폐결핵: 진단


목차

결핵의 증상

  • 뚜렷한 원인 없이 2-3주 이상 기침 등의 호흡기 증상이 있으면 결핵을 의심하고 이에 대한 검사를 시행하여야 한다(IIIA).
  • 임상 소견상 결핵이 의심되면 결핵의 과거력, 결핵 환자와의 접촉 여부에 대해서 물어 보아야 한다(IIIA).
  • 다양한 양상을 보임: 무증상, 체중감소, 전신무력감, 식욕부진, 객혈 등
  • 결핵과 세균성 폐렴의 감별점
    • 증상이 경미하거나 아급성
    • 백혈구 증가나 CRP상승이 세균성 폐렴에 비해 덜하다.
    • 폐렴의 경우 항생제 치료로 호전
    • 폐렴인데 열이 없는 경우 결핵 가능성 고려

 


 

진단적 검사

영상검사

흉부 X선 검사

국내 권고안

  • 흉부 X선 검사는 결핵의 유용한 진단방법이지만(IA), 흉부 X선 검사 단독으로 결핵을 진단하지 않는다(ID).
  • 흉부 X선 소견상 결핵이 의심되는 병변이 있으면 가능한 한 과거에 시행한 흉부 X선 사진과 비교하여 보아야 한다(IIA).
  • 흉부 X선 검사에서 결핵이 의심되면 객담 결핵균 검사를 실시하여 결핵을 확진하도록 노력하여야 한다(IIIA).

특징

  • 결핵의 진단과 병의 경과 평가에 유용
  • 판독자 간의 판독 소견의 차이가 크다.
  • 활동성 유무를 흉부 X선 검사만으로 평가하기에는 부족
  • 면역저하 환자의 경우 비전형적인 소견을 보일 수 있음.
  • 미생물학적 확진 없이 경험적 치료한 경우 반드시 병변의 호전여부를 확인! 

소견

폐결핵의 특징적인 가슴 X선 소견

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  • 위치
    • RUL/LUL: apico-posterior segment
    • RLL/LLL: superior segment
  • 모양
    • 페첨부의 증가된 음영
    • 섬유화, 결절, 공동
  • 폐용적: 병이 진행할 수록 병변이 있는 부위의 엽/소엽의 부피가 감소

 

흉부 CT

국내 권고안

  • 도말음성 폐결핵의 경우 흉부 X선 검사로 활동성 여부를 판단하기 어려울 때 흉부 CT 고려(IIIB)
  • 결핵과 다른 원인질환의 감별이 어려울 경우 흉부 CT 고려(IIIB)

소견

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다발성 소결절(소엽중심성)

Tree-in-bud appearance

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검사실 진단

항산균 도말 검사/항산균 배양검사

 

항산균 도말 검사

항산균 배양검사

국내 권고안

  • 폐결핵이 의심되는 환자는 객담을 최소한 2회, 가능한 3회 채취하여 항산균 도말 및 배양검사를 시행하여야 한다.(IA)
  • 항산균 도말검사는 가능한 빨리 시행하고, 도말 양성 결과는 24시간 이내에 통보하여야 한다.(IIIA)
  • 결핵균검사를 위해 의뢰된 검체는 항산균 도말 및 배양검사를 동시에 시행하여야 한다.(IA)
  • 검체는 고체배지와 액체배지에 각각 접종하여야 한다.(IIA)
  • 항산균 증식이 확인되면 신속하게 결핵균과 비결핵 항산균 감별검사를 시행하여 결과를 통보하여야 한다.(IIIA)

특징

  • 염색법: carbolfuchsin을 이용한 Ziehl-Neelsen염색(현미경 관찰), 형광염색법(auramine O나 rhodamine을 이용하여 형광현미경으로 관찰)
  • 항산균 도말 검사의 한계
    • 객담이 없는 경우는?
    • 결핵인 것 같은데 객담 도말검사 음성인 경우는?
      유도객담 (induced sputum), 기관지내시경 검사, 핵산증폭검사 (PCR), 조직검사

결핵균 배양검사는 결핵을 확진하기 위한 가장 중요한 검사!

