흉부의 청진


목차
  • 심장박동의 한 주기를 S1, S2, 수축기, 확장기로 나누어 청진한다.
  • 낮은 소리는 Bell을 사용한다: S3, S4, MS의 diastolic murmur
  • 높은 소리는 Diaphragm을 사용한다: S1, S2, systolic murmurs, AR의 diastolic murmur

 

 

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심장음: 소리의 지속 시간의 짧은 것

심잡음: 소리가 연이어서 나면서 지속적으로 들리는 것

부가적인 심장음(extra sound): 출현 빈도가 낮은 청진소견

심장음 가운데 정상인가, 비정상인가와 관계없이 항상 청취되는 것은 I 음과 II 음뿐이다.

(I 음과 II 음은 심장주기에 따라 개폐를 반복하는 판막을 기원으로 해서 생기는 음이기 때문)

그래서 청진 소견은 I 음과 II음을 중심으로 분석하도록 한다. 

I 음 후부터 II 음까지: 수축기

II 음부터 I 음이 다시 발생할 때까지: 확장기

AV: Right upper sternal border(RUSB)= 오른위복장뼈경계, (Rt. 2nd Intercostal space)

PV: Left upper sternal border(LUSB)= 왼위복장뼈경계, (Lt. 2nd intercostal space)

TV: LLSB= 왼아래복장뼈경계, 

MV: cardiac apex= 심첨부

 

 

심음(Heart sound)

심음 발생: 제1심음(S1), 제2심음(S2)

우선 심음이 어떻게 발생하는지 이해할 필요가 있습니다. 크게 S1, S2 두 가지

  • 심장의 고동소리를 표현할 때 흔히 “쿵쾅, 쿵쾅”이라고 하는 경우가 있는데, 쿵이 S1, 쾅이 S2에 해당하는 것이다.
    1. 심실이 수축을 시작하자마자 승모판이 닫히면서 S1이 들린다.
    2. 그 후 심실의 압력이 증가하여 대동맥 압력보다 높아지는 순간 대동맥판이 열린다.
    3. 심실이 이완되어 심실 압력이 대동맥 압력보다 낮아지는 순간 대동맥판이 닫히면서 S2가 들린다.
    4. 그 후 심실의 압력이 감소하여 심방의 압력보다 낮아지는 순간 승모판이 열린다.
      수축시작 → 승모판 닫힘(S1) → 대동맥판 열림 → 이완시작 → 대동맥판 닫힘(S2) → 승모판 열림

 

S1

S2

기원

  • 방실판막
  • 승모판막을 기원으로 하는 S1M(M은 mitral valve) + 삼첨 판막을 기원으로 하는 S1T(T는 tricuspid valve) 
  • 반달판막
  • 대동맥 판막을 기원으로 하는 S2A(A는 aortic valve) + 폐동맥판막을 기원으로 하는 S2P(P는 pulmonary valve)

생성 원리

  • 심장이 수축할 때는 심실에서부터 심방으로 혈액이 역류하는 것을 막기 위해 방실판막이 폐쇄되어 발생
  • 심장이 확장될 때는 대혈관에서 심실 안으로의 혈액역류를 막기 위해서 반달판막이 폐쇄되어 발생

 

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여기서는 좌심실의 박출이 끝나고 aortic valve가 닫힌 순간부터 심장이 어떻게 작동하고 그 과정에서 심음이 어떻게 발생하는지를 생각해보고자 합니다.

 

  1. 심실수축이 끝나고 aortic valve가 닫히면 좌심실은 혈액을 받아들일 준비를 합니다. 즉 좌심실의 확장이 시작되는 것입니다. 이 과정에서는 좌심방 쪽 mitral valve도 닫혀 있고, aorta쪽 aortic valve도 닫혀 있는 상태이므로 심방 · 심실의 용량이 변하지 않습니다.(→ 등용량이완기(isovolumetric diastolic phase)) 좌심실이 더욱 이완하여 좌심실압이 내려가고 상대적으로 좌심방압이 높아지는 순간 mitral vavle가 열려 좌심방에서 좌심실로 혈액이 흘러 들어옵니다. 처음에는 높은 압력차에 의해 좌심방에서 좌심실쪽으로 혈액이 급속하게 유입되어 좌심실은 충만됩니다(rapid ventricular filling phase).
    → S3 발생: rapid ventricular filling phase 말쯤 해서 비정상적으로 S3가 들릴 수 있습니다. 
  2. 좌심방과 좌심실의 압력차가 감소하면서 좌심실 충만속도가 감소하게 됩니다(reducted ventricular filling phase). 좌심실 충만기 막판에는 좌심방이 수축하면서 좌심방에 남아있는 혈액을 최대한 많이 좌심실 쪽으로 내보내려고 합니다.(atrial systole, atrial contraction)
    → S4 발생: 좌심방이 수축하는 시기에 비정상적으로 S4가 발생할 수 있습니다.
    mitral valve가 열려 있는 동안, 즉 rapid ventricular filling phase에서 atrial systole기까지는 심방 · 심실 사이는 내강이 연결되어 있으므로 좌심방압 ·좌심실압은 같아집니다.
  3. 다음으로 좌심실이 수축하기 시작합니다. 심실내압이 올라가기 시작하면 먼저 좌심실에서 좌심방쪽으로 작용하는 압력에 의해 mitral valve가 닫힙니다.
    → S1 발생: mitral valve가 닫힐 때 발생하는 심음이 바로 제1심음(S1)입니다.
    그 후에도 심실수축은 계속되는데, 대동맥 출구쪽으로의 aortic valve와 좌심방 출구쪽으로의 mitral valve 모두 닫혀 있으므로 용량은 변하지 않습니다.(→ 등용량수축기(isovolumetric systolic phase))
  4. 좌심실압이 올라가 대동맥압을 상회하게 되면 aortic valve가 좌심실에서 대동맥쪽으로 열리면서 혈액이 힘차게 흘러나옵니다.(rapid ejection phase). 이 동안에는 aortic valve가 열려 있으므로 좌심실과 대동맥압이 일치합니다. 또한 좌심실에서 대동맥쪽으로 혈액이 박출되면서 좌심실압은 내려가고(reduced ejection phase) 좌심실압이 대동맥압보다 떨어지는 순간 aortic valve는 닫히게 됩니다.
    → S2 발생: aortic valve가 닫힐 때 발생하는 심음이 제2심음(S2)입니다. 

