폐암: 진단


목차

해리슨 20/e에서는 2017년 1년 공식 개정발표된 TNM Staging System for Lung Cancer (8th Edition)의 내용을 반영하였습니다. 

 



폐암 검진

  1. 국립암센터(NCC) 7대 암검진 권고안(2015년): 폐암발생 고위험군에서 저선량 가슴 CT로 폐암검진을 매년 시행하도록 권고
  2. 국가암검진 프로그램(NCSP): 2019년 7월부터 고위험군을 대상으로 2년마다 저선량 가슴 CT로 국가폐암검진을 받을 수 있도록 변경 시행

 

검진 대상

  • 만54세~74세의 30갑년 이상 흡연력을 가진 고위험군
  • 폐암검진의 필요성이 높아 보건복지부 장관이 고시로 정하는 사람

검진주기

  • 2년 마다

검진방법

  • 저선량 가슴 CT


갑년이란?

평생 흡연력을 표시하는 단위로 하루에 피우는 담뱃갑 수와 흡연한 기간을 곱하여 계산

예) 1갑씩 30년간 흡연한 경우, 1갑 ⅹ 30년간 = 30갑년

      2갑씩 15년간 흡연한 경우, 2갑 ⅹ 15년간 = 30갑년

      “□갑씩 ⅹ □년간= □갑년”


 

 

폐암의 임상 소견

  • 대부분 진단 당시 몇 가지 증상 또는 신체검사상 이상 소견을 보인다.[일부에서는 아무 증상 없이 신체검사 혹은 가슴 X선의 이상으로 발견(5∼15%)]
  • 폐암 증상 발생 → 진행된 상태 의미. 대부분 절제 어려움
  • 폐암의 임상 소견은 크게 다음과 같은 양상으로 발현(ⅹ4가지)
    1. 국소 증상: 원발성 종양 자체에 의한 주변 구조의 침범 및 폐쇄에 따른 증상
    2. 주위 조직 침범에 의한 증상: 종격동 등 흉곽 내 주위 조직 침범에 따른 증상
    3. 원격 전이에 의한 증상
    4. 전이에 의하지 않은 전신 및 내분비 증상(paraneoplastic syndrome)

 

원발 종양 자체에 의한 증상

중심형 폐암

말초형 폐암

  • 기침, 객혈, 천명음, 호흡곤란
  • 기관지 폐쇄에 의한 폐렴의 증상(발열,  객담을 동반한 기침)
  • 흉막 또는 흉벽 침범에 의한 흉통, 기침, 호흡곤란
  • 종양의 괴사에 의한 폐농양

 

종격동 등 흉곽 내 주위조직으로의 전이에 의한 증상

기관 폐쇄

호흡곤란

식도압박

연하곤란

반회후두신경

(recurrent  laryngeal     nerve)의 마비

쉰 목소리

횡격신경마비

횡격막상승

교감신경마비

호너증후군(Hornor syndrome)

 

상고랑종양(superior  sulcus     tumor)

판코스트 증후군(Pancoast  syndrome)  

혈관 폐쇄

상대정맥증후군(superior vena cava syndrome)

심낭과 심장 침범

압전(tamponade),  부정맥 또는 심부전

림프관 폐쇄

흉막 유출

림프관성 전이

저산소혈증 및 호흡곤란

① 안구함몰,  안검하수,  축동,  동측발한소실)

② 폐첨부의 종양이 제 8 경추신경, 제 1, 2   흉추신경을 침범하여 팔의 척골부위로 방사하는 어깨의 통증을 유발하며 흔히 방사선학적으로 제 1, 2 늑골의 파괴를 동반함


원격전이에 의한 증상

  • 폐암은 거의 모든 장기로 전이가 가능하며,   전이된 장기에 따라 증상이 나타난다.  

뇌전이

신경증상

골전이

통증과 골절

골수침범

혈구감소증,  백적아구증(leukoerythroblastosis)

간전이

간기능검사이상,  담도폐쇄,  통증

경막 또는 골전이

 척수압박

부신으로의 전이

부신기능부전이 나타나는 경우는 매우 드물다.

