폐외 결핵


목차

폐외 결핵

  • 결핵은 인체의 모든 장기에서 발생할 수 있다. 
  • 폐결핵: 대부분의 결핵이 폐에서 발생
  • 폐외 결핵: 폐 이외의 장기에서 결핵이 발생한 것을 폐외 결핵(extra-pulmonary tuberculosis) 또는 비호흡기 결핵(non-respiratory tuberculosis)이라고 부른다. 

 

기관지 결핵은 폐결핵의 한 형태이지만 임상양상이 다른 폐결핵과 다른 부분이 많으므로 폐외결핵에서 논하겠습니다.


  • 폐외 결핵의 호발 장기(발생 빈도순):  흉막, 림프절, 복부, 골 및 관절, 중추신경계, 비뇨생식기, 기도, 심낭

 

진단

  • 임상양상: 전신증상을 호소하는 경우보다 국소 증상을 호소하는 경우가 더 많다.

전신증상

국소 증상

  • 발열(m/c)
  • 전신 무력감, 식욕부진, 체중감소, 발한
  •  감염 부위의 통증(m/c)

 

  • 배양 양성인 경우 약제 감수성검사 필요
    • 폐외 결핵에서 약제 감수성검사가 중요한이유
      1. 치료에 대한 반응을 평가하기 위해 결핵균 검사를 추적하기 어렵기 때문
      2. 치료에 반응이 없을 경우 폐결핵과 달리 역설적 반응이 20-30%에서 발생할 수 있기 때문 → 약제 감수성검사는 역설적 반응과 내성 결핵에 의한 치료실패를 감별하는데 도움이 된다.

 

치료

  • 치료원칙은 폐결핵과 동일

 

 


결핵성 흉막염

개요

  • 흉막 부근에 위치한 미세한 결핵 병변이 파열되어 결핵성 항원이 흉막강으로 유입될 때 발생하는 지연형 과민반응과 이로 인한 흉막의 육아종성 염증과 흉수를 특징으로 하는 질환

진단

  • 일측성 흉수를 동반한 모든 환자에서 결핵성 흉막염의 가능성을 의심해야 한다.
  • 결핵성 흉막염이 의심되는 경우 적극적으로 객담 도말 및 배양 검사를 시행할 것
  • 흉수 검사: 결핵성 흉막염 진단에 가장 중요한 검사
    • 림프구가 우세 염증세포인 삼출성 흉수에서 흉수 adenosine deaminase (ADA) >40 IU/L이고, ADA가 증가할 수 있는 다른 동반 질환이 없다면 결핵성 흉수 가능성↑

치료

  • 항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일)
  • 흉수의 배액/섬유용해제의 사용을 고려하는 경우(증상의 조기 완화, 치료 종료 후 흉막 비후를 감소시키기 위한 목적)
    • 흉수의 양이 많아 호흡곤란이 심한 경우
    • 방형성 흉수가 있는 경우

 



기관지 결핵

개요

  • 기관지 결핵에서 기관지 협착의 예방을 위해 조기 진단과 치료가 중요하다(IIIA).
  • 주로 젊은 여자에서 호발

진단

  • 기관지 결핵을 의심해야 하는 상황
    • 병변이 있는부위에서만 단일음의 천명(Localized monotonous wheezing): 천식으로 오진될 수 있음
    • 약물치료에 반응없는 호흡곤란 환자
  • 기관지 결핵이 의심되는 경우 객담 항산균 도말 및 배양 검사와 기관지내시경 검사 등을 고려
  • 기관지 내시경 검사: 기관과 기관지 결핵 병변을 직접 관찰하고 조직 검사와 결핵균 검사를 시행할 수 있어 기관지 결핵의 진단에서 가장 중요한 검사

치료

  • 항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일)
  • 스테로이드 치료
    • 모든 기관지 결핵 환자에서 일률적으로 스테로이드를 투여하지는 말것
    • 다음과 같은 경우 기관지 협착을 예방하기 위한 스테로이드 투여 고려: 주기관지를 침범하여 기관지 협착이 발생하였을 때 폐기능의 장애가 심각할 것으로 예상되고 기관지 협착의 발생 가능성이 높은 소견을 보일 경우 
  • 기관지 협착이 진행된 환자에서 증상과 폐기능의 개선을 위해 중재시술 고려

 



림프절 결핵

개요

  • 림프절 결핵은 경부에서 가장 호발, 약 90%에서 경부 림프절을 침범

진단

  • 세침흡인 등으로 검체를 얻고 병리검사와 함께 배양검사를 시행, 결핵균이 배양된 경우는 약제 감수성검사를 시행
  • IGRA 검사
    • IGRA 검사에 음성인 경우는 림프절 결핵 진단을 배제하는데 유용
    • IGRA 검사만으로 림프절 결핵을 진단 또는 배제할 수 없으므로 조직학적 검사와 배양 검사를 통하여 최종적으로 림프절 결핵을 진단해야 한다.

