잠복결핵감염


목차

잠복결핵 감염이란?

  • 결핵균에 감염되어 체내 소수 살아있는 균 존재
  • 외부로 균이 배출되지 않음
  • 타인에게 전파되지 않음
  • 증상이 없음
  • 항산균 검사와 흉부 X선검사에서 정상

 

 

잠복결핵감염(LTBI)

활동성 결핵

증상

(-) and

(+) or

병원체 검사

(-) and

(+) or

가슴 X선

(-) and

(+) and/or

PPD test or

인터페론감마분비검사(interferon-gamma releasing assay, IGRA

(+)

(+)

 

이미지

 

 


진단

잠복결핵감염 검사의 적응증

  • LTBI 검사는 다음과 같은 경우 시행
    1. 전염성 결핵 환자의 접촉자
    2. 결핵 발병의 위험이 높은 군
    3. 결핵균 감염의 위험성이 높고, 결핵발병시 환자에 미치는 영향이 큰 의료인
  • 결핵 발병 위험이 낮은 군에서는 권고하지 않는다.
  • 과거에 활동성 결핵 혹은 LTBI로 치료한 환자 혹은 LTBI 검사 양성으로 확인되었던 자에서 LTBI 검사는 유용하지 않으므로 시행하지 않는다.

 

잠복결핵감염 진단방법

  • LTBI는 활동성 결핵을 배제한 후 LTBI 검사로 진단한다.(면역학적 방법)
    • 투베르쿨린검사(tuberculin skin test, TST)
    • 인터페론감마분비검사(interferon-gamma releasing assay, IGRA)
  • 활동성 결핵을 배제하기 위해 병력 청취, 진찰, 흉부 X선을 촬영하며, 결핵이 의심되는 증상 및 흉부 X선 소견이 있으면 세균학적 검사 등 추가 검사를 시행한다.

 

정상면역인

면역저하자

  • 방법: IGRA 단독 혹은 TST/IGRA 2단계 검사도 사용 가능
  • TST를 기본검사로 사용할 경우 
    • BCG 접종력이 있는 경우: TST 위양성을 배제 하기 위하여 IGRA 추가 시행
      (TST 15 mm 이상인 경우는 IGRA 검사 없이 LTBI 양성으로 진단 가능)
  • BCG 접종력이 없는 경우: TST 단독으로 LTBI 진단 가능
    • 과거 TST 검사에서 음성이 확인 된 경우에는 TST 단독으로 LTBI를 진단한다
  • IGRA 단독 혹은 두 검사 병합법 사용
  • TST 단독으로 LTBI 음성으로 진단하는 것은 권고하지 않는다. 
  • 두 검사 병합 사용 시 두 검사 중 하나라도 양성일 때 결핵감염으로 판정한다.
  • TST 양성 기준: 비씨지 접종력, 기저면역상태와 무관하게 경결의 크기 10 mm 이상이다. 단 HIV 감염인에서는 예외로 5 mm 이상을 양성으로 판정한다.

 

  • 결핵 발병 위험군에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하는 경우 LTBI 검사 없이 LTBI로 진단한다.

 

정상면역 성인에서 잠복결핵감염의 진단

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성인 면역저하자에서 잠복결핵감염의 진단. 

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치료

잠복결핵감염의 치료대상자 선정

  • 전염성 결핵 환자와 접촉한 경우 다르게 취급한다.

 전염성 결핵환자의 접촉한 경우가 아닌 경우

전염성 결핵 환자와 접촉한 경우

LTBI 감염으로 확인된 경우에만 상황에 따라서 치료를 고려한다. 

전염성 결핵 환자와 접촉한 경우에는 활동성 결핵 발생 가능성을 높게 보기 때문에 LTBI 감염 여부와 상관없이 치료를 고려할 수도 있다. 아울러 LTBI로 확인된 경우에는 거의 치료한다고 보면 된다.

