기관지확장증: 치료


목차

치료

  • 급성 악화 시: 항생제 치료(H. influenzae, P. aeruginosa coverage): 14일 정도
  • 안정기: Bronchial hygiene care, Vaccination(influenza, pneumococcal)



 

치료원칙

  • 치료 목표
  1. 호흡기 증상 완화
  2. 급성 악화 예방

→ 

삶의 질 향상

병의 진행 방지

 

치료의 방향은 active infection을 조절하고 bronchial hygiene과 secretion clearance를 좋게 해 기도 내 미생물의 load를 줄이고 반복적인 감염의 위험을 최소화 하는 데 맞춰져 있습니다. Heterogeneous한 질환이므로 환자에 개별화된 치료를 해야 합니다. 


 


급성기(acute exacerbation) 치료: 항생제 요법

급성악화란?

기관지확장증 환자에서 다음의 증상 중 3개 이상의 악화가 48 시간 이상 지속되고, 의사가 기관지확장증의 치료를 변경하려고 결정한 경우 

  1. 기침
  2. 객담 양 및 점도의 변화
  3. 화농성 객담
  4. 호흡곤란 그리고/또는 운동 능력 저하
  5. 피로감, 위약감 
  6. 객혈

 

항생제 치료

어떤 항생제를 투여할 것인가?

  • 잘 동반되는 균주: H. influenze, P. aeruginosa

 

항생제 선택 흐름도

이미지


  • combination therapy를 고려해야 하는 경우
    1. 1개 이상의 항균제에 내성을 가진 pseudomonas 감염인 경우
    2. 두 가지 이상의 균이 동정되고, 하나의 내성 패턴 때문에 한가지 항균제로 치료가 불가능한 경우

 

항생제 투여 기간은?

  • 급성 악화 시 14일간의 항생제 치료 추천 * 투여 기간을 임상상황에 따라 더 짧게 혹은 더 길게 조정 가능(exacerbation severity, patient response to treatment, or microbiology)

 

NTM 감염에 대한 치료

  • 병원균이 아니라 집락균(colonizer)일 수 있으므로 NTM의 감염이라 진단하고 치료하기 위해서는 아래와 같은 진단 기준을 만족해야 한다(결핵 part참조).  
  • NTM 중 MAC이 대부분을 차지
  • 치료방법: 병합요법(macrolide, rifampin, ethambutol)

 ① NTM 진단 기준: 

  • 임상증상이 합당하고 
  • 영상 소견이 NTM에 특징적이며  
  • 미생물학적 소견이 일치할 때: sputum culture 최소 2회 (+), or sputum culture 1회 (+)이며 biopsy 소견이 합당할 경우


 


녹농균 박멸

  • 객담에서 녹농균이 검출되는 기관지확장증 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 
    1. 더 심한 증상을 호소하고 폐기능이 낮으며 삶의 질이 저하되어 있다.
    2. 기관지확장증의 예후가 나쁘다. (더 빠른 폐기능 감소, 더 잦은 급성 악화)
  • 객담에서 녹농균이 발견되면 박멸할 것을 추천
  • P. aeruginosa 이외 병원체에 대해서는 박멸을 추천하지 않음

 

녹농균 박멸 전략

  • 새롭게 녹농균이 발견된 경우 경구 quinolone 또는 정주 항생제를 이용하여 제균 시도 가능
  • 항생제는 2주간 사용이 권고되는데, 이후 객담검사를 추적하여 제균이 되었는지 확인해야 한다. 
  • 경구 항생제로 제균이 되지 않았을 경우에는 정주 항생제를 사용해 제균을 시도해 볼 수 있다. 
  • 정주 항생제를 사용한 후에도 제균이 안 되는 경우 흡입 항생제(colistin, tobramycin, gentamycin) 등을 사용 (국내에서는 일부 기관에서만 임상 시험심사위원회 심의를 걸쳐 비결핵항산균 폐질환 환자 등의 치료에 사용 가능한 상태)


 

 

장기 치료(long term treatment)

흉부 물리요법(Chest physiotherapy)

: 다음과 같은 방법을 포함하는 포괄적인 물리요법을 의미한다.

  • 객담 관리를 위한 기도청결기법(airway clearance technique)
    • 수분공급: 충분한 수분을 공급하여 가래를 묽게 해 배출이 용이하도록 한다.
    • 점액작용제: 점액용해제(mycolytics), 고장성 생리식염수 흡입
    • 기관지 확장제 연무
    • 체위배액요법
    • 날숨유량 변형(expiratory flow modification)
    • 객담 배액을 위한 기구사용법(instrumental technique)
  • 호흡 재활: 운동 불내성(exercise intolerance)을 치료하기 위한 유산소 및 근력 운동, 호흡근의 위약을 치료하기 위한 흡기 근육 운동(inspiratory muscle training) 등

 

  • 호흡기 증상 중 만성 기침이 있거나 객담을 잘 배출하지 못하는 경우 → 기도청결기법을 먼저 시도한다.
  • 호흡곤란, 호흡근 위약, 운동 불내성이 있는 경우 → 호흡 재활 시행


체위배액요법

  • 전통적으로 가장 많이 시행했던 객담 배액법
  • 객담이 누적된 기관지확장증이 있는 폐 부위를 상부에 위치하게 하고 그 부위를 두드려서 객담이 배출되게 하는 방법
  • 단독 또는 여러 기구들과 함께 사용 가능

 

날숨유량 변형(Expiratory flow modification)

  • 느린 호기(slow expiration)로 객담을 배출하는 방법: 자발 배액요법(autogenic drainage), ELTGOL (Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en infraLatéral, total slow expiration with open glottis and infralateral position) 등
  • 강제 호기(forced expiration)를 통해 객담을 배출하는 방법: 능동적 호흡주기 배액요법(active cycle of breathing technique), 기침(coughing) 등
  • ELTGOL: 배액하고자 하는 부위를 아래쪽으로 향하게 자세를 취한다.(cf. 체위배액요법: 배액 시키고자 하는 부위를 위로 향하게 자세를 취한다.) → 이 자세에서는 아래에 위치한 폐의 부피와 기도의 내경이 감소하게 된다. 이때 성대를 열고 천천히 숨을 내쉬면 날숨의 유량은 좁아진 기도를 통과해야 하기 때문에 속도가 빨라지게 되어 객담의 배액을 원활하게 할 수 있다.