 

민감도

소요시간

항산균 배양(고체배지)

~100%

4-6주

항산균 배양(액체배지)

~100%

2주

 

분자유전학적 검사: 결핵균 핵산증폭검사

국내 권고안

  • 결핵이 의심될 때 도말 및 배양 검사와 함께 결핵균 핵산증폭검사 시행(IIIA)

원리/방법

  • 결핵균에만 특이하게 존재하는 핵산(DNA)을 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)을 이용하여 증폭

장점

  • 도말검사에 비해 민감도가 높음
  • 도말 양성인 객담에서는 비결핵항산균과의 감별에 도움

단점

  • 비용이 많이 들고 기술 필요
  • 도말 음성인 객담에서는 민감도가 떨어지므로 PCR결과가 음성이어도 폐결핵을 진단에서 배제할 수는 없음.

 

Xpert MTB/RIF

국내 권고안

  • 재치료와 같이 다제내성 결핵의 가능성이 높은 경우 초기진단 검사로 Xpert MTB/RIF를 시행할 수 있다.(IA)
  • 중증결핵이나 HIV 감염인에서 발생한 결핵처럼 약제내성여부를 신속하게 확인해야 하는 경우 Xpert MTB/RIF 검사를 시행할 수 있다.(IA)
  • 그 외 상황에서 다제내성 결핵을 검출하기 위해 Xpert MTB/RIF 검사를 초기 검사로 시행할 수 있다.(IIB)
  • 리팜핀 내성 가능성이 낮은 상황에서 내성으로 나오면 재검을 시행하거나 다른 감수성 검사법으로 확인한다.(IIB)
  • 신속한 결핵진단을 위해서 초기 검사로 Xpert MTB/RIF를 시행할 수 있다.(IIB)

원리/방법

  • 자동화된 실시간 이중중합효소연쇄반응
  • 결핵균의 존재와 리팜핀 내성 여부를 동시에 검사

 

약제 감수성검사

 

전통적인 방법 

신속내성검사

국내 권고안

  • 모든 결핵환자의 첫 배양분리균주에 대해 항결핵제에 대한 약제 감수성검사를 실시해야 한다(IA).
  • 3개월 이상 치료에도 배양 양성이거나 임상적으로 치료실패가 의심되는 경우에 약제 감수성검사를 다시 시행해야 한다(IA).
  • 신속내성검사, Xpert MTB/RIF 혹은 액체배지 감수성검사에서 약제 내성이 검출된 경우 주요 일차, 이차 항결핵제에 대한 감수성검사를 시행하여야 한다(IIIA).
  • 재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 도말 양성 검체 혹은 배양된 결핵균주를 대상으로 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사를 시행해야 한다.(IA)
  • 그 외 상황에서 다제내성 결핵을 검출하기 위해 신속내성검사를 초기 검사로 시행할 수 있다.(IIB)

원리/방법

  • 고체배지를 이용한 비율법 (proportion method)
  • 배지에 결핵균을 접종하여 결핵균의 증식여부를 보고 약제내성 여부를 판정 
  • line probe assay (LPA)법을 이용, 관련 유전자 변이를 검출하는 키트 사용

특징

  • 고체배지를 이용한 감수성검사는 대부분의 항결핵제에 대해 검사 가능 
  • 검사시간이 3~4주로 장시간 소요
  • 약제내성을 유발하는 결핵균의 유전자 변이를 분자생물학적 방법으로 확인 
  • 항결핵제 내성을 신속하게 검출 
  • 다제내성결핵 진단을 위해서 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사가 가장 많이 이용

 

면역학적 진단(결핵감염검사)

 

투베르쿨린 검사

인터페론감마 분비검사

국내권고안

  • 결핵감염검사인 투베르쿨린 검사와 인터페론감마 분비검사는 활동성 결핵과 결핵감염을 감별할 수 없으므로 활동성 결핵의 진단을 위해 사용하는 것은 권고하지 않는다.(ID)
  • 폐외결핵과 같이 임상적으로 결핵이 의심되지만 결핵균 검사가 음성이고 진단이 어려운 경우 결핵균 감염 검사가 활동성 결핵의 진단을 위해 보조적으로 사용될 수 있다.(IB)

원리/방법

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  • 활동성 결핵과 잠복 감염을 구분할 수 없다!