 

종양에서 생성되는 물질에 의한 부종양성 증후군 

  • 최초의 증상인 경우도 있고 종양을 성공적으로 치료하면 증상이 완화되는 경우가 많다.
  • 가끔 전이성 질환과 유사한 소견을 보임
  • 종양에 의하여 호르몬이 분비되는 경우에는 병태생리학적 기전을 알 수 있으나 기전이 알려지지 않은 증상들도 많다. 특히 식욕부진, 악액질(cachexia), 체중감소, 발열 같은 전신증상은 원인이 알려져 있지 않다.

 

 내분비증후군(폐암의 12%)

  • 편평세포암 → 부갑상선호르몬(parathyroid  hormone, PTH)  또는 부갑상선호르몬-관련 펩티드(PTH-related  peptide) 생산 → 고칼슘혈증/저인산염혈증(편평세포암)
  • 소세포암 → 항이뇨호르몬(antidiuretic hormone) 또는 심방나트륨뇨배설촉진인자(atrial natriuretic factor)  생산 → syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic  hormone(SIADH) → 저나트륨혈증
  • 소세포암 → 부신피질자극호르몬(adrenocorticotropic hormone;  ACTH)의 이소성분비(ectopic  secretion) → 저칼륨혈증

골격-결합조직증후군(skeletal-connective tissue  syndrome)

  • 곤봉지
  • 비후성 폐골관절병증

신경-근병증 증후군(neurologicmyopathic syndrome)

  • 근무력성 Eaton-Lambert  증후군(소세포암)
  • 망막성 실명(소세포암)
  • 말초신경병증(모든 종류의 폐암)
  • 아급성소뇌변성(subacute cerebellar degeneration)(모든 종류의 폐암)
  • 피질변성(cortical degenera-tion)(모든 종류의 폐암)
  • 다발성근염(모든 종류의 폐암)

혈액학적 이상

  • 혈액응고이상
  • 이동성 혈전성정맥염(migratory venous thrombophlebitis, Trousseau's syndrome)
  • 동맥색전증을 동반하는 비세균성 혈전성 심내막염(nonbacterial thrombotic endocarditis)
  • 출혈을 동반하는 파종 혈관내응고(disseminated  intravascular coagulation)
  • 빈혈, 과립구증가증(granulocytosis), 백적아구증

기타

  • 피부: 피부근염,  흑색극세포증(acanthosis nigricans)
  • 신/요로생식: 신증후군,  사구체신염 

① 대부분 선암에서 발현

 

  


신체검사

  • 상대 정맥증후군 소견:안면, 목, 상지의 부종과 혈관확장, 앞가슴부위의 측부혈관(collateral vessel)
  • 곤봉지(손가락, 발가락)
  • 쇄골상림프절 촉진
  • 가슴 진찰:1) 천명음:기도협착; 2) 호흡음 감소:기도폐쇄; 3) 탁음 증가:흉막삼출

 

 


진단 검사

  • 가슴 X선, 가슴 CT, 가래세포검사(객담세포진), 기관지내시경검사, 경피적 미세침흡인세포검사(세침생검술) 등


영상 검사

가슴 X선

  • 폐병변 크기가 적어도 5 mm 이상은 되어야 가슴X선에서 관찰됨
이미지이미지

Rt. Lower lobe solitary pulmonary nodule → adenocarcinoma confirmed

Right upper lobe atelectasis → small cell lung carcinoma confirmed

 

가슴 CT

  • 병의 진행 정도를 파악하는 데 필수적(폐암 병기 평가)
  • 폐병변(부위/크기), 주변조직 침범 확인, 림프절 침범 상태 등

 

가래세포검사

 

기관지내시경검사

 

조직학적 진단(tissue diagnosis)

비교적 비침습적인 검사(예: 내시경 검사)가 좀 더 침습적인 검사(예, VATS, mediastinoscopy)보다 tissue diagnosis로 선호됩니다.