 

 

전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자가 아닌 경우

전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자인 경우

  • LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료를 시행한다(결핵발병 고위험군).
    • HIV 감염인(IA)
    • 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자(IIB)
    • TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
    • 흉부 X선상 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있는 경우
    • 모든 연령에서 최근 2년 내 감염이 확인된 경우(TST 또는 IGRA 양전이 확인된 경우)
  • LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료를 고려한다(결핵발병 중등도 위험군).
    • 규폐증(IB)
    • 장기간 스테로이드를 사용중이거나 사용예정자(IIB) (15 mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상 사용하는 경우)
    • 투석 중인 만성신부전(IIB)
    • 당뇨병(IIB)
    • 두경부암 및 혈액암
    • 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)
  • 흉부 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변 있으며 아래의 조건을 만족하는 경우에는 LTBI 검사 결과와 무관하게 LTBI 치료를 시행한다(IIA).
    • HIV 감염인
    • 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
    • TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
  • 흉부 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있으며 위의 중등도 위험군인 경우에는 LTBI 검사를 시행하여야 하며, 양성인 경우 LTBI 치료를 시행하고, 음성인 경우라도 LTBI 치료를 고려할 수 있다(IIB).
  • LTBI 검사 결과와 무관하게 (접촉 상황을 고려하여) LTBI 치료를 시행한다.
    • HIV 감염인(IIA).
  • 첫 TST가 음성이어도 잠정적으로 LTBI 치료를 시행하며 접촉 종료 8주 후에 TST를 반복하여 LTBI 치료 지속 여부를 결정한다.
  • 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
    • TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
  • LTBI로 판명되면 치료를 시행한다.
    • 65세 이하(3H1P1 치료하는 경우에는 나이 제한 없이 치료 가능)
    • 학교, 군대, 요양시설, 교정 시설 등 집단 생활 시설에서 전염성 결핵 발병이 확인된 경우(IIB)
    • 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자(15 mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상 사용하는 경우) (IIB)
  • 투석 중인 만성신부전(IIB)
    • 당뇨병(IIB)
    • 두경부암 및 혈액암
    • 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)
    • 규폐증(IB)

 

잠복결핵감염의 치료

  • LTBI 치료를 결정하기 전에 반드시 활동성 결핵의 가능성을 배제하여야 한다.
  • LTBI 치료방법: ① 표준치료: 이소니아지드[(5 mg/kg/일, 최대 300 mg/일) 9개월 요법(9H)] ② 리팜핀 4개월 요법(4R, IIB), 3개월 이소니아지드/리팜핀 요법(3HR, IIB), 간헐적 12회 이소니아지드/리파펜틴(3H1P1) 요법도 선택적으로 고려가능

 

 간독성 위험임자 유무에 따른 접근

간독성의 위험인자가 없는 경우

간독성의 위험인자가 있는 경우

  • 9H/4R/3HR은 65세 이하에서 치료가능
  • 3H1P1는 나이 상한없이 사용 가능
  • 9H/4R/3HR: 35세 이하에서 치료가능
  • 3H1P1: 65세 이하에서 치료 가능하나, 흉부 X선 이상소견이 있는 경우 3H1P1는 나이 제한없이 사용 가능

 

  • 최근 전염성결핵 환자의 접촉자인 경우 약제 선택시 전염원(index case)의 약제감수성검사 결과를 참고한다.

 

의료기관 종사자에서 잠복결핵감염 진단 및 치료

  • 의료기관 종사자는 일반적 지침에 더해 추가적인 지침을 적용한다.
    • 의료기관 종사자에서 LTBI가 진단된 경우는 의료기관 결핵관리 안내의 2016년 2차 개정판의 지침에 따른다. 즉, 다음과 같은 경우 치료한다.
      1. 주기적 TST 또는 IGRA 검사에서 양전이 확인된 경우
      2. 최근 2년내 결핵환자와 접촉력이 있으면서 LTBI 검사가 양성인 경우
      3. 1, 2군 대상자에서 LTBI 양성인 경우

