결핵의 재치료/약제 내성 결핵의 치료


목차

결핵의 재치료

결핵의 재치료란?

  1. 이전 결핵 치료에 실패해서 다시 치료하는 경우
  2. 완치 후 재발되어 다시 치료하는 경우,
  3. 최소 2개월간 치료를 중단하였다가 다시 치료하는 경우

 

재발 결핵의 치료

  • 과거에 원칙대로 결핵 초치료를 시행하고 치료를 종결한 후에 결핵이 재발한 경우 과거에 치료했던 약제로 재치료 시행
  • 초치료 종결 후 2년 이내에 재발한 경우 재치료 기간을 3개월 연장하여 치료
  • 결핵균이 동정되면 신속내성검사를 시행하여 다제내성 결핵 여부를 빨리 확인하고, 이 결과에 따라 처방을 재조정할 것

 

초치료 실패 결핵의 재치료

치료 실패란?

  • 3개월 후에도 sputum culture 또는 AFB smear 양성일 때 의심할 수 있다.
  • 국내 가이드라인(2017): "일차 항결핵제로 초치료를 시작한 환자의 경우 3개월 치료 후에도 배양 양성이면 치료 실패를 의심해야 하고(배양 결과는 4-5개월에 확인), 4개월 치료 후에도 배양 양성인 경우에(배양 결과는 5-6개월에 확인) 치료 실패라고 진단한다."

 

어떻게 조치할 것인가?

  • 치료 실패의 원인을 찾기 위한 자세한 병력청취 시행
  • 치료 실패가 발생하면 일차 항결핵제와 이차 항결핵제에 대한 약제 감수성검사를 시행, 이소니아지드와 리팜핀에 대한 신속내성검사 시행


  • 치료실패가 의심되는 경우 조치에 대해서는 해리슨 20판과 국내 가이드라인(2017)의 내용이 좀 달라보인다.

해리슨 20/e

국내 가이드라인(2017)

  • 수 주일 이내에 약제감수성검사 결과를 얻을 수 있는 경우는 처방을 바꾸지 않고 그 결과가 나올 때까지 치료를 계속할 수 있다. 
  • 그러나 환자의 임상 상태가 악화되면 처방을 미리 바꿀 수도 있다. 
  • 처방을 바꿀 경우의 주요한 원칙
    • 과거에 전혀 사용하지 않은 약제이면서 감수성일 것 같은 새로운 약제를 최소 2제, 가능하면 3제를, 현재 사용하고 있는 처방에 동시에 추가한다.
    • 환자는 약제감수성검사 결과가 나올 때까지 이러한 새로운 약제와 함께 isoniazid, rifampin을 계속 복용할 수도 있다.
  • 환자의 질병 상태가 심하지 않은 경우 신속내성검사 등 감수성검사 결과를 확인할 때까지 기존의 약제 계속 사용 가능
  • 질병 정도가 심각한 경우, 지속적으로 도말 양성인 경우: 다제내성 결핵의 치료에서와 같이 이전에 사용하지 않았던 새로운 약제를 최소한 4제  이상 사용하여 재치료 시작
  • 재치료 시 경험적 치료제: 퀴놀론제, 주사제(카나마이신, 아미카신, 카프레오마이신, 스트렙토마이신), 나머지 경구용 이차 항결핵제(시클로세린, 파스, 프로치온아미드)
  • 나중에 약제 감수성검사 결과가 확인되면 이를 고려하여 처방을 조정한다.

 

  • 2016년 American Thoracic society/Centers for Disease control and preventtio/Infectious Diseases Society of America(ATS/CDC/IDSA)가 공동으로 내놓은 가이드라인(Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis)에 언급된 내용을 정리해보면 다음과 같다.
    • 환자의 임상 상태가 심하지 않는 경우:기존 약제의 약제감수성 결과를 알 때까지 기존의 약제 계속 사용 가능
    • 환자의 임상 상태가 중하여 치료 약제를 변경해야 할 경우: 크게 2가지 방식
      • 모든 약제 2차 약제로 싹 교체하는 방식(4제 이상)
      • 기존 약제에 2가지 약제 이상을 새롭게 추가하는 방식

 

 

 

약제 내성 결핵의 치료

다제내성 결핵 이외 약제내성 결핵의 치료 

이소니아지드 단독 내성 결핵의 치료

  • 이소니아지드 중단, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드(REZ)를 유지하여 6-9개월간 치료
  • 병변의 범위가 넓고 심한 경우 퀴놀론계 약제 추가를 고려할 것
  • 초치료 표준요법(HREZ)으로 시작한 후 피라진아미드를 중단한 시점에서 이소니아지드 단독내성으로 확인된 경우 → 이소니아지드 중단, 리팜핀, 에탐부톨(RE)을 사용하여 총 12개월간 치료 고려

리팜핀 단독 내성 결핵의 치료

  • 리팜핀 중단, 이소니아지드, 에탐부톨, 피라진아미드와 퀴놀론을 사용하여 총 12-18개월간 치료(PZA는 2개월 이상 사용)
  • 병변의 범위가 넓고 심한 경우 주사제를 함께 사용하는 것을 고려한다.


다제내성(multidrug-resistant: MDR) 결핵의 치료

치료원칙

  • 효과있는 약제를 선정하기 위해 과거 결핵 치료력과 약제감수성검사를 동시에 고려
  • 약제를 선정할 때 약제감수성검사를 참조해야 하지만, 에탐부톨, 피라진아미드, 제 4군, 5군에 포함된 약제에 대한 약제감수성검사는 전적으로 신뢰하지는 말 것
  • 항결핵효과가 강력한 군에 포함된 약제부터 순차적으로 선정
  • 효과가 없는 약제의 조합에 새로운 약제를 한가지만 추가하지 말 것

약물 치료

  • 집중치료기 + 유지치료기
  • 집중치료기 처방
    • 최소 5가지 효과적인 항결핵제들도 구성: 2차 항결핵제 4가지(주사제 포함)와 피라진아미드
    • 최소한 피라진아미드, 퀴놀론계 약제, 주사제, 프로치온아미드, 시클로세린을 포함, 파스는 시클로세린을 사용할 수 없을 때 대체하여 사용가능
  • 이차 항결핵제와 피라진아미드로 효과적인 권고 처방이 구성되지 않는다면 약제를 추가하여 최소 5가지 약제로 처방을 구성할 것
    • 퀴놀론계: 반드시 사용, 레보플록사신 혹은 목시플록사신을 우선적으로 사용
    • 베다퀼린과 델라마니드는 기존의 항결핵제들만으로 효과적인 권고 처방이 구성되지 않을 때 치료 처방에 포함
  • 치료 기간
    • 총 치료기간: 과거 다제내성결핵 치료력이 없는 환자에서 최소 20개월
    • 집중치료기(최소 8개월)

수술적 치료

  • 다음과 같은 경우 병변의 수술적 제거 고려
    1. 약제에 반응하지 않는 다제내성결핵의 경우
    2. 병변이 국소적이며 환자의 전신상태가 양호한 경우

3. 감수성 약제가 2-3개 남아있는 경우 

  • 치료 시작 2-3개월 후 수술 여부를 결정
  • 병변이 성공적으로 제거되더라도 균 음전 후 12-24개월간의 항결핵제의 투여 필요

 

참고자료

  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 3판(2017)
  • 해리슨 20/e(2018). 173장
  • Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016;63(7):e147-195.

 

 

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