정맥진찰 - 경정맥압과 경정맥파


목차

목(경)정맥압(Jugular Venous Pressure)

  • 목정맥압력은 병상에서 환자의 용적상태(volume status)를 평가할 수 있는 가장 중요한 요소이다.
  • 목정맥압을 통해 우측심장이나 폐순환의 문제를 유추할 수 있다. 

 

측정방법

  • 우선 침상을 조정하여 환자의 상체를 30° 들어올린 다음, 목정맥박동이 느껴지는 부위의 가장 상부에서부터 복장뼈각(sternal inflection point)까지의 거리를 잰다. 
  • 흉골각(sternal angle)에서부터 오른쪽 속목정맥 박동의 최고지점까지의 수직거리를 측정한다.①
  • 측정값은 중심정맥압(CVP, 정상 3~5 cmH2O)이 되고 여기에 5를 더하면 우심방압이 된다②.

① Sternal angle을 suprasternal notch와 헷갈리지 않도록 주의    

② 복장뼈패임[혹은 흉골각(sternal angle)]에서 약 5cm 아랫부분에 우심방이 위치해 있기 때문에 복장뼈패임에서 속목정맥을 추적할 수 있는 부위까지의 높이에서 5(cmH2O)를 더하면 현재의 중심정맥압을 추정할 수 있다.

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오른쪽 속목정맥을 측정하는 이유
  • 왜 오른쪽인가? 오른쪽이 SVC와 더 가깝기 때문
  • 왜 속목정맥인가?  바깥목정맥(EJV)은 벨브가 있고 위대정맥(SVC), 우심방과 일직선에 위치하지 않기 때문에 
  • 즉 속목정맥은 정맥판막이 충분히 발달되어 있지 않고 위대정맥과의 직선적인 위치 관계로 인해서 우심계의 영향을 보다 강하게 반영하기 때문에 오른쪽 속목정맥을 관찰한다.


경정맥압 측정

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  • 이 거리가 >4.5 cm이면 비정상소견이다.
    즉, 목정맥박동이 느껴지는 부위가 목 위로 올라갈수록 환자의 용적과부하(volume overload)를 시사한다.

 

경정맥압 이상소견

 

Abdominojugular (hepatojugular) reflex

Kussmaul’s sign

개요

  • 복부 중앙을 강하게 10~15초 눌렀을 때 JVP가 3cm 이상 지속적으로 상승되면 양성
  • 흡기 시 JVP가 오히려 증가하거나 감소하지 않는 경우 양성

정상인에서의 반응

  • 복압 증가로 venous return이 증가해 일시적으로 JVP가 올랐다 우심실의 보상작용(Starling’s law)으로 감소
  • 정상적인 경우: 흡기 시에 경정맥압은 적어도 3 mmHg 이상 감소(∵ 흉강내압이 음압이 되기 때문)

원인질환/발생원리

  • RVF, TR, constrictive pericarditis
  • 보상작용이 감소해 JVP가 지속적으로 상승
  • Constrictive pericarditis: 단단한 심막 때문에 심장에 음압이 전달 안 되고 오히려 흡기 시 증가한 복압 때문에 JVP 증가
  • 제한심장근육병증(restrictive cardiomyopathy)
  • 심한 폐색전증(massive pulmonary embolism)
  • 우심실경색(right ventricular infarction)
  • 진행된 좌심실부전(advanced left ventricular systolic heart failure)

 

Cardiac tamponade(심장눌림증)에서는 보통 나타나지 않는다.

① 심부전환자에서 양성이면 폐동맥쐐기압(PCWP)이 15 mmHg를 초과한다고 예측할 수 있다. 목정맥압력이 상승했다는 것은 증상이 있는 심부전 환자(symptomatic heart failure)나 증상이 없는 좌심실기능이상 환자(asymptomatic left ventricular systolic dysfunction)에서 안 좋은 예후를 시사한다.

 

정상에서는 흡기 시 흉강내압(intrathoracic pressure)이 하강하며, 심장으로 향하는 정맥환류가 증가하기 때문에 목정맥의 확장은 감소하게 되고 반대의 기전으로 호기 시에는 목정맥이 확장됩니다.

Kussmaul sign은 그 반대의 현상이 일어나는 것으로 흡기 시 목정맥이 확장되는 것을 의미합니다. 주로 RA의 확장기능상실이 원인입니다. 우심방의 확장에 문제가 있는 경우 흡기 시 증가하는 정맥환류를 우심방이 충분히 받아낼 수 없기 때문에 정맥환류가 저해되는 상황으로 이에 목정맥이 확장되는 것입니다. 

Constrictive pericarditis가 대표적인 경우죠. RA가 딱딱한 심막에 둘러 쌓여 있기 때문에 RA가 적절하게 늘어날 수 없는 것입니다. restrictive cardiomyopathy도 비슷한 기전으로, backward pressure에 의해 RV 압력이 증가하는 right ventricular infarction도 Kussmaul’s sign을 보일 수 있습니다.