 

  1. 경피적 미세침흡인세포검사(percutaneous needle biopsy)
    • CT guided, fluoroscopy guided, USG-guided
    • 주로 peripheral lesion의 biopsy에 사용
  2. endobronchial ultrasound (EBUS)-directed biopsy
    • central primary tumors의 조직학적 진단
    • 종격동 LN(mediastinal L/N  평가 및 biopsy)
    • mediastinoscopic biopsy
    • VATS
    • open lung resection

 

병기 판정을 위한 추가 검사

  1. 전신 뼈 스캔 
  2. 양전자방출단층촬영(PET) 
  3. 종격동 내시경검사(mediastinoscopy)
  4. 초음파 기관지내시경검사(endobronchial US)

 

 

 

병기설정

  • 조직학적으로 폐암이 진단되면 치료와 예후 확인을 위해 병기를 설정한다. 
  • 폐암의 병기는 2가지 부분으로 구성

해부학적 병기

생리학적 병기

  • 종양의 위치 및 크기, 림프절 전이 여부, 원격 전이 여부
  • TNM 병기판정
  • 환자가 다양한 항암치료를 견뎌낼 수 있는 능력 평가

 

키포인트: 수술적 절제가 가능한 환자와 수술이 불가능하나 항암화학요법, 방사선치료, 병합요법으로 혜택을 받을 환자를 구분

 

해부학적 병기(anatomical staging)

  • 해부학적 병기 설정을 위한 검사
    • CT, PET, CT-PET: 모든 NSCLC에서 시행할 것
    • 뇌전이에 대한 평가: MRI가 가장 효과적

 

비소세포암(NSCLC)

T(Primary Tumor)

TNM Staging System for Lung Cancer (7th Edition)

TNM Staging System for Lung Cancer (8th Edition)

T0

원발종양의 증거가 없는 경우

 -

TIS 

상피내암종(carcinoma in situ)

 -

TX

원발종양에 대해 평가할 수 없거나,     객담 또는 기관지내시경 세척검사에서 악성종양 세포를 증명하였지만

영상검사나 기관지내시경검사에서 보이지 않는 경우

 -

T1

size≤3cm  + Surrounded by visceral pleura and not in main bronchus

T1a

size≤2cm        

size≤1cm

T1b

2cm1 cm

T1C

N/A

2 cm

T2

  • 3cm
  • 종양이 다음 경우 중 한 가지를 만족할 때
    1. main bronchus를 침범했으나 carina로부터 2 cm 이상 떨어져 있을 때
    2. visceral pleura을 침범한 경우
    3. 폐문(hilar region)까지 도달하였으나 전폐에 걸치지는 않은 무기폐나 폐쇄성 폐렴을 동반했을 경우
  • 3cm
  • 종양이 다음 경우 중 한 가지를 만족할 때
    1. main bronchus를 침범했으나 carina로부터 2 cm 이상 떨어져 있을 때
    2. visceral pleura을 침범한 경우
    3. 폐문(hilar region)까지 도달하였으나 전폐에 걸치지는 않은 무기폐나 폐쇄성 폐렴을 동반했을 경우

T2a

3cm3cm

T2b

5cm4cm

T3

  • size >7cm인 경우
  • 다음 중 하나에 해당하는 경우
    1. chest wall, diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium를 침범한 경우
    2. carina 2 cm 이내로 main bronchus를 침범했으나 carina를 침범하지는 않았을 경우
    3. 전폐를 침범한 무기폐나 폐쇄성폐렴을 동반한 경우
    4. 원발종양과 같은 폐엽(lobe)에 존재하는 종양결절(들)이 있을 때
  • 5cm
  • 다음 중 하나에 해당하는 경우
    1. chest wall, diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium를 침범한 경우
    2. carina 2 cm 이내로 main bronchus를 침범했으나 carina를 침범하지는 않았을 경우
    3. 전폐를 침범한 무기폐나 폐쇄성폐렴을 동반한 경우

T4

  • 크기에 상관없이 종양이 다음 중 한 가지를 침범했을 때
    1. mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina
    2. 종양결절(들)이 원발종양과 다른 폐엽(different ipsilateral lobe)에 있는 경우
  • size >7cm인 경우
  • 다음 중 하나에 해당하는 경우
    1. mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina
    2. 종양결절(들)이 원발종양과 다른 폐엽(different ipsilateral lobe)에 있는 경우

 

 

N 병기

TNM Staging System for Lung Cancer (7th Edition)

