동맥진찰: 동맥압과 동맥파

동맥압 (Arterial Pressure, Blood Pressure) 동맥파 (Arterial Pulse) 목동맥파(carotid pulse) 측정 정상 목동맥파 비정상적인 파 큰 맥박(Corrigan’s 또는 water-hammer pulse)/과운동성 맥박(Hyperkinetic pulse) 작은 맥박(소지맥, 지연맥)(pulsus parvus et tardus) 두꼭지맥박(이단맥, Pulsus bisferiens) 모순맥박(기이맥, pulsus paradoxus) 교대맥박(pulsus alternans)

동맥압 (Arterial Pressure, Blood Pressure)

동맥압은 간단히 혈압(BP)이라 하죠!? 자세한 내용은 고혈압 파트를 참조하세요.

동맥파 (Arterial Pulse)

측정 부위
1. 요골동맥(radial artery): 가장 흔히 측정하는 부위. 2, 3번째 손가락을 이용하여 촉진함
  = 이 부위는 한의사분들이 진맥을 하는 부위이기도 하죠.
2. 목동맥(carotid artery): 중심동맥파는 목동맥파가 가장 잘 반영하므로 목동맥①을 촉진한다.

목동맥파(carotid pulse) 측정

환자의 목을 신전, 이완시키고 목동맥 삼각에서 촉진한다.

① 목동맥 외에 femoral, brachial, radial a.에서 촉진 가능. 목동맥 이외의 혈관은 양쪽 대칭성도 평가해야 함. 목동맥은 실신 위험 때문에 절대 양쪽을 동시에 촉진하면 안 된다.

동맥 신체검사에선 촉진 외에 청진으로 협착을 평가하기도 한다. 정맥은 시진, 동맥은 촉진/청진으로 진찰한다는 점이 다르다. 정맥파는 우심방/우심실 기능을 반영하고 동맥파는 좌심실 기능 및 동맥 자체의 문제(예: 비대칭적인 동맥파 → 동맥경화증, 대동맥박리, 각종 혈관염)도 알 수 있다.

노동맥과 대퇴동맥을 동시에 촉진(palpation)해서 대퇴동맥으로의 전달이 느리면 고혈압이나 대동맥축착(aortic coarctation)을 의심할 수 있다.

목동맥파를 촉진할 때에는 실신의 우려가 있기 때문에 양쪽을 동시에 측정하지는 않으며, 항상 잡음(bruit)을 듣고 나서 시행한다(동맥경화의 진행상태를 모른 채 바로 시행하면, 목동맥의 죽상판(plaque)이 떨어져나가 색전(embolism)의 위험이 있음).

동맥파는 심장에서 원위부일수록 더 빠르고(rapid) 솟구치는(spiking) 경향이 있는데, 이것은 말초에는 혈관주위에 근육이 많고 동맥파들이 심장에서 멀어질수록 서로 융합하거나 혈관벽에 부딪혀 반사되는 파형과 만나 새로운 파형을 만들어내기 때문이다.

일반적으로 동맥파의 모양이나 형태는 일회박출량(SV), 박출속도(ejection velocity), 혈관의 탄성도(vascular compliance) 및 전신혈관저항(SVR)과 관계가 있다.

따라서 심장박출량(CO)이 감소하였거나 고령, 고혈압, 말초동맥질환 등에 의해 동맥경화가 심한 환자에서는 혈관이 뻣뻣해져서(stiff) 동맥파를 제대로 측정하기 어렵다.

정상 목동맥파

Percussion wave: 심실 수축으로 가파른 상승 곡선을 만든다.
Anacrotic notch: 상승 중 관찰되는 약한 패임 (그림에 없음: 정상에서 대동맥파에서만 보인다. 목동맥파에서 보이면 비정상)
Tidal wave: 혈관 탄력, 말초 저항 때문에 되돌아 오는 압력으로 완만한 상승과 하강 곡선을 그린다. 정상에서 tidal wave의 상승곡선은 percussion wave에 가려 안 보이고 하강곡선만 보인다. 목동맥파의 완만한 하강은 tidal wave 때문에 나타난다.
Dicrotic notch: 하강 중 관찰되는 패임. AV가 닫히면서 생긴다. 정상에서 대동맥파/목동맥파 모두 보인다.

