폐암: 치료 - Metamedic

NSCLC Stage Ⅰ, Ⅱ Stage Ⅲ 수술 전 림프절 침범이 없거나 Nonbulky한 종격동 림프절 질환인 경우 수술전 N2, N3 림프절 침범이 확인된 경우 Stage Ⅳ SCLC

NSCLC

non-small cell lung cancer의 대략적인 치료방침은 다음과 같다.

T4라고 해도 N0, N1인 경우에는 수술이 가능함을 눈여겨볼 필요가 있다. 즉 T stage 만으로 수술을 못하는 경우는 없다고 볼 수 있다.
수술이 가능한 경우와 불가능한 경우를 정리해보았다.

	수술이 가능한 경우	수술이 불가능한 경우
T	T4라고 할지라도 N0, N1인 경우(Stage III에 해당)에는 수술이 가능하다.	T stage 만으로 수술이 불가능한 경우는 없다고 볼 수 있다.
N	N0, N1는 수술 가능	N2, N3는 수술 불가능
M	M0	M1

수술이 불가능한 경우를 자세히 살펴보면
1. metastasis가 된 경우 → M1에 해당
2. 림프절 전이 N2, N3에 해당하는 경우

metastasis가 된 경우 → M1에 해당

림프절 전이 N2, N3에 해당하는 경우

Malignant pleural/pericardial effusion → M1a
Pleural/pericardial nodules → M1a
separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe(반대쪽 폐로의 전이) → M1a
흉곽외전이(extrathoracic metastasis)

원발종양과 같은쪽 종격동 또는 기관분기부하 림프절 전이가 있는 경우(metastasis in ipsilateral mediastinal/subcarinal nodes) → N2
원발종양과 반대쪽 종격동, 폐문부 림프절 전이, 같은쪽 또는 반대쪽의 목갈비근 림프절이나 쇄골상 림프절전이가 있는 경우(metastasis in contralateral mediastinal/hilar, or supraclavicular nodes) → N3

Stage Ⅰ, Ⅱ

수술만 하는 경우: ⅠA, ⅠB(<4cm일 경우만)
수술 후 adjuvant CTx: ⅠB(>4cm일 경우), Ⅱ

병기가 I 또는 II인 NSCLC의 치료는 수술적 제거가 원칙입니다. 이 병기의 환자는 수술 후 추가적인 방사선치료는 하지 않으며, 만약 환자가 수술을 거부하거나 수술적 치료가 불가능할 경우 완치목적으로 고려해볼 수 있습니다. 항암치료는 stage I 환자에게는 이익보다는 해가 많아 stage II환자에게만 수술 후 추가적인 항암요법을 시행합니다.

Stage Ⅲ

Stage III는 무척 heterogenous하기 때문에 조건에 따라 치료방침이 다르다. 치료방침은 다음과 같은 요인에 영향을 받는다.
1. T와 N의 조합차이
2. complete surgical resection을 수행할 수 있는 능력
3. 환자의 전체적인 신체상태 및 치료선호도

	T	N	M
IIIA	T1-2b	N2	M0
	T3	N1	M0
	T4	N0, N1	M0
IIIB	T1-2b	N3	M0
IIIB	T3, T4	N0, N1	M0
IIIC	T3, T4	N3	M0

특히, Stage IIIA의 경우 mediastinal lymph node(N2) 침범여부 양상에 따라 다음과 nonbulky와 bulky로 나뉜다①.
- stage IIIA는 upfront surgical resection 혹은 (neoadjuvant CTx → resection)의 대상이 된다.

① Bulky N2 질환에 대한 정의는 문헌마다 다소 다르다.

Nonbulky N2 질환

Bulky N2 질환

종격동내시경검사를 포함한 수술 전 병기에서는 N1까지 침범된 것으로 확인되었으나, 수술 시에 N2 침범이 확인된 경우

수술 전 병기 평가에서, 이미 방사선적으로 종격동 침범이 확인된 경우
- 림프절 크기가 큰 경우(CT에 의해 측정된 단경(short axis) >2-3 cm )
- 림프절의 크기는 좀 더 작지만 다발성으로 존재하는 경우
- 피막외 림프절 침범(extracapsular nodal involvement)의 증거가 있는 경우
- 2개보다 많은 lymph node station의 침범이 있는 경우

수술 전 림프절 침범이 없거나 Nonbulky한 종격동 림프절 질환인 경우

수술적 치료 시행 가능
수술 후 후속치료 시행: 수술 결과에 따라 다르게 시행
- adjuvant CTx
- CCRT(concurrent chemoradiotherapy)
T4N0-1 병기(Stage IIIA)인 경우
- 선택적으로 수술적 치료 시행 가능
- 대부분의 T4 lesion은 chemoradiotherapy로 가장 잘 치료되는 경향을 보인다.(Most T4 lesions are best treated with chemoradiotherapy)

T4 lesion

size >7cm인 경우
다음 중 하나에 해당하는 경우
1. mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina
2. 종양결절(들)이 원발종양과 다른 폐엽(different ipsilateral lobe)에 있는 경우

수술전 N2, N3 림프절 침범이 확인된 경우

IIIA의 일부, IIIB의 일부가 이에 해당
combined-modality approach가 추천된다.(수술만 하는 경우 local/distant recurrence 위험성이 높기 때문).
CCRT(concurrent chemoradiotherapy): 가장 흔히 시행되는 방법
potentially resectable N2 disease
- complete resection을 위해 lobectomy 정도만 필요한 경우라면 수술 고려(neoadjuvant CTx → 수술 → adjuvant CTx)
- 단, complete resection을 위해 pneumonectomy가 필요한 경우라면 수술은 피할 것

Stage Ⅳ

전이에 의한 증상 조절(통증 조절, paliative RTx 등)
완화 목적의 항암치료 및 방사선 치료를 한다.

SCLC

수술적 치료	일반적으로 SCLC에서 수술적 치료는 권장되지 않는다①.
항암화학요법	항암화학치료는 소세포 폐암 환자의 치료에서 중추적 위치를 차지하고 있다.
방사선 치료	thoracic radiotherapy(TRT) good performance status를 가진 제한병기 환자 치료의 표준적인 치료요소 concurrent chemoradiotherapy가 sequential chemoradiation보다 더욱 효과적 예방적 두개방사선조사(Prophylactic cranial irradiation): 초치료에 반응을 보이는 제한병기나 확장병기의 모든 환자에서 예방적 두개방사선조사를 고려하여야 한다.

① 최신 ACCP(American College of Chest Physicians) 가이드라인에서는 원격전이에 대한 평가, 침습적인 종격동 평가를 시행하고서 임상적으로 stage 1에 확인된 SCLC에서 수술+adjuvant CTx를 비수술적인 치료보다 권고하고 있다.

제한 병기(Limited disease): CCRT
확장 병기(Extended disease): CTx

치료방침 요약

비소세포암

소세포암

Stage I → 수술
Stage II → 수술+추가항암요법
Stage IIIA, IIIB → N2의 상태에 따라 다름
- Non bulky → 수술적 치료
- advanced, bulky N2일 경우 concurrent CTx+ RTx
Stage IIIC, Stage lV → RTx+CTx

제한 병기: 동시적 방사선 & 항암화학요법
확장 병기: 항암화학요법 (and/or '증상완화 목적의 radiotherapy')

참고자료

해리슨 20/e(2018). 74장
대한폐암학회. 폐암 진료지침. 2010