TNM Staging System for Lung Cancer (8th Edition)

NX

국소림프절을 평가할 수 없는 경우

동일

N0

국소림프절 전이가 없는 경우(no regional node metastasis)

동일

N1

원발종양의 직접침범에 의해 같은 쪽 기관지주위,  폐문부,  또는 폐내 림프절 전이가 있는 경우(metastasis in ipsilateral pulmonary or hilar nodes)

동일

N2

원발종양과 같은쪽 종격동 또는 기관분기부하 림프절 전이가 있는 경우(metastasis in ipsilateral mediastinal/subcarinal nodes)

동일

N3

원발종양과 반대쪽 종격동,  폐문부 림프절 전이,  같은쪽 또는 반대쪽의 목갈비근 림프절이나 쇄골상 림프절전이가 있는 경우(metastasis in contralateral mediastinal/hilar, or supraclavicular nodes)

동일

 

M  병기

TNM Staging System for Lung Cancer (7th Edition)

TNM Staging System for Lung Cancer (8th Edition)

M0

원위부 전이가 없는 경우

동일

M1

원위부 전이가 있는 경우

동일

 M1a 

원발종양과 반대편 폐엽(contralateral  lobe)의 종양결절(들)이 있거나 종양과 관련이 있는 늑막 결절들이 있거나 악성흉수 또는 악성심낭액이 있는 경우

동일

 M1b

원격전이가 있는 경우

Single metastasis in a single organ

M1c

N/A

multiple metastases in a single organ or in several organs

① 폐암과 동반된 대부분의 흉막삼출은 종양에 의한 것이다.  그러나 여러 차례 검사에서 혈성이 아니고,  삼출액이 아니며 세포병리학적으로 음성이 나온 경우는 종양과 관련이 없는 것이며 이 경우 병기판정에서 M0으로 분류한다.

 

 

TNM Staging System for Lung Cancer (7th Edition)

TNM Staging System for Lung Cancer (8th Edition)

병기

Tumor(T)

Nodes(N)

Metastasis(M)

병기

Tumor(T)

Nodes(N)

Metastasis(M)

IA

T1a-T1b

N0

M0

IA1

T1a

N0

M0

 -

 -

 -

IA2

T1b

N0

M0

 -

 -

 -

IA3

T1c 

N0

M0

IB

T2a

N0

M0

IB

T2a

N0

M0

IIA

T1a, T1b, T2a

N1

M0

IIA

T2b

N0

M0

T2b

N0

M0

 -

 -

 -

IIB

T2a

N1

M0

IIB

T1a-T2b

N1

M0

T3

N0

M0

T3

N0

M0

IIIA

T1a, T1b, T2a, T2b

N2

M0

IIIA


 

T1-2b

N2

M0

T3

N1, N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0, N1

M0

T4

N0, N1

M0

IIIB

T4

N2

M0

IIIB

T1-2b

N3

M0

Any T

N3

M0

T3, T4

N0, N1

M0

 -

 -

 -

IIIC

T3, T4

N3

M0

IV

Any T

Any N

M1a or M1b

IVA

Any T

Any N

M1a, M1b

 -

 -

 -

IVB

Any T

Any N

M1c

 

TNM Staging System for Lung Cancer (7th Edition)

이미지

 

TNM Staging System for Lung Cancer (8th Edition)

이미지

 

소세포암(SCLC)

병기분류

분류기준

TNM

제한병기

질환의 범위가 방사선치료 조사야 내에 포함되는 경우

  • 악성 흉수를 제외한 모든 T (암이 한쪽 폐에만 국한)
  • 반대측 폐문 및 쇄골상 림프절 전이를 제외한 모든 N (N0, 동측 폐문,  종격동 및 쇄골상 림프절 전이,  반대측 종격동림프절 전이)
  • M0 (원격전이 없음)

확장병기 

질환의 범위가 방사선치료조사야를 벗어나는 경우

  • T4 (악성 흉수 혹은 심낭액)
  • N3 (반대측 폐문 및 쇄골상 림프절 전이)
  • M1 (반대측 폐 전이,  원격전이)

① 영상 유도 채취가 불가능할 정도로 흉수의 양이 너무 적거나 흉수의 세포병리학적 검사를 3회 시행하였음에도 불구하고 악성세포가 확인되지 않고,  흉수가 혈성도 아니면서 삼출액도 아니고,  임상적으로도 암과 관련이 없는 것으로 판단되는 경우에는 제한병기로 간주한다.

