결핵의 재치료/약제 내성 결핵의 치료

• 수 주일 이내에 약제감수성검사 결과를 얻을 수 있는 경우는 처방을 바꾸지 않고 그 결과가 나올 때까지 치료를 계속할 수 있다. 
• 그러나 환자의 임상 상태가 악화되면 처방을 미리 바꿀 수도 있다. 
• 처방을 바꿀 경우의 주요한 원칙
  • 과거에 전혀 사용하지 않은 약제이면서 감수성일 것 같은 새로운 약제를 최소 2제, 가능하면 3제를, 현재 사용하고 있는 처방에 동시에 추가한다.
  • 환자는 약제감수성검사 결과가 나올 때까지 이러한 새로운 약제와 함께 isoniazid, rifampin을 계속 복용할 수도 있다.

• 환자의 질병 상태가 심하지 않은 경우 신속내성검사 등 감수성검사 결과를 확인할 때까지 기존의 약제 계속 사용 가능
• 질병 정도가 심각한 경우, 지속적으로 도말 양성인 경우: 다제내성 결핵의 치료에서와 같이 이전에 사용하지 않았던 새로운 약제를 최소한 4제  이상 사용하여 재치료 시작
• 재치료 시 경험적 치료제: 퀴놀론제, 주사제(카나마이신, 아미카신, 카프레오마이신, 스트렙토마이신), 나머지 경구용 이차 항결핵제(시클로세린, 파스, 프로치온아미드)
• 나중에 약제 감수성검사 결과가 확인되면 이를 고려하여 처방을 조정한다.

• 이소니아지드 중단, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드(REZ)를 유지하여 6-9개월간 치료
• 병변의 범위가 넓고 심한 경우 퀴놀론계 약제 추가를 고려할 것
• 초치료 표준요법(HREZ)으로 시작한 후 피라진아미드를 중단한 시점에서 이소니아지드 단독내성으로 확인된 경우 → 이소니아지드 중단, 리팜핀, 에탐부톨(RE)을 사용하여 총 12개월간 치료 고려

• 리팜핀 중단, 이소니아지드, 에탐부톨, 피라진아미드와 퀴놀론을 사용하여 총 12-18개월간 치료(PZA는 2개월 이상 사용)
• 병변의 범위가 넓고 심한 경우 주사제를 함께 사용하는 것을 고려한다.

• 효과있는 약제를 선정하기 위해 과거 결핵 치료력과 약제감수성검사를 동시에 고려
• 약제를 선정할 때 약제감수성검사를 참조해야 하지만, 에탐부톨, 피라진아미드, 제 4군, 5군에 포함된 약제에 대한 약제감수성검사는 전적으로 신뢰하지는 말 것
• 항결핵효과가 강력한 군에 포함된 약제부터 순차적으로 선정
• 효과가 없는 약제의 조합에 새로운 약제를 한가지만 추가하지 말 것

• 집중치료기 + 유지치료기
• 집중치료기 처방
  • 최소 5가지 효과적인 항결핵제들도 구성: 2차 항결핵제 4가지(주사제 포함)와 피라진아미드
  • 최소한 피라진아미드, 퀴놀론계 약제, 주사제, 프로치온아미드, 시클로세린을 포함, 파스는 시클로세린을 사용할 수 없을 때 대체하여 사용가능
• 이차 항결핵제와 피라진아미드로 효과적인 권고 처방이 구성되지 않는다면 약제를 추가하여 최소 5가지 약제로 처방을 구성할 것
  • 퀴놀론계: 반드시 사용, 레보플록사신 혹은 목시플록사신을 우선적으로 사용
  • 베다퀼린과 델라마니드는 기존의 항결핵제들만으로 효과적인 권고 처방이 구성되지 않을 때 치료 처방에 포함
• 치료 기간
  • 총 치료기간: 과거 다제내성결핵 치료력이 없는 환자에서 최소 20개월
  • 집중치료기(최소 8개월)

• 다음과 같은 경우 병변의 수술적 제거 고려
  1. 약제에 반응하지 않는 다제내성결핵의 경우
  2. 병변이 국소적이며 환자의 전신상태가 양호한 경우

3. 감수성 약제가 2-3개 남아있는 경우 

• 치료 시작 2-3개월 후 수술 여부를 결정
• 병변이 성공적으로 제거되더라도 균 음전 후 12-24개월간의 항결핵제의 투여 필요