기흉: 자발 기흉

자발 기흉의 종류 진단 병력 신체검사 진단 검사 가슴 X선 CT 기흉의 크기 측정 치료 치료원칙 일반적 원칙 치료방법 자발 기흉 종류에 따른 치료방침 1차성(원발성) 자발기흉(Primary spontaneous preumothorax) 2차성 자발기흉(secondary spontaneous preumothorax)

자발 기흉의 종류

1차성(원발성) 자발기흉(Primary spontaneous preumothorax)	vs.	2차성 자발기흉(secondary spontaneous preumothorax)
보통 폐꼭지 부위의 혀파쪽 가승막이나 바로 아래층에 있는 작은 기포가 터져서 발생 위험 요인: 흡연, 키 크고 마른 젊은 남자, 가족력 Apex, Rt. lung에 호발 약 50%에서 재발	vs.	기저 폐 질환이 있음 (거의 모든 폐 질환이 다 유발 가능: COPD (m/c)

진단

주로 병력과 신체검사를 통해 의심하고 가슴X선 검사에서 흉막선을 확인하면서 확진된다.

병력

일차성 자발기흉의 증상은 경미하거나 없을 수도 있다. 반대로 2차성 자발기흉의 경우에는 기흉의 크기가 상대적으로 작을지라도 증상이 더 심한 것이 일반적이다.
호흡곤란의 존재여부가 치료전략수립에 중요한 영향을 미친다.
호흡곤란(respiratory distress)의 증상 및 징후는 긴장기흉의 가능성을 시사한다.

주요 증상

기타증상

일차성 자발기흉(primary spontaneous pneumothorax, PSP)

보통 휴식 시 발생한다.
동측의 갑작스런 흉통(ipsilataeral pleuritic chest pain): 거의 대부분에서 호소. 통증은 치료하지 않더라도 대개 24시간 내에 자연적으로 사라진다.

호흡곤란이 존재할 수 있으나 대개 경미

이차성 자발기흉(secondary spontaneous pneumothorax, SSP)

호흡곤란: 가장 현저. 기저 폐질환으로 인해 호흡곤란이 보통 심하게 나타난다.
COPD 환자의 경우 기흉의 증상이 COPD 증상에 가려질 수(masking) 있기 때문에 호흡곤란이 있을 때 항상 기흉 때문인지 의심해야 한다.

흉통: 대부분 동측의 흉통 발생
Hypercapnia(arterial CO2 >50mmHg) 도 자주 나타난다.
청색증. 심한 저산소혈증 혹은 저혈압 발생 가능
PSP의 경우와 달리 위와 같은 증상이 저절로 없어지지 않는다.

신체검사

hemithorax<15% 를 침범하는 작은 크기의 기흉의 경우 신체 검사 소견이 정상일 수 있다.
빈맥: 가장 흔한 신체 검사 소견
기흉이 심할 경우 흉벽 움직임의 감소, 타진 시 과공명음, 진동감(fremitus) 감소, 호흡음 감소 등이 발생할 수 있다.
급속도로 악화되는 저혈압, 빈호흡, 빈맥이 있거나 청색증이 존재하는 경우 긴장기흉(tension pneumothorax)을 의심해야 한다.

진단 검사

기흉의 초기검사로 호기 시보다는 흡기 시 촬영하는 흉부단순촬영(서 있는 상태에서 촬영)이 추천된다.
CT 검사는 진단이 불확실하거나 난해한 경우 추천된다.

가슴 X선

대부분의 경우 기립 chest PA사진으로 기흉을 진단내릴 수 있으며 기흉의 크기를 예측하는 데도 우수한 정확도를 가진다.
진단이 명확하지 않은 경우 이환된 쪽을 위로 하여 옆으로 누운 자세(lateral decubitus)의 X선 검사가 유용
small apical pneumothorax의 경우 흡기 시 사진을 찍는 것이 유리하며 호기 시 사진은 진단에 유용하지 못하다.

Pleural line이 보임(Rt. side)

기흉 공간은 검은색의 공기 음영

가슴 X선 소견: visceral pleural line의 편위확인, 기흉 공간은 검은색의 공기 음영

흉막선	⇔	다른 선(피부 접힘(skin fold 등)
내장측 흉막선을 기준으로 한 양쪽 구역의 공기음영 차이 존재		공기음영의 차이(-)
적어도 한쪽의 흉막선은 일반적으로 매우 날렵하고 잘 보인다.		제대로 보이지 않는 경우가 많다.
끊기지 않고 흉벽의 안쪽 둘레를 따라 평행하게 따라가다고 폐 첨부에서는 합쳐지고, 폐 바닥 면으로 가면서 얇아진다.		주로 연속적이지 않고 대부분 양끝에서 소멸되는 양상을 보인다.
폐혈관과 겹쳐 보이지 않는다.		모서리 너머로 폐혈관 음영 관찰 가능

CT

기흉이 작은 경우 흉강 내 공기의 존재를 밝히는 데 CT가 필요하기도 한다.