 

약물요법

장기 항염증치료(>3개월)

 

  • inhaled corticosteroids: 추천하지 않음
  • statins: 추천하지 않음
  • comorbid asthma or chronic obstructive pulmonary disease인 환자에서 bronchiectasis가 진단된다고 해서 기존 inhaled corticosteroids의 투여에 변화를 줄 필요는 없다.
  • 경구 glucocorticoids: 비감염성이거나 면역매개 병인인 경우(ABPA. RA, Sjogren’s. SD)인 경우에 중요한 치료가 될 수 있다. 

장기 항생제 치료(>3개월)

  • 1년에 3회 이상 급성 악화를 경험하는 경우 장기 항생제 치료 추천
  • 장기 항생제 치료는 기관지확장증의 일반적인 치료를 최적화하고 변경가능한 기저원인을 조절한 후에만 고려할 것

 

chronic P. aeruginosa infection

  • inhaled antibiotic: chronic P. aeruginosa infection
  • macrolides (azithromycin, erythromycin) (inhaled antibiotic is contraindicated, not tolerated or not feasible)
  • macrolides (azithromycin, erythromycin) in addition to or in place of an inhaled antibiotic, for adults with bronchiectasis and chronic P. aeruginosa infection who have a high exacerbation frequency despite taking an inhaled antibiotic(conditional recommendation, low quality of evidence).

not infected with P. aeruginosa

  • macrolides (azithromycin, erythromycin) 
  • 다른 경구 항생제: macrolides 금기,  not tolerated, ineffective인 경우. antibiotic susceptibility/patient tolerance에 따라 선택
  • inhaled antibiotic: oral antibiotic prophylaxis가 contraindicated, not tolerated or ineffective인 경우

장기 점액작용제 치료(>3개월)

  • 점액작용제(mucoactive): 표준 기도청결기법(standard airway clearance techniques)으로 증상조절이 안 되어 객담배출을 잘 하지 못하고 삶의 질 저하를 보이는 환자에게 추천
  • 점액작용제: 점액용해제(mycolytics), 고장성 생리식염수 흡입, 만니톨 건조 분말 흡입 치료(inhaled dry powder mannitol) 등
  • 인체 DNA 분해효소(recombinant human Dnase): 추천하지 않음

장기 기관지확장제 치료

  • 지속성 기관지확장제
    • 일률적인 투여는 권고하지 않음
    • significant breathlessness를 호소하는 경우 투여 추천
  •  physiotherapy 전이나 inhaled antibiotics 투여 전에 기관지확장제 투여 추천
    • tolerability를 개선하고 폐의 병변 부위의 pulmonary deposition를 최적화하기 위해
  • comorbid asthma or chronic obstructive pulmonary disease를 가진 경우 기관지확장증이 진단되었다고 해서 기존 지속성 기관지확장제의 투여에 영향을 미치지는 않는다.

 

난치성 환자(Refractory cases)

  • 수술, 폐 이식을 고려한다.

 



합병증/예후

합병증

  • 항생제 내성: 반복적인 항생제 사용
  • 객혈: 반복적 감염으로 인한 표면 점막 혈관 손상 → 출혈발생,  심한 경우 대량 객혈 유발

 

예후

  • 기저 원인에 의해 다양하며 악화되는 빈도, 관련되는 병원균에 따라 다르다. 
  • non CF-bronchiectasis의 경우, 폐기능 감소 정도는 COPD 환자와 유사  

 

 


예방

  • 기저 면역 저하 상태의 회복(예: 면역글로불린결핍증에서 감마글로불린 주입)
  • 예방접종(influenza, pneumococcal)
  • 금연
  • 항생제 억제요법
    • Cystic fibrosis(CF)-bronchiectasis: 급성 악화가 회복되고 나서도 지속적으로 suppressive antibiotics를 사용하는 것이 미생물의 load를 줄여 악화를 줄일 수 있다. 
    •  non CF-bronchiectasis: 억제 요법에 대한 합의 부족  

 

억제요법 방법

  1. 경구항생제(예: ciprofloxacin) 매달 1~2주 투여
  2. 경구 항생제 순환 투여(약제내성 발현을 감소시키기 위함)
  3. macrolide 항생제 매일 또는 주 3 회 투여(항염증효과와 그람음성균의 생체필름을 감소시키는 등의 비항균 기전 효과 고려)
  4. 에어로줄 항생제[예: tobramycin 흡입용제 (TOBI)]를 선택된 환자에게 순환 스케줄로 흡입(예: 30 일 사용하고 30 일 중단)
  5. 보다 중증 기관지 환자/내성균 환자에서는 간헐적 정맥 항생제 투여


참고자료

  • Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 2017;50(3).
  • Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al. Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: a consensus definition for clinical research. Eur Respir J 2017;49(6).
  • Pasteur MC, Bilton D, Hill AT; British Thoracic Society Bronchiectasis non-CF Guideline Group. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65 Suppl 1:i1-58
  • McShane PJ, Naureckas ET, Tino G, Strek ME. Non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(6):647–56.

 

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