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폐외 결핵

폐외 결핵 진단 치료 결핵성 흉막염 기관지 결핵 림프절 결핵 결핵성 수막염 복부 결핵(결핵성 복막염/장결핵) 속립성 결핵 골 및 관절 결핵 비뇨생식기 결핵 결핵성 심낭염

폐외 결핵

결핵은 인체의 모든 장기에서 발생할 수 있다.
폐결핵: 대부분의 결핵이 폐에서 발생
폐외 결핵: 폐 이외의 장기에서 결핵이 발생한 것을 폐외 결핵(extra-pulmonary tuberculosis) 또는 비호흡기 결핵(non-respiratory tuberculosis)이라고 부른다.

기관지 결핵은 폐결핵의 한 형태이지만 임상양상이 다른 폐결핵과 다른 부분이 많으므로 폐외결핵에서 논하겠습니다.

폐외 결핵의 호발 장기(발생 빈도순): 흉막, 림프절, 복부, 골 및 관절, 중추신경계, 비뇨생식기, 기도, 심낭

진단

임상양상: 전신증상을 호소하는 경우보다 국소 증상을 호소하는 경우가 더 많다.

전신증상	국소 증상
발열(m/c) 전신 무력감, 식욕부진, 체중감소, 발한	감염 부위의 통증(m/c)

배양 양성인 경우 약제 감수성검사 필요
- 폐외 결핵에서 약제 감수성검사가 중요한이유
  1. 치료에 대한 반응을 평가하기 위해 결핵균 검사를 추적하기 어렵기 때문
  2. 치료에 반응이 없을 경우 폐결핵과 달리 역설적 반응이 20-30%에서 발생할 수 있기 때문 → 약제 감수성검사는 역설적 반응과 내성 결핵에 의한 치료실패를 감별하는데 도움이 된다.

치료

치료원칙은 폐결핵과 동일

결핵성 흉막염

개요	흉막 부근에 위치한 미세한 결핵 병변이 파열되어 결핵성 항원이 흉막강으로 유입될 때 발생하는 지연형 과민반응과 이로 인한 흉막의 육아종성 염증과 흉수를 특징으로 하는 질환
진단	일측성 흉수를 동반한 모든 환자에서 결핵성 흉막염의 가능성을 의심해야 한다. 결핵성 흉막염이 의심되는 경우 적극적으로 객담 도말 및 배양 검사를 시행할 것 흉수 검사: 결핵성 흉막염 진단에 가장 중요한 검사 림프구가 우세 염증세포인 삼출성 흉수에서 흉수 adenosine deaminase (ADA) >40 IU/L이고, ADA가 증가할 수 있는 다른 동반 질환이 없다면 결핵성 흉수 가능성↑
치료	항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일) 흉수의 배액/섬유용해제의 사용을 고려하는 경우(증상의 조기 완화, 치료 종료 후 흉막 비후를 감소시키기 위한 목적) 흉수의 양이 많아 호흡곤란이 심한 경우 방형성 흉수가 있는 경우

기관지 결핵

개요	기관지 결핵에서 기관지 협착의 예방을 위해 조기 진단과 치료가 중요하다(IIIA). 주로 젊은 여자에서 호발
진단	기관지 결핵을 의심해야 하는 상황 병변이 있는부위에서만 단일음의 천명(Localized monotonous wheezing): 천식으로 오진될 수 있음 약물치료에 반응없는 호흡곤란 환자 기관지 결핵이 의심되는 경우 객담 항산균 도말 및 배양 검사와 기관지내시경 검사 등을 고려 기관지 내시경 검사: 기관과 기관지 결핵 병변을 직접 관찰하고 조직 검사와 결핵균 검사를 시행할 수 있어 기관지 결핵의 진단에서 가장 중요한 검사
치료	항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일) 스테로이드 치료 모든 기관지 결핵 환자에서 일률적으로 스테로이드를 투여하지는 말것 다음과 같은 경우 기관지 협착을 예방하기 위한 스테로이드 투여 고려: 주기관지를 침범하여 기관지 협착이 발생하였을 때 폐기능의 장애가 심각할 것으로 예상되고 기관지 협착의 발생 가능성이 높은 소견을 보일 경우 기관지 협착이 진행된 환자에서 증상과 폐기능의 개선을 위해 중재시술 고려

