기흉: 자발 기흉


목차

자발 기흉의 종류

1차성(원발성) 자발기흉(Primary spontaneous preumothorax)

vs.

2차성 자발기흉(secondary spontaneous preumothorax)

  • 보통 폐꼭지 부위의 혀파쪽 가승막이나 바로 아래층에 있는 작은 기포가 터져서 발생
  • 위험 요인: 흡연, 키 크고 마른 젊은 남자, 가족력
  • Apex, Rt. lung에 호발
  • 약 50%에서 재발
  • 기저 폐 질환이 있음 (거의 모든 폐 질환이 다 유발 가능: COPD (m/c)




진단

  • 주로 병력과 신체검사를 통해 의심하고 가슴X선 검사에서 흉막선을 확인하면서 확진된다.

 

병력

  • 일차성 자발기흉의 증상은 경미하거나 없을 수도 있다. 반대로 2차성 자발기흉의 경우에는 기흉의 크기가 상대적으로 작을지라도 증상이 더 심한 것이 일반적이다.
  • 호흡곤란의 존재여부가 치료전략수립에 중요한 영향을 미친다.
  • 호흡곤란(respiratory distress)의 증상 및 징후는 긴장기흉의 가능성을 시사한다.

 

주요 증상

기타증상

일차성 자발기흉(primary spontaneous pneumothorax, PSP)

 

  • 보통 휴식 시 발생한다. 
  • 동측의 갑작스런 흉통(ipsilataeral pleuritic chest pain): 거의 대부분에서 호소. 통증은 치료하지 않더라도 대개 24시간 내에 자연적으로 사라진다. 
  • 호흡곤란이 존재할 수 있으나 대개 경미

이차성 자발기흉(secondary spontaneous pneumothorax, SSP)

  • 호흡곤란: 가장 현저. 기저 폐질환으로 인해 호흡곤란이 보통 심하게 나타난다.
  • COPD 환자의 경우 기흉의 증상이 COPD 증상에 가려질 수(masking) 있기 때문에 호흡곤란이 있을 때 항상 기흉 때문인지 의심해야 한다.
  • 흉통: 대부분 동측의 흉통 발생
  • Hypercapnia(arterial CO2 >50mmHg) 도 자주 나타난다.
  • 청색증. 심한 저산소혈증 혹은 저혈압 발생 가능
  • PSP의 경우와 달리 위와 같은 증상이 저절로 없어지지 않는다.

 

신체검사

  • hemithorax<15% 를 침범하는 작은 크기의 기흉의 경우 신체 검사 소견이 정상일 수 있다. 
  • 빈맥: 가장 흔한 신체 검사 소견
  • 기흉이 심할 경우 흉벽 움직임의 감소, 타진 시 과공명음, 진동감(fremitus) 감소, 호흡음 감소 등이 발생할 수 있다.
  • 급속도로 악화되는 저혈압, 빈호흡, 빈맥이 있거나 청색증이 존재하는 경우 긴장기흉(tension pneumothorax)을 의심해야 한다.

 

진단 검사

  • 기흉의 초기검사로 호기 시보다는 흡기 시 촬영하는 흉부단순촬영(서 있는 상태에서 촬영)이 추천된다.
  • CT 검사는 진단이 불확실하거나 난해한 경우 추천된다.

 

가슴 X선 

  • 대부분의 경우 기립 chest PA사진으로 기흉을 진단내릴 수 있으며 기흉의 크기를 예측하는 데도 우수한 정확도를 가진다.
  • 진단이 명확하지 않은 경우 이환된 쪽을 위로 하여 옆으로 누운 자세(lateral decubitus)의 X선 검사가 유용
  • small apical pneumothorax의 경우 흡기 시 사진을 찍는 것이 유리하며 호기 시 사진은 진단에 유용하지 못하다.

 

이미지

Pleural line이 보임(Rt. side)

기흉 공간은 검은색의 공기 음영


  • 가슴 X선 소견: visceral pleural line의 편위확인, 기흉 공간은 검은색의 공기 음영

흉막선

다른 선(피부 접힘(skin fold 등)

내장측 흉막선을 기준으로 한 양쪽 구역의 공기음영 차이 존재

공기음영의 차이(-)

적어도 한쪽의 흉막선은 일반적으로 매우 날렵하고 잘 보인다.

제대로 보이지 않는 경우가 많다.

끊기지 않고 흉벽의 안쪽 둘레를 따라 평행하게 따라가다고 폐 첨부에서는 합쳐지고, 폐 바닥 면으로 가면서 얇아진다.

주로 연속적이지 않고 대부분 양끝에서 소멸되는 양상을 보인다.

폐혈관과 겹쳐 보이지 않는다.

모서리 너머로 폐혈관 음영 관찰 가능


CT

  • 기흉이 작은 경우 흉강 내 공기의 존재를 밝히는 데 CT가 필요하기도 한다.