비정상적인 파

비정상적인 동맥파

동맥파	파형	특징	원인
큰 맥박(Corrigan’s 또는 water-hammer pulse)/과운동성 맥박(Hyperkinetic pulse)		높고 가파른 상승곡선 후 빠르게 떨어짐	SV 증가(빠른 상승압): AR, Complete heart block Hyperkinetic state: Fever, anemia, hyrotoxicosis, anxiety Diastolic runoff(빠른 하강압): PDA, AV fistula Vigorous LV ejection: MR, VSD
작은 맥박(소지맥, pulsus parvus et tardus)/저운동성 맥박(Hypokinetic pulse)		작고 약한 상승맥	LV stroke volume 감소 → MS, hypovolemia, LV failure, 다양한 심막 심근 질환
지연맥박(Pulsus tardus)		상승곡선 지연(정점이 S1보다 S2에 가까워짐) 간혹 anacrotic notch가 관찰됨	LV outflow obstruction → AS
두꼭지맥박(Pulsus bisferiens)		Systolic peak 2 개(즉 dicrotic notch 전에 peak 2 개)	AR+AS, Hypertrophic cardiomyopathy 심한 SV 증가: 중증 AR
중복맥박(Dicrotic pulse)		Systolic, diastolic peak가 하나씩(즉 dicrotic notch 앞뒤로 한 번씩)	LV stroke volume이 매우 낮을 때 → Dilated cardiomyopathy, sepsis
교대맥박(Pulsus alterans)		규칙적으로 큰/작은 맥박이 교대로 나타남	심부전(S3 동반), 심각한 좌심실 기능 저하
모순맥박(기이맥, Pulsus paradoxus)		흡기 시 수축기 혈압이 10mmHg 이상으로 떨어지는 것	심장 전체의 지속적인 압박 → Cardiac tamponade, cardiac effusion

큰 맥박(Corrigan’s 또는 water-hammer pulse)/과운동성 맥박(Hyperkinetic pulse)

일단 LV의 preload가 증가하여 stroke volume이 커지고 heart rate가 증가하는 상황, 심근수축력(contractility)이 증가하는 상황이라고 알아두시면 됩니다. 앞으로 짜내는 양이 많거나 횟수가 많거나 짜내는 힘이 강하면 맥박이 크게 형성되겠죠.

SV 증가(빠른 상승압)	AR *= 좌심실쪽으로 혈액이 역류가 되면서 좌심실 내 혈액량이 증가(preload 증가)하여 stroke volume이 증가하게 됩니다.* Complete heart block =심방은 수축하지만 그게 심실로 내려가질 않는 거죠? 따라서 심방수축횟수가 심실수축횟수보다 많아지게 되는데 심실로 유입되는 양(횟수)에 비해 심실에서 배출되는 양(횟수)이 상대적으로 부족해지면서 심실쪽에 혈액량이 증가하게 됩니다. 즉 preload가 증가하여 stroke volume이 증가하게 됩니다.
Hyperkinetic state	Fever, anemia, thyrotoxicosis, anxiety 심박수가 빨리지는 상황입니다. 가슴이 두근두근거릴 수 있는 상황인 것이죠.
Diastolic runoff(빠른 하강압)	PDA, AV fistula diastolic runoff는 이완기에 혈류가 거꾸로 움직이는 현상을 말합니다. PDA에서는 대동맥에서 폐동맥 쪽으로 혈류가 역류하게 됩니다. 이는 preload의 증가로 이어집니다. AV fistula에서는 예를 들어 coronary artery fistula의 경우 coronary artery에서 cardiac chamber 쪽으로 혈류가 이동하면서 역시 preload의 증가를 야기합니다.
Vigorous LV ejection	MR = MR에서는 승모판을 통해 혈액이 역류하면서 LAE가 발생합니다. 아울러 승모판막이 잘 닫히지 않기 때문에 수축기에 혈액 일부가 좌심방으로 역류합니다. 좌심방으로 역류한 혈액은 확장기에 다시 심실내로 돌아오기 때문에 승모판막을 통과하는 혈액도 증가하여, 좌심방(LAE) 확장, 좌심실 비대(eccentric LVH)를 볼 수 있습니다. LVH로 인해 심근의 수축력이 강해져 큰 맥박이 발생하게 됩니다. VSD = MR과 유사한 경우라고 보면 됩니다. 수축기에 좌심실에서 우심실로 혈류가 이동하게 되어 폐혈류량이 증가하고 좌심방으로 유입되는 환류량이 증가하므로 좌심방확장, 좌심실비대를 야기합니다.

작은 맥박(소지맥, 지연맥)(pulsus parvus et tardus)

‘약하고 느린맥(weak and delayed pulse)’이라는 뜻으로 중증대동맥판협착(severe AS)에서 나타난다.

대동맥판의 협착으로 좌심실에서 대동맥으로 혈류가 지연배출되기 때문에 작은 맥박, 지연맥이 발생합니다.

대동맥판협착환자 중에서는 떨림(thrill)을 동반한 상행패임맥박(anacrotic pulse)을 보이기도 한다.

두꼭지맥박(이단맥, Pulsus bisferiens)

모순맥박(기이맥, pulsus paradoxus)

혈압의 호흡성 변동이 커진 것으로 흡기 시 수축기혈압이 ＞10 mmHg 이상 감소하는 것을 말한다.
원인: 주로 심장막압전(pericardial tamponade)에서 특징적이지만 광범위한 폐색전증(massive pulmonary embolism), 출혈성 쇼크(hemorrhagic shock), 중증의 만성 폐쇄성 폐질환(severe obstructive lung disease), 긴장공기가슴증(tension pneumothorax) 등에서도 나타난다.
모순맥박에서 흡기 시 수축기 혈압의 감소폭이 15 mmHg 이상인 경우에는 위팔동맥과 대퇴동맥에서도 촉진이 가능하다.