치료

  • 항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일)
  • 수술적 치료(림프절 제거): 특수한 경우에 한하여  제한적으로 시행할 것(IIIC)(예: 진단적 목적, 적절한 약물 치료에도 호전이 없는 경우, 림프절이 커지거나 물렁물렁해지면서 심한 불편감을 초래하는 경우)

 

결핵성 수막염

개요

  • 적절하게 치료하여도 사망률이 높고 신경학적 후유증이 남는 경우도 흔하다. 

진단

  • 뇌척수액 검사
    • 결핵성 수막염이 의심되는 경우 최소 6 mL이상의 뇌척수액을 채취하여 항산균 도말 및 배양 검사 시행
    • (특징적인 뇌척수액 검사소견이 아닌 경우라도) 결핵성 수막염이 의심되는 경우 반복적인 뇌척수액 검사 시행
  • 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR)
    • 결핵성 수막염의 빠른 진단을 위해서 결핵성 수막염이 의심되는 모든 환자에서 뇌척수액에서 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR) 시행
    • TB-PCR의 낮은 민감도로 인하여 결핵성 뇌수막염을 임상적으로 배제하는 것에 활용하지는 말 것

치료

  • 항결핵요법: 첫 2개월(이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨) → 약제 감수성 결핵으로 확인되면 이소니아지드와 리팜핀 두 가지 약제를 7-10개월 동안 유지
  • 스테로이드: 모든 단계의 결핵성 수막염 환자에서 투여

 



복부 결핵(결핵성 복막염/장결핵)

개요

  • 결핵성 복막염은 전체 결핵환자의 약 0.5-1%에서 발생

진단

  • 결핵성 복막염이 의심되는 환자에서 복강경을 통한 복막 생검이 권고된다(IIB).
    • 결핵성 복막염에는 복수에 결핵균의 양이 적기 때문에 항산균 도말 및 배양 양성률은 낮다. 
    • 복강경을 이용한 복막 생검의 경우 85-90%에서 진단을 확진할 수 있다.

치료

  • 항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일)

 



속립성 결핵

개요

  • 결핵균이 혈행으로 전신에 파급되어 폐 또는 다른 장기에 1-2 mm 정도의 수많은 결핵에 의한 결절이 관찰되는 경우

진단

  • 흉부 X선 또는 CT 소견으로 의심
  • 기관지 내시경을 통한 경기관지폐생검: 65-100%에서 결핵에 합당한 병리 소견 확인가능

치료

  • 항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일)




골 및 관절 결핵

개요

  • 척추 결핵(포트병[Pott’s disease]): 골 및 관절 결핵의 약 50% 차지

진단

  • 윤활액(synovial fluid) 결핵 배양검사: 결핵성 관절염 환자, 양성률 ~80%
  • 윤활막 생검: 조직병리, 배양검사

치료

  • 항결핵요법: 9-12개월
  • 수술: 골 및 관절 결핵 치료 중 약제에 반응이 없고 감염이 진행하는 증거가 있거나, 신경손상 증상이 있는 경우 

 



비뇨생식기 결핵

개요

  • 신장 결핵은 대개 혈행성 전파를 통해, 요관이나 방광결핵은 신장 결핵의 하행성 감염으로 유발된다.

진단

  • 비뇨생식기 결핵을 시사하는 증상: 일반적 항생제 요법에도 지속되는 요로감염, 원인균이 발견되지 않는 농뇨, 방광자극증상과 동반된 부고환의 경결, 골반통증, 불임증, 질 출혈 등

치료

  • 항결핵요법: 6개월 표준치료(폐결핵과 동일)

 


 

결핵성 심낭염

개요

  • 종격동 림프절, 폐, 척추, 흉골 등 인접장기에서 전파되거나 혈행전파되어 발생

진단

  • 심낭액 흡인 혹은 심낭 생검으로 항산균 도말, 배양, 조직병리검사

치료

  • 항결핵요법: 6개월 표준치료
  • 스테로이드요법: 일률적인 투여는 권장되지 않음
    (심낭액이 있는 경우이거나 협착성 심낭염의 조기 징후가 있는 경우와 같은 염증성 합병증의 위험이 높은 경우 투여 고려)

 

참고자료

  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침(개정판). 2014
  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 3판(2017)
  • Kim SH. Diagnosis and treatment of extrapulmonary tuberculosis. J Korean Med Assoc 2014 January; 57(1): 34-40

 

 

 

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