1군

결핵환자를 검진·치료·진단하는 의료인 및 의료기사 등(호흡기결핵환자와 접촉가능성이 높은 종사자)

호흡기내과 외래 병동, 기관지내시경실, 결핵균검사실, 폐기능검사실 등

감염내과외래 병동, 내과중환자실, 응급실 등

소아호흡기알레르기 클리닉 등

흉부영상 촬영 부서

2군

면역이 약하여 결핵발병시 중증결핵 위험이 높은 환자와 접촉하는 종사자

신생아실, 신생아중환자실 등

1, 2차 분만의료기관, 조산원 등

장기이식병동, 혈액암병동, 투석실, HIV 관련 부서 등

3군

그 밖에 호흡기 감염이 우려되는 의료기관 종사자(호흡기결핵환자와 접촉가능성이 비교적 낮은 종사자)

1군 또는 2군에 해당하지 않는 임상과 의료인 및 의원급 의료기관 등

4군

기타 의료기관 종사자(그 밖의 결핵감염 위험도가 낮은 종사자)

환자와의 접촉 가능성이 낮은 사무직 종사자 등

 

TNF 길항제 관련 잠복결핵감염의 진단 및 치료

TNF 길항제 사용 전

진단

  • TNF 길항제 치료예정자는 반드시 활동성 결핵 및 LTBI에 대한 검사를 시행할 것
  • 기저 검사: 과거 결핵치료력, 결핵 환자 접촉력, 현재 결핵 의심증상 여부 확인, 흉부 X선(활동성 결핵이 의심되는 경우 추가적인 검사 시행)
  • 면역저하자에서의 LTBI 진단 기준 적용
  • 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하면 활동성 결핵을 배제한 후 결핵감염 검사 없이 LTBI로 간주하고 치료한다.

치료

  • 기저 검사로 활동성 결핵이 진단된 경우 → 결핵 치료 시행
    •  TNF 길항제 치료는 결핵치료 종료 후 시작하는 것을 권고하나, 항결핵 치료 반응이 양호하고, 중증 결핵이 아니며 약제 감수성 결핵인 경우 2개월 집중치료기 이후 TNF 길항제 시작을 고려할 수 있다.
  • 기저 검사로 LTBI가 진단된 경우 → LTBI 치료 시행
    • 치료 시작 3주 후부터 TNF 길항제 치료 시작을 권고하나, LTBI 치료 시작과 동시에 시작하는 것을 고려할 수 있다.
  • 과거에 적절하게 항결핵치료가 완료된 경우에는 새로운 결핵감염이 의심되는 않는 한 LTBI 치료는 시행하지 않는다.
  • LTBI의 치료법은 일반 LTBI 치료 대상자들과 동일하다.

TNF 길항제 사용 중 F/U

결핵검사

  • TNF 길항제 사용 중 결핵 발병 여부를 세심히 관찰하여야 한다.
  • TNF 길항제 사용 중 전염성 결핵환자와 접촉 시 활동성 결핵 및 LTBI (기저검사가 음성인 경우)에 대한 검사를 하여야 한다.
  • TNF 길항제 사용 중 접촉자 검진은 면역저하환자에 준하여 시행:  TST 음성인 경우 8주 후에 TST 반복 시행하며 그 사이에 잠정적으로 LTBI 치료를 시행

치료

  • 결핵이 발병하면 TNF 길항제 치료를 중지하고 결핵치료를 시행. 결핵균 양성이면 반드시 약제감 수성 검사를 시행
  • 성공적 결핵치료 종료 후 TNF 길항제를 다시 사용하는 것을 고려한다. 결핵 치료 반응이 양호하거나 약제 감수성임이 확인되면 집중치료기 이후부터 TNF 길항제를 재사용 할 수 있다.


참고자료

  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 3판(2017)
  • 질병관리본부. 의료기관   결핵관리  안내. 2016년 8월 (2차 개정판)
  • Choi JC. Diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection. J Korean Med Assoc 2014 January; 57(1): 12-18

 

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