기흉의 크기 측정

치료방침을 결정하는 데 있어 기흉의 크기는 임상적인 중증도(Clinical compromise)보다 덜 중요하다.
정확한 기흉크기는 CT사진을 통해서 가장 정확하게 측정될 수 있다.

크기에 따른 기흉의 분류

큰 기흉과 작은 기흉의 분류기준

가이드라인	큰 기흉의 기준
BTS	Presence of a visible rim of >2 cm between the lung margin and the chest wall
ACCP	>3 cm apical interpleural distance

치료

치료원칙

일반적 원칙

허탈된 폐의 재팽창
폐기능의 회복과 재발의 방지

	치료목적	치료방법
1단계	급성호흡곤란 회복 및 호흡부전 방지	가슴관 배액(혹은 단순 흡인)
↓
2단계	공기누출(air leak) 차단	반복적인 흡인 시행
2단계	배액 후 공기누출 차단	가슴관 배액 시 water seal 관리
↓
3단계	재발예방	Pleurodesis, 수술(bullectomy, bulla ligation)

치료방법

비수술적 치료법①

수술적 치료법

안정가료
비강을 통한 산소요법
흉강천자
폐쇄식 흉관 삽관술

개흉술
액와절개술
비디오흉강경 수술(Videoscopy aassisted thoracic surgery, VATS)

① 비수술적인 치료법은 재발이 가장 큰 문제로 그 빈도는 약 50% 이상인 것으로 보고 되고 있다.

기흉의 종류에 따른 치료방침

기흉의 종류	치료방법
긴장기흉	가슴관 배액 혹은 반복적인 흡인 첫번째 치료: 흡인 (진단목적) 두번째 치료: 가슴관 배액
Bilateral pneumothorax	적어도 한쪽 폐에서 배액시행
With severe lung disease	가슴관 배액 혹은 반복적인 흡인
Suspected air leak	가슴관 배액 혹은 반복적인 흡인
Completely collapsed lung	가슴관 배액 혹은 반복적인 흡인
Symptomatic	가슴관 배액 혹은 반복적인 흡인 (흡인 > 배액)
Supposed absence of air leak	관찰요법

자발 기흉 종류에 따른 치료방침

1차성(원발성) 자발기흉(Primary spontaneous preumothorax)

관찰 및 산소 공급	기흉 양이 한쪽 흉곽내의 20% 이하이고 무증상인 경우 보통 1~2주 후면 자연 흡수 100% 산소 흡입 시 흉강 내 공기의 흡수 촉진
Simple needle aspiration = thoracentesis	20% 이상의 기흉에서 초기 치료 Midclavicular line의 2nd ICS에 16G needle을 꽂음
흉관삽입(tube thoracostomy)	적응증: 기흉이 50% 이상이거나 단순 공기흡인법이 실패하거나 재발한 경우 흉관은 폐가 팽창하고 공기 누출이 멈춘 뒤 24시간 관찰 후 CXR로 재발 없음을 확인하고 제거 흡인(Suction)은 지속성 기흉의 경우에만 시행
Thoracoscopy(VATS)/개흉술(open thoracotomy): bleb stapling/resection & pleurodesis	적응증 Aspiration or tube thoracostomy 실패 시(air leak 지속/3일 이후에도 lung expansion 안 됨/ 3일 이후에도 bronchopleural fistula 존재 시) Recurrent (3회 이상) pneumothorax Bilateral pneumothorax Chest X-ray에서 bullae, cyst 보일 때 75% 이상 collapse 시 등산가, 잠수부, pilot 등 압력 변화가 많은 직업 종사자

2차성 자발기흉(secondary spontaneous preumothorax)

대부분의 경우 가슴관 삽입(tube thoracostomy)을 시행
대부분에서 흉강경(thoracoscopy)이나 개흉술(open thoracotomy)을 통해 기포를 꿰매거나(stapling bleb)나 pleural abrasion을 시행한다.
수술할 상황이 안 되면 경화제(예: doxycycline)의 intrapleural injection을 시행

자발기흉의 치료흐름도

참고자료

해리슨 20/e(2018). 288장
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