 

생리학적 병기(physiologic staging)

평가 항목

 

금기인 경우

Performance status(ECOG)

 -

  • ≥2(거동이 불가능한 경우, 1층 높이의 계단을 못 올라갈 때)

심혈관 위험도 평가

  • 흡연 등에 의해 동맥경화성 심혈관질환의 소인이 있는 환자에서는, 수술 전 심혈관 위험도 평가가 반드시 이뤄져야 한다.  
  • 관상동맥질환이 있으면 수술 후 30일 이내에 심근경색이나 사망의 위험이 증가한다. 
  • 최근 3개월 이내 의 심근경색의 병력(최근 6개월 이내의 심근경색은 상대적 금기증)
  • 조절되지 않는 중요한 부정맥
  • 중증의 폐동맥고혈압

폐기능검사

  • FEV1: > 2.0L일 경우 pneumonectomy 가능
  • FEV1 > 1.5L일 경우 lobectomy 가능
  • FEV1 <1L
  • FVC < 1.5L
  • DLCO  < 40% 
  • 절제 후 폐기능(predicted postoperative-ppo lung function; %ppo)
    • %ppo FEV1<30% 
    • %ppo  DLCO< 40% 

ABGA

 -

  • 이산화탄소의 축적(PCO2>45mmHg)

심폐운동검사

  • 경계의 폐기능이면서 절제가능한 폐암을 가진 환자에서는 생리적인 평가의 한 가지로 심폐운동검사 시행 
  • 1 L < FEV1 < 2L일 경우 운동부하최대섭취량(VO2 max)를 측정하여 수술 후 합병증 발생 예측
  • VO2max<15 mL/kg/min 

 

① 가슴 방사선 검사상 간질성폐질환의 증거가 있을 경우에는 FEV 1이 적절하더라도 노력성 호흡곤란이 있을 경우 DLCO  측정이 필요하다. FEV1  또는 DLCO가 80%  미만인 경우 추가적 생리학적 검사를 하여야 한다.

② 수술 전에 측정한 FEV1, DLCO가 비정상적인 환자에서는 절제 후 폐기능(predicted   postoperative-ppo-lung   function;  %ppo)을 평가하는 것이 필수적이다.

 

나이는 폐암 수술이 불가능한 이유는 아닙니다.

 

 

해부학적 병기에 따른 금기

생리학적 병기에 따른 금기

  • 흉곽외전이(extrathoracic metastasis)
  • 상대정맥증후군
  • 성대마비
  • 횡경막신경마비
  • 악성흉수
  • 심장압전
  • 분기점으로부터 2cm 이내의 종양
  • 반대쪽 폐로의 전이
  • 쇄골상 림프절로의 전이
  • 반대쪽 종격동림프절로의 전이(이 경우는 항암화 학요법과 방사선치료의 복합요법으로 완치가 가능)
  • 주요폐동맥의 침범 등
  • ≥2(거동이 불가능한 경우, 1층 높이의 계단을 못 올라갈 때)
  • 최근 3개월 이내 의 심근경색의 병력
  • 조절되지 않는 중요한 부정맥
  • 중증의 폐동맥고혈압
  • FEV1 <1L
  • FVC < 1.5L
  • DLCO < 40% 
  • 이산화탄소의 축적(PCO2>45mmHg)
  • VO2max<10-15mL/kg/min 
  • Paraneoplastic syndrome이 수술의 비적응증은 아니다.
  • 영상 소견이 치료법을 다르게 하는 경우에는 근치적 수술이 가능한 환자에게 기회를 박탈하지 않도록 반드시 조직 확인이 필요하다. 

 

 

참고자료

  • 해리슨 19/e(2015). 107장. p510-515
  • 해리슨 20/e(2018). 74장
  • 대한폐암학회. 폐암 진료지침. 2010
  • Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest 2017;151(1):193–203.

 

 

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