폐농양: 진단


목차

임상양상

  • 초기에는 폐렴과 유사: 발열, 기침, 객담, 흉통

혐기성 균에 의한 경우 

비 혐기성 균(예: S. aureus)에 의한 경우

  • 좀 더 만성적인 경과를 보임
  • 야간발한, 피로, 빈혈
  • 악취가 나는 화농성 객담
  • 좀 더 전격성 경과(fulminant course)를 보임
  • 고열, 급격한 진행

 



진단적 검사

  • 폐농양은 보통 가슴 영상(X선, CT)에 의해 진단된다.

① 최근 CT 등의 영상학적 진단방법들이 발달하면서 폐농양과 폐경색, 농흉 등의 유사한 질환들과의 감별이 수월해졌다.

 

1차 폐농양

2차 폐농양

  • 세균 검사 이전에 경험적 치료를 먼저 시행하기도 한다.
  • 진단적 검사는 경험적 치료에 반응이 없을 경우로 미룰 수 있다.
  • 배양검사(가래배양검사, 혈액배양검사) 시행
  • 폐농양을 유발한 원인을 평가하기 위한 검사 필요

 

  • 1차 폐농양 가능성이 높으면 추가적인 검사 없이 경험적 치료를 먼저 시행할 수 있고, 2차 폐농양 가능성이 높으면 원인에 대한 평가를 적극적으로 시행해야 한다.

 

악성의 가능성이 낮다.

흡인의 위험인자가 있다.

  1. 악성종양이나 다른 기저질환에 대한 위험인자를 가진 경우(특히 면역저하자인 경우)
  2. 비전형적인 양상을 보이는 경우

  • 경험적 치료 먼저 시행
  • 치료에 반응이 없을 경우 추가평가 시행
  • 추가적인 검사 필요
    • 기관지내시경(생검)
    • CT 유도 경피천자(CT guided percutaneous aspiration)

① 흡인의 위험인자가 있는 경우 1차 폐농양의 가능성이 높기 때문

 

영상검사

가슴 X선

  •  Thick walled cavity with an air-fluid level
이미지

 

 

가슴 CT

  • 공동화(cavitation) 소견을 조기에 발견할 수 있다.
  • 폐농양을 유발한 기저 폐질환 규명에 유리
  • 흉막(강)감염[pleural (space) infection](empyema)과의 감별에 유용

 ① empyema와의 감별이 중요한데 empyema는 신속한 drainage를 필요로 하기 때문

 

참고: 폐고름집(Pulmonary abscess)과 가슴고름집(Empyema)의 감별

쉽게 생각하면 폐고름집은 폐 실질(Pulmonary parenchyme)에 생기는 것이고 가슴고름집은 흉막(Pleura)에 발생하는 것이다. 따라서 고름집이 폐에 생겼는지 아니면 흉막에 생겼는지 판단하면 되는 것이다. 가슴 x선에서도 어느 정도 구별이 가능하지만 CT에서 보다 정확하게 판단할 수 있다. 

CT를 기준으로 설명하자면, 

폐고름집의 경우 폐실질에 둘러싸여 있고 비록 흉막과 인접하고 있다고 해도 흉막과는 구별되어 보인다. 

가슴고름집의 경우 주변조직의 변화를 일으켜 흉막비후(Pleural thickening)를 일으킨다. 이런 변화가 단순 흉막삼출과 다른 점이 되지만 가슴고름집이 초기인 경우는 비후가 보이지 않을 수 있다. 비후된 흉막 내에 액체가 고여있는 것이 보이면 가슴고름집으로 진단할 수 있다. 주의해야 할 점은 흉막비후는 악성 흉막 삼출(Malignant pleural effusion)에서도 볼 수 있는데 차이점은 가슴고름집의 경우에는 비교적 두께가 일정하게 보이지만 악성 흉막삼출인 경우에는 결절성 또는 비균일한 두께로 보이는 것이 차이점이다.


 

폐고름집(lung abscess)

가슴고름집(empyema)

발생부위

폐 실질(Pulmonary parenchyme)에 발생

흉막(Pleura)에 발생

Pleural split sign

(-)

(+)

모양

원형

타원 또는 렌즈모양

벽두께

두껍고 균일하지 않음

얇고 균일함

외벽경계

불분명

분명

내벽

불규칙함

매끈함

기관지 혈관 다발

병변으로 연결 또는 끊어짐

밀리거나 구부러짐

 

이미지이미지

① 조영 증강된 CT상 두꺼워진 visceral pleura와 parietal pleura가 떨어져 보이는 소견

 

배양검사(미생물학적 검사)

  • 가래 그람염색/배양: 검체를 획득하는 방법은 다음과 같다.

비침습적인 방법

침습적인 방법

  • 뱉어서 받은 가래는 혐기성균은 배양되지 않는다.
  • 혐기성 균 배양을 위해서는 상기도를 우회하여 받은 검체 필요
    • 경기관흡인술(transtracheal aspiration) 
    • 기관지내시경을 통한 기관지세척검사(bronchoalveolar lavage)
    • protected brush specimen collection
    • CT유도 하 경피천차(percutaneous neeedle aspiration)

① 뱉어서 나온 가래는 상기도를 통과하면서 anaerobes가 사멸하기 때문에 배양되지 않는다. 숨결, 객담에서 구린 냄새가 나면 혐기성 감염을 시사

 

기관지내시경(bronchoscopy)

  • 악성 질환, 기관지 폐쇄(이물질 흡인) 등을 감별할 때 시행

 

혈청검사

  • 2차 폐농양인 경우 기회감염을 유발하는 바이러스, 진균에 대한 혈청 검사 필요

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 122장
  • Stark  DD,   Federle  MP,  Goodman   PC,  Podrasky  AE, Webb WR. Differentiating lung abscess and empyema: radiography  and  computed   tomography.  AJR  Am  J Roentgenol  1983;141:163-7.
  • Williford  ME,   Godwin  JD.  Computed   tomography  of lung  abscess   and  empyema.  Radiol   Clin  North  Am 1983;21:575-83.

 

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