그런데 cardiac tamponade(심장눌림증)에서는 어떨까요? 심막이 딱딱한게 아니라 pericardial space에 물이 차 있는 cardiac tamponade에서는 심막이 딱딱해진 Constrictive pericarditis에 비교할 때 RA가 충분히 늘어날 수 있어 흡기 시 증가하는 정맥 환류를 대부분 받아낼 수 있기 때문에 Kussmaul’s sign은 보통 나타나지 않습니다.

 



경정맥파 (Jugular Venous Pressure Pulse)

정맥파(venous waveform)는 국시문제의 지문에 자주 등장하니 반드시 알아 두어야 합니다. 특히 질환과 연계하여 기억해두세요.

 

  • 경정맥파는 경정맥압의 연속적인 변화를 나타낸다.        
  • 경정맥압은 우심방압력을 반영하기 때문에 우심방/우심실의 운동에 따른 변화가 파형에 반영된다.
  • 정상적인 경정맥파 곡선은 3개의 양성파와 2개의 음성파로 구성되어 있다.


경정맥파

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  • 실선으로 표시된 그래프가 정상 경정맥압의 파형이다.
  • 먼저 우심방이 수축하면서 압력이 높아져서 생기는 것이 a파이다.  우심방의 전수축기 수축(presystolic contraction)을 의미하며 심전도상의 P파(P wave) 바로 다음에, 제1심음(S1) 바로 직전에 나타난다.
  • 우심방이 수축 직후 확장하기 시작하면 a파도 서서히 내려가는데 이 와중에 우심실이 수축을 시작하면 TV가 우심방으로 튀면서 순간적으로 압력이 증가한다. 이게 c파이다. 그래서 c파는 방실판막이 닫히면서 나는 제1심음 직후에 튀어오르게 된다.
  • 아직 우심실의 수축하는 동안 우심실의 압력이 우심방보다 높기 때문에 TV는 닫혀있고 우심방은 닫힌 공간에서 확장한다. 제한된 공간에서 우심방이 확장하면 먼저 압력이 내려가 x하강이 일어난다. 우심방이 확장하면서 혈액이 우심방으로 들어오고 어느 정도 차면서 다시 우심방의 압력이 올라가서 생기는 것이 v파이다. v파가 올라가는 동안에도 심실은 수축기이기 때문에 TV는 닫혀있다.
  • 심실이 수축을 끝내고 이완하면서 PV가 닫히고 TV가 열린다. PV가 닫히면서 제2심음이 들리고 TV가 열리면서 우심방은 압력이 줄어들어 y하강이 나타난다.


우심방이 이완을 하는데 왜 압력이 낮아졌다 올라갈까요?        

정맥파의 a, c, x, v는 제1심음과 제2심음, 즉 심장이 ‘두근’하는 짧은 시간 안에 모두 이뤄진다는 사실을 기억합시다. 우심실은 수축하고 있으므로 그 동안의 심방압력 변화를 슬로우비디오처럼 생각하면서 파형의 변화를 이해하면 한결 수월합니다.


 

발생원리

증가하는 경우

감소하는 경우

a 파

  • 우심방(RA)의 수축기전(presystolic) 수축 반영

 

  • 저항 증가(large ‘a’ wave)
    • TV의 저항 증가: TS 
    • TV 이후의 저항 증가: PS, Pulmonary HTN, RV failure
  • 리듬 이상(cannon ‘a’ wave)
    • 규칙적: Junctional rhythm (cannon a wave가 규칙적으로 나타남)
    • 불규칙적: AV dissociation with VT, Complete heart block
  • 우심방 기능 상실: atrial fibrillation, atrial flutter

c 파

  • 우심실이 닫혀진 삼첨판막(TV)을 우심방쪽으로 밀기 때문에 나타나는 우심방 압력의 초기 수축기 증가 반영

 

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x 하강

  • TV가 닫힌 상태에서 우심방이 이완하여 심방압 감소(A파 후에 심방압이 계속 떨어지기 때문)
  • cardiac tamponade
  • constrictive pericarditis
  • TR

v 파

  • TV가 닫힌 상태에서 우심방에 혈액이 채워지며 발생(심실 수축 동안에 심방 충만을 반영)
  • TR

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y 하강

  • 우심실 이완 때 TV가 열리면서 우심방의 혈액이 이동하여 우심방압 감소
  • TR, High JVP, severe RVF, constrictive pericarditis
  • TS, RA tumor, cardiac tamponade

 

 

삼첨판 역류

Constrictive pericarditis

삼첨판 폐쇄(tricuspid stenosis)

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Atrial septal defect

심방세동

Complete AV block

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1도 방실 차단

 

 

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화면