. aeruginosa

  • macrolides (azithromycin, erythromycin) 
  • 다른 경구 항생제: macrolides 금기,  not tolerated, ineffective인 경우. antibiotic susceptibility/patient tolerance에 따라 선택
  • inhaled antibiotic: oral antibiotic prophylaxis가 contraindicated, not tolerated or ineffective인 경우

장기 점액작용제 치료(>3개월)

  • 점액작용제(mucoactive): 표준 기도청결기법(standard airway clearance techniques)으로 증상조절이 안 되어 객담배출을 잘 하지 못하고 삶의 질 저하를 보이는 환자에게 추천
  • 점액작용제: 점액용해제(mycolytics), 고장성 생리식염수 흡입, 만니톨 건조 분말 흡입 치료(inhaled dry powder mannitol) 등
  • 인체 DNA 분해효소(recombinant human Dnase): 추천하지 않음

장기 기관지확장제 치료

  • 지속성 기관지확장제
    • 일률적인 투여는 권고하지 않음
    • significant breathlessness를 호소하는 경우 투여 추천
  •  physiotherapy 전이나 inhaled antibiotics 투여 전에 기관지확장제 투여 추천
    • tolerability를 개선하고 폐의 병변 부위의 pulmonary deposition를 최적화하기 위해
  • comorbid asthma or chronic obstructive pulmonary disease를 가진 경우 기관지확장증이 진단되었다고 해서 기존 지속성 기관지확장제의 투여에 영향을 미치지는 않는다.

 

난치성 환자(Refractory cases)

  • 수술, 폐 이식을 고려한다.

 



합병증/예후

합병증

  • 항생제 내성: 반복적인 항생제 사용
  • 객혈: 반복적 감염으로 인한 표면 점막 혈관 손상 → 출혈발생,  심한 경우 대량 객혈 유발

 

예후

  • 기저 원인에 의해 다양하며 악화되는 빈도, 관련되는 병원균에 따라 다르다. 
  • non CF-bronchiectasis의 경우, 폐기능 감소 정도는 COPD 환자와 유사  

 

 


예방

  • 기저 면역 저하 상태의 회복(예: 면역글로불린결핍증에서 감마글로불린 주입)
  • 예방접종(influenza, pneumococcal)
  • 금연
  • 항생제 억제요법
    • Cystic fibrosis(CF)-bronchiectasis: 급성 악화가 회복되고 나서도 지속적으로 suppressive antibiotics를 사용하는 것이 미생물의 load를 줄여 악화를 줄일 수 있다. 
    •  non CF-bronchiectasis: 억제 요법에 대한 합의 부족  

 

억제요법 방법

  1. 경구항생제(예: ciprofloxacin) 매달 1~2주 투여
  2. 경구 항생제 순환 투여(약제내성 발현을 감소시키기 위함)
  3. macrolide 항생제 매일 또는 주 3 회 투여(항염증효과와 그람음성균의 생체필름을 감소시키는 등의 비항균 기전 효과 고려)
  4. 에어로줄 항생제[예: tobramycin 흡입용제 (TOBI)]를 선택된 환자에게 순환 스케줄로 흡입(예: 30 일 사용하고 30 일 중단)
  5. 보다 중증 기관지 환자/내성균 환자에서는 간헐적 정맥 항생제 투여


참고자료

  • Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 2017;50(3).
  • Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al. Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: a consensus definition for clinical research. Eur Respir J 2017;49(6).
  • Pasteur MC, Bilton D, Hill AT; British Thoracic Society Bronchiectasis non-CF Guideline Group. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65 Suppl 1:i1-58
  • McShane PJ, Naureckas ET, Tino G, Strek ME. Non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(6):647–56.

 

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