림프절 결핵

개요	림프절 결핵은 경부에서 가장 호발, 약 90%에서 경부 림프절을 침범
진단	세침흡인 등으로 검체를 얻고 병리검사와 함께 배양검사를 시행, 결핵균이 배양된 경우는 약제 감수성검사를 시행 IGRA 검사 IGRA 검사에 음성인 경우는 림프절 결핵 진단을 배제하는데 유용 IGRA 검사만으로 림프절 결핵을 진단 또는 배제할 수 없으므로 조직학적 검사와 배양 검사를 통하여 최종적으로 림프절 결핵을 진단해야 한다.
치료	항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일) 수술적 치료(림프절 제거): 특수한 경우에 한하여 제한적으로 시행할 것(IIIC)(예: 진단적 목적, 적절한 약물 치료에도 호전이 없는 경우, 림프절이 커지거나 물렁물렁해지면서 심한 불편감을 초래하는 경우)

결핵성 수막염

개요	적절하게 치료하여도 사망률이 높고 신경학적 후유증이 남는 경우도 흔하다.
진단	뇌척수액 검사 결핵성 수막염이 의심되는 경우 최소 6 mL이상의 뇌척수액을 채취하여 항산균 도말 및 배양 검사 시행 (특징적인 뇌척수액 검사소견이 아닌 경우라도) 결핵성 수막염이 의심되는 경우 반복적인 뇌척수액 검사 시행 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR) 결핵성 수막염의 빠른 진단을 위해서 결핵성 수막염이 의심되는 모든 환자에서 뇌척수액에서 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR) 시행 TB-PCR의 낮은 민감도로 인하여 결핵성 뇌수막염을 임상적으로 배제하는 것에 활용하지는 말 것
치료	항결핵요법: 첫 2개월(이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨) → 약제 감수성 결핵으로 확인되면 이소니아지드와 리팜핀 두 가지 약제를 7-10개월 동안 유지 스테로이드: 모든 단계의 결핵성 수막염 환자에서 투여

복부 결핵(결핵성 복막염/장결핵)

개요	결핵성 복막염은 전체 결핵환자의 약 0.5-1%에서 발생
진단	결핵성 복막염이 의심되는 환자에서 복강경을 통한 복막 생검이 권고된다(IIB). 결핵성 복막염에는 복수에 결핵균의 양이 적기 때문에 항산균 도말 및 배양 양성률은 낮다. 복강경을 이용한 복막 생검의 경우 85-90%에서 진단을 확진할 수 있다.
치료	항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일)

속립성 결핵

개요	결핵균이 혈행으로 전신에 파급되어 폐 또는 다른 장기에 1-2 mm 정도의 수많은 결핵에 의한 결절이 관찰되는 경우
진단	흉부 X선 또는 CT 소견으로 의심 기관지 내시경을 통한 경기관지폐생검: 65-100%에서 결핵에 합당한 병리 소견 확인가능
치료	항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일)

골 및 관절 결핵

개요	척추 결핵(포트병[Pott’s disease]): 골 및 관절 결핵의 약 50% 차지
진단	윤활액(synovial fluid) 결핵 배양검사: 결핵성 관절염 환자, 양성률 ~80% 윤활막 생검: 조직병리, 배양검사
치료	항결핵요법: 9-12개월 수술: 골 및 관절 결핵 치료 중 약제에 반응이 없고 감염이 진행하는 증거가 있거나, 신경손상 증상이 있는 경우

비뇨생식기 결핵

개요	신장 결핵은 대개 혈행성 전파를 통해, 요관이나 방광결핵은 신장 결핵의 하행성 감염으로 유발된다.
진단	비뇨생식기 결핵을 시사하는 증상: 일반적 항생제 요법에도 지속되는 요로감염, 원인균이 발견되지 않는 농뇨, 방광자극증상과 동반된 부고환의 경결, 골반통증, 불임증, 질 출혈 등
치료	항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일)

결핵성 심낭염

개요	종격동 림프절, 폐, 척추, 흉골 등 인접장기에서 전파되거나 혈행전파되어 발생
진단	심낭액 흡인 혹은 심낭 생검으로 항산균 도말, 배양, 조직병리검사
치료	항결핵요법: 6개월 표준치료 스테로이드요법: 일률적인 투여는 권장되지 않음 (심낭액이 있는 경우이거나 협착성 심낭염의 조기 징후가 있는 경우와 같은 염증성 합병증의 위험이 높은 경우 투여 고려)

참고자료

결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침(개정판). 2014
결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 3판(2017)
Kim SH. Diagnosis and treatment of extrapulmonary tuberculosis. J Korean Med Assoc 2014 January; 57(1): 34-40