혈압의 호흡성 변동은 정상의 상태에서도 일어나긴 합니다. 모순맥박이 생기는 원인을 살펴보기 위해서 우선 정상적으로 호흡주기에 따라 발생하는 혈압의 변동에 대해서 생각해 봅시다.

	흡기	↔	호기
RV	흉강 내 음압 발생(intrathoracic pressure↓) → systemic venous return↑ → Rt. heart volume↑(RA, RV로의 혈액유입↑)		흉강 내 양압 발생(intrathoracic pressure↑) → systemic venous return↓ → Rt. heart volume↓(RA, RV로의 혈액유입↓)
↕ interdependence
LV	폐 자체의 음압 발생 → LV의 부피가 상대적으로 감소 → LV preload↓ → CO↓ → BP↓		폐 자체의 양압 발생 → LV의 부피가 상대적으로 증가 → LV preload↑ → CO↑ → BP↑

즉 정상적으로 흡기에는 혈압이 감소하고 호기 시에는 혈압이 증가하는 양상을 보이게 됩니다. 흡기 시 RV의 free wall이 확장되어 Rt. heart volume이 늘어나더라도 pericardial space의 여유공간(이 공간은 누구도 점유하지 않은 unoccupied pericardial space라 부를 수 있습니다.)이 있기 때문에 LV에 미치는 영향이 미미합니다.

그런데 제한된 공간인 pericardial space 내에서의 RV와 LV 사이의 이런 interdependence에 문제가 발생하는 경우에 Pulsus paradoxus가 발생할 수 있습니다.

다시 말해 pericardial space라는 제한된 공간에서 LV와 RV의 공간 점유에 있어서 서로 충돌하고 경쟁하는 상황이 벌어진다는 의미입니다.

즉 pericardial space에 여유공간이 없어지는 상황입니다. 여유가 없어지다보니 서로 빡빡해지고 "너죽고 나살자"라는 situation이 벌어지는 것이죠.

흡기 동안 right heart filling의 증가로 RV volume이 증가하면 pericardial space 내 완충공간이 없기 때문에 interventricular septum을 좌측으로 밀어 내 LV volume을 더욱 감소시키게 됩니다. 흡기 시에 혈압이 더욱 감소하는 상황이 벌어지면서 Pulsus paradoxus가 발생하는 것입니다.

모순맥박에서 호흡 시 심장혈류량

모순맥박의 4가지 원인은?

심장막압전(cardiac tamponade)①
협착심내막염(constrictive pericarditis)①
천식(asthma)②
만성폐쇄성폐질환(COPD)②

① 흡기 시 폐용적이 감소하고 폐 혈관상(pulmonary vascular bed)이 팽창함에 따라 심장에서 폐로의 혈류유입 감소

② 흡기 시 흉강내압이 감소하고 흉강 내 기관인 대동맥의 압력도 감소

교대맥박(pulsus alternans)

맥박의 높낮이가 매 박동마다 달라지는 것(beat-to-beat variability)을 가리킨다.
호흡주기와 상관없이 느껴지며, phase I 코로트코프음이 들릴 때 나타난다.
원인: 중증 좌심실부전(severe left ventricular systolic heart failure)
발생기전: 심장의 주기마다 세포 내 칼슘농도(intracellular calcium)에 변화가 생겨 활동전위(action potential)의 지속시간이 달라지기 때문

말기 심부전의 특징적인 소견입니다. 말기 심부전에서는 심근 수축력이 크게 저하된 상태에서 심실에서 대동맥으로의 혈액배출이 지장을 받고 지연되면서 작은 맥박, 지연맥이 발생합니다.

좌심실에서 혈액을 충분히 짜내지 못한 상태에서 좌심방에서 좌심실로 혈액이 유입되면 좌심실 혈액량이 축적되면서 LV preload가 증가됩니다. 이 상태에서 다시 좌심실 수축이 일어나게 되면 stroke volume이 증가해(Starling's law) 맥박이 커지게 됩니다.

결과적으로 맥박이 작아졌다 커졌다를 반복하게 되는 것이죠.

정상 동맥파	교대맥

충격파(percussion wave): 그래프 상 상승하는 곡선. 조기 수축기(early systole)에 대동맥으로 빠져나가는 파형을 반영 조수파(tidal wave): 하강하는 곡선. 후기 수축기(late systole)을 반영 중복맥박패임(dicrotic notch): 움푹 패인 곡선. 확장기(diastole) 시작을 반영	좌심실부전으로 인한 수축력 저하 시