 

기흉의 크기 측정

  • 치료방침을 결정하는 데 있어 기흉의 크기는 임상적인 중증도(Clinical compromise)보다 덜 중요하다.
  • 정확한 기흉크기는 CT사진을 통해서 가장 정확하게 측정될 수 있다.

 

크기에 따른 기흉의 분류

이미지


큰 기흉과 작은 기흉의 분류기준

가이드라인

큰 기흉의 기준

BTS

Presence of a visible rim of >2 cm between the lung margin and the chest wall

ACCP

>3 cm apical interpleural distance

 

 


치료

치료원칙

일반적 원칙

  • 허탈된 폐의 재팽창
  • 폐기능의 회복과 재발의  방지

 

치료목적

치료방법

1단계

급성호흡곤란 회복 및 호흡부전 방지

가슴관 배액(혹은 단순 흡인)

2단계

공기누출(air leak) 차단

반복적인 흡인 시행

배액 후 공기누출 차단

가슴관 배액 시 water seal 관리

3단계

재발예방

Pleurodesis, 수술(bullectomy, bulla ligation)

 

치료방법

 비수술적 치료법

 수술적 치료법

  • 안정가료
  • 비강을 통한 산소요법
  • 흉강천자
  • 폐쇄식 흉관 삽관술  
  • 개흉술
  • 액와절개술
  • 비디오흉강경 수술(Videoscopy aassisted thoracic surgery, VATS)

 

① 비수술적인  치료법은 재발이 가장 큰 문제로 그 빈도는 약 50% 이상인 것으로 보고 되고 있다.  

 

기흉의 종류에 따른 치료방침

 기흉의 종류          

치료방법

 긴장기흉          

  • 가슴관 배액 혹은 반복적인 흡인
    • 첫번째 치료: 흡인 (진단목적)
    • 두번째 치료: 가슴관 배액

Bilateral pneumothorax       

  • 적어도 한쪽 폐에서 배액시행

With  severe lung disease          

  • 가슴관 배액 혹은 반복적인 흡인         

Suspected air leak          

  • 가슴관 배액 혹은 반복적인 흡인           

Completely collapsed lung          

  • 가슴관 배액 혹은 반복적인 흡인

Symptomatic       

  • 가슴관 배액 혹은 반복적인 흡인 (흡인 > 배액)          

Supposed absence of air leak

  • 관찰요법

 

 

자발 기흉 종류에 따른 치료방침

1차성(원발성) 자발기흉(Primary spontaneous preumothorax)

관찰 및 산소 공급

  • 기흉 양이 한쪽 흉곽내의 20% 이하이고 무증상인 경우
  • 보통 1~2주 후면 자연 흡수
  • 100% 산소 흡입 시 흉강 내 공기의 흡수 촉진

Simple needle aspiration = thoracentesis

  • 20% 이상의 기흉에서 초기 치료
  • Midclavicular line의 2nd ICS에 16G needle을 꽂음

흉관삽입(tube thoracostomy)

  • 적응증: 기흉이 50% 이상이거나 단순 공기흡인법이 실패하거나 재발한 경우
  • 흉관은 폐가 팽창하고 공기 누출이 멈춘 뒤 24시간 관찰 후 CXR로 재발 없음을 확인하고 제거
  • 흡인(Suction)은 지속성 기흉의 경우에만 시행

Thoracoscopy(VATS)/개흉술(open thoracotomy): bleb stapling/resection & pleurodesis

  • 적응증
    1. Aspiration or tube thoracostomy 실패 시(air leak 지속/3일 이후에도 lung expansion 안 됨/ 3일 이후에도 bronchopleural fistula 존재 시)
    2. Recurrent (3회 이상) pneumothorax
    3. Bilateral pneumothorax
    4. Chest X-ray에서 bullae, cyst 보일 때
    5. 75% 이상 collapse 시
    6. 등산가, 잠수부, pilot 등 압력 변화가 많은 직업 종사자

 

 2차성 자발기흉(secondary spontaneous preumothorax)

  • 대부분의 경우 가슴관 삽입(tube thoracostomy)을 시행
  • 대부분에서 흉강경(thoracoscopy)이나 개흉술(open thoracotomy)을 통해 기포를 꿰매거나(stapling bleb)나 pleural abrasion을 시행한다.
  • 수술할 상황이 안 되면 경화제(예: doxycycline)의 intrapleural injection을 시행

 

자발기흉의 치료흐름도

이미지

 

 

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 288장
  • Noppen M, De Keukeleire T. Pneumothorax. Respiration 2008;76(2):121–7. 
  • Bense L, Wiman L, Hedenstierna G. Onset of symptoms in spontaneous pneumothorax: correlations to physical activity. European journal of respiratory diseases 1987;71(3):181. 
  • Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342(12):868–74.
  • MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii18–31. 
  • Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119(2):590–602. 
  • Kaneda H, Nakano T, Taniguchi Y, Saito T, Konobu T, Saito Y. Three-step management of pneumothorax: time for a re-think on initial management. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;16(2):186­92. 

 

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