특징

  • 위양성: BCG 접종, nontuberculous mycobacterial infection
  • M. tuberculosis에 특이적
  • 비용이 고가

 

조직학적 진단

  • 결핵진단을 위하여 조직검사를 시행할 경우 조직검체에 대해 항산균 배양검사와 결핵균 핵산증폭검사를 시행하는 것을 권고한다.(IIA)

 

 


폐결핵의 진단과정

  • 호흡기 증상으로 내원한 환자의 임상 소견상 폐결핵이 의심되면 먼저 흉부 X선 검사, 객담 항산균 도말/배양검사, 결핵균 핵산증폭검사 시행 →  결과에 따라 다음과 같은 절차로 접근

 

 폐결핵의 진단과정

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TB-PCR 검사는 위양성 위음성의 가능성이 있으며 최종 배양결과를 확인해야 한다.

 

  1. 도말 양성이면서 결핵균 핵산증폭검사 양성인 경우
    • 폐결핵으로 진단하고 결핵 치료와 경과를 관찰한다.
    • 재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 Xpert MTB/RIF 검사를 시행하거나, 도말 양성 객담을 대상으로 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사를 시행한다.
    • 추후 배양 검사결과를 확인하여 결핵균이 확인되면 약제 감수성검사를 시행한다.
  2. 도말 양성이면서 결핵균 핵산증폭검사 음성인 경우
    • 폐결핵이 아닌 비결핵 항산균 폐질환으로 잠정 진단하고 추후 비결핵 항산균 배양을 확인하고 균동정 검사를 시행한다.
  3. 도말 음성이면서 결핵균 핵산증폭검사 양성인 경우
    • 폐결핵으로 진단하고 결핵 치료 후 경과를 관찰한다.
    • 추후 배양 검사결과를 확인하여 결핵균이 확인되면 약제 감수성검사를 시행한다. 재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 배양된 결핵균주를 대상으로 리팜핀 또는 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사를 시행한다.
  4. 도말 음성이면서 결핵균 핵산증폭검사 음성인 경우
    • 도말 음성 폐결핵이란? 
      • ① 환자의 임상증상 또는 방사선학적 소견에서 폐결핵 의심 + ② 객담 도말검사와 결핵균 핵산증폭검사 음성 + ③ 항결핵 효과가 없는 광범위 항생제 치료에 반응 (-) + ④ 진료의사가 전기간의 결핵 치료를 시행하기로 결정
      • 도말 음성 폐결핵으로 진단하여 결핵 치료 중인 환자에서 배양 결과가 양성인 경우 → 결핵 확진 가능
      • 배양결과가 음성이더라도 결핵 치료로 임상 증상 및 방사선학적 소견이 호전을 보이는 경우 → 임상적인 판단 하에 배양 음성 폐결핵으로 최종 진단 가능
    • 임상증상 또는 흉부 X선 검사 소견(과거 흉부 X선 사진과 비교)에서 결핵이 의심되나 항산균 도말 음성인 경우 다음과 같은 방법으로 도말 음성 폐결핵을 진단한다.
      • 퀴놀론과 아미노글리코시드 등의 항결핵 효과를 보이는 항생제를 제외한 광범위 항생제(broad-spectrum antibiotics)에 대한 치료반응을 살펴본다. 광범위 항생제에 반응이 있을 때에는 결핵치료를 하지 않고 배양 결과를 기다린다.
      • 흉부 CT, 유도객담 검사, 기관지내시경 검사, 조직검사 등을 시행할 수 있으며 이러한 검사에서 활동성 결핵을 시사하는 소견이 있을 때 도말 음성 폐결핵으로 진단할 수 있다.
      • 추후 배양 검사결과를 확인하여 결핵균이 배양되면 약제 감수성검사를 시행한다. 재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 배양된 결핵균주를 대상으로 리팜핀 또는 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사를 시행한다.

 

 

참고자료

  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 3판(2017)
  • Ryu YJ. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis. J Korean Med Assoc 2014 January; 57(1): 19-26

 

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