폐결핵: 진단

• 흉부 X선 검사는 결핵의 유용한 진단방법이지만(IA), 흉부 X선 검사 단독으로 결핵을 진단하지 않는다(ID).
• 흉부 X선 소견상 결핵이 의심되는 병변이 있으면 가능한 한 과거에 시행한 흉부 X선 사진과 비교하여 보아야 한다(IIA).
• 흉부 X선 검사에서 결핵이 의심되면 객담 결핵균 검사를 실시하여 결핵을 확진하도록 노력하여야 한다(IIIA).

• 결핵의 진단과 병의 경과 평가에 유용
• 판독자 간의 판독 소견의 차이가 크다.
• 활동성 유무를 흉부 X선 검사만으로 평가하기에는 부족
• 면역저하 환자의 경우 비전형적인 소견을 보일 수 있음.
• 미생물학적 확진 없이 경험적 치료한 경우 반드시 병변의 호전여부를 확인! 

폐결핵의 특징적인 가슴 X선 소견

• 위치
  • RUL/LUL: apico-posterior segment
  • RLL/LLL: superior segment
• 모양
  • 페첨부의 증가된 음영
  • 섬유화, 결절, 공동
• 폐용적: 병이 진행할 수록 병변이 있는 부위의 엽/소엽의 부피가 감소

국내 권고안

• 도말음성 폐결핵의 경우 흉부 X선 검사로 활동성 여부를 판단하기 어려울 때 흉부 CT 고려(IIIB)
• 결핵과 다른 원인질환의 감별이 어려울 경우 흉부 CT 고려(IIIB)

소견

• 폐결핵이 의심되는 환자는 객담을 최소한 2회, 가능한 3회 채취하여 항산균 도말 및 배양검사를 시행하여야 한다.(IA)
• 항산균 도말검사는 가능한 빨리 시행하고, 도말 양성 결과는 24시간 이내에 통보하여야 한다.(IIIA)

• 결핵균검사를 위해 의뢰된 검체는 항산균 도말 및 배양검사를 동시에 시행하여야 한다.(IA)
• 검체는 고체배지와 액체배지에 각각 접종하여야 한다.(IIA)
• 항산균 증식이 확인되면 신속하게 결핵균과 비결핵 항산균 감별검사를 시행하여 결과를 통보하여야 한다.(IIIA)

• 염색법: carbolfuchsin을 이용한 Ziehl-Neelsen염색(현미경 관찰), 형광염색법(auramine O나 rhodamine을 이용하여 형광현미경으로 관찰)
• 항산균 도말 검사의 한계
  • 객담이 없는 경우는?
  • 결핵인 것 같은데 객담 도말검사 음성인 경우는?
    유도객담 (induced sputum), 기관지내시경 검사, 핵산증폭검사 (PCR), 조직검사

결핵균 배양검사는 결핵을 확진하기 위한 가장 중요한 검사!

• 결핵이 의심될 때 도말 및 배양 검사와 함께 결핵균 핵산증폭검사 시행(IIIA)

• 결핵균에만 특이하게 존재하는 핵산(DNA)을 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)을 이용하여 증폭

• 도말검사에 비해 민감도가 높음
• 도말 양성인 객담에서는 비결핵항산균과의 감별에 도움

• 비용이 많이 들고 기술 필요
• 도말 음성인 객담에서는 민감도가 떨어지므로 PCR결과가 음성이어도 폐결핵을 진단에서 배제할 수는 없음.

• 재치료와 같이 다제내성 결핵의 가능성이 높은 경우 초기진단 검사로 Xpert MTB/RIF를 시행할 수 있다.(IA)

• 중증결핵이나 HIV 감염인에서 발생한 결핵처럼 약제내성여부를 신속하게 확인해야 하는 경우 Xpert MTB/RIF 검사를 시행할 수 있다.(IA)

• 그 외 상황에서 다제내성 결핵을 검출하기 위해 Xpert MTB/RIF 검사를 초기 검사로 시행할 수 있다.(IIB)

• 리팜핀 내성 가능성이 낮은 상황에서 내성으로 나오면 재검을 시행하거나 다른 감수성 검사법으로 확인한다.(IIB)

• 신속한 결핵진단을 위해서 초기 검사로 Xpert MTB/RIF를 시행할 수 있다.(IIB)

• 자동화된 실시간 이중중합효소연쇄반응
• 결핵균의 존재와 리팜핀 내성 여부를 동시에 검사

• 모든 결핵환자의 첫 배양분리균주에 대해 항결핵제에 대한 약제 감수성검사를 실시해야 한다(IA).
• 3개월 이상 치료에도 배양 양성이거나 임상적으로 치료실패가 의심되는 경우에 약제 감수성검사를 다시 시행해야 한다(IA).
• 신속내성검사, Xpert MTB/RIF 혹은 액체배지 감수성검사에서 약제 내성이 검출된 경우 주요 일차, 이차 항결핵제에 대한 감수성검사를 시행하여야 한다(IIIA).

• 재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 도말 양성 검체 혹은 배양된 결핵균주를 대상으로 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사를 시행해야 한다.(IA)

• 그 외 상황에서 다제내성 결핵을 검출하기 위해 신속내성검사를 초기 검사로 시행할 수 있다.(IIB)

• 고체배지를 이용한 비율법 (proportion method)
• 배지에 결핵균을 접종하여 결핵균의 증식여부를 보고 약제내성 여부를 판정 

• line probe assay (LPA)법을 이용, 관련 유전자 변이를 검출하는 키트 사용

• 고체배지를 이용한 감수성검사는 대부분의 항결핵제에 대해 검사 가능 
• 검사시간이 3~4주로 장시간 소요

• 약제내성을 유발하는 결핵균의 유전자 변이를 분자생물학적 방법으로 확인 
• 항결핵제 내성을 신속하게 검출 
• 다제내성결핵 진단을 위해서 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사가 가장 많이 이용

• 결핵감염검사인 투베르쿨린 검사와 인터페론감마 분비검사는 활동성 결핵과 결핵감염을 감별할 수 없으므로 활동성 결핵의 진단을 위해 사용하는 것은 권고하지 않는다.(ID)
• 폐외결핵과 같이 임상적으로 결핵이 의심되지만 결핵균 검사가 음성이고 진단이 어려운 경우 결핵균 감염 검사가 활동성 결핵의 진단을 위해 보조적으로 사용될 수 있다.(IB)

• 활동성 결핵과 잠복 감염을 구분할 수 없다!

• 위양성: BCG 접종, nontuberculous mycobacterial infection

• M. tuberculosis에 특이적
• 비용이 고가