 

심음

발생 시기

생성원리 

S1

Isovolumetric contraction

mitral valve/tricuspid valve의 폐쇄

S2

Isovolumetric relaxation

aortic valve/pulmonic valve의 폐쇄

S3

Early ventricular filling

소아: 정상

성인: ventricular dilation과 연관(e.g. ventricular systolic failure)

S4

Atrial contraction

stiff, low compliant ventricler과 연관(e.g., ventricular hypertrophy; ischemic ventricle)

 

  • 분열
    • 방실판막이나 반달판막 모두 좌심계(승모판막과 대동맥판막)와 우심계(삼첨판막과 폐동맥판막) 양쪽에 있다.
      • S1: 승모판막을 기원으로 하는 S1M(M은 mitral valve) + 삼첨 판막을 기원으로 하는 S1T(T는 tricuspid valve) 
      • S2: 대동맥 판막을 기원으로 하는 S2A(A는 aortic valve) + 폐동맥판막을 기원으로 하는 S2P(P는 pulmonary valve)
    • S1, S2를 구성하는 각각의 요소간 시간적 차이(이것을 분열이라고 한다)가 존재할 수 있다.
    • S1, S2 모두 생리적인 분열은 있지만, 어느 일정한 조건을 넘어 분열하거나 들리는 차례가 바뀌면 이상소견으로 간주할 수 있다. 

 

제1심음(S1)

  • MV와 TV가 닫힐 때 발생

심실이 수축을 시작하자마자 mitral valve(MV)가 닫히면서 S1이 들립니다.(tricuspid valve(TV)가 닫힐 때 들리는 소리도 S1을 구성하지만 mitral valve로 인한 소리가 dominent 합니다.)

 증가 

감소

  • 승모판협착증(MS): 판막 운동성이 잘 유지되는 MS 초기
  • Short PR interval: 심방 수축과 심실 수축 간격이 짧다.
  • 과운동 순환상태(hyperkinetic circulatory state): 
    • 빈맥을 유발하는 조건 
    • 심장수축력을 증가시키는 조건(갑상샘기능항진증, 발열, 운동)
  • 승모판역류증(MR): imperfect closure
  • 승모판협착증(MS) 말기: 뻣뻣해지고 석회화된 소엽(anterior leaflet의 fibrosis나 calcification)
  • 베타차단제 사용
  • 긴 PR 간격
  • 좌심실 수축장애: 심근경색(myocardial infarction), 확장형 심근병증(dilated cardiomyopathy)
  • 대동맥판 역류
  • 흉벽을 통해 소리전달이 감소될 때: 심한 비만, 폐기종(emphysema), 심장막삼출(pericardial effusion)

① 승모판막이 단단할수록 소리는 커진다.

② PQ시간의 단축에 의해 아직 승모판막이 크게 벌어진 위치에서 왼심실압의 급격한 상승으로 닫히기 때문

③ 승모판막을 닫는 힘이 강하기 때문

④ 보통 S1M의 감소로 발생

⑤ 좌심실 확장기압 상승으로, 승모판막이 제대로 열리지 않은 채 닫히기 시작하기 때문

⑥ 모든 심음의 세기는 인공호흡, 폐쇄성 폐질환, 비만, 기흉, 심낭 삼출과 같이 청진기와 해당 심장 활동 사이의 거리를 증가시키는 어느 경우에도 감소될 수 있다. 

 

S1 이 증가한다는 것은 S1이 보통 때보다도 크게 들리는 것을 의미합니다. mitral valve가 세게 닫히면 소리가 크게 들리겠죠. 따라서 mitral valve가 세게 닫히는 상황에서 S1이 증가하게 됩니다. 심장주기를 살펴보면 mitral valve가 닫히는 시점은 좌심방에서 좌심실로 혈액이 유입되면서 좌심실압이 좌심방압을 넘어서는 순간입니다. 좌심방압이 좌심실압보다 높을 때는 좌심방에서 좌심실로 혈액이 흐르다가 좌심실에 혈액이 차면서 좌심실압력이 점차 증가하게 되고 좌심실압이 좌심방압을 넘어서게 되면 이제는 혈액이 좌심실 쪽에서 좌심방 쪽으로 흐르게 될 것입니다. 따라서 이를 막기 위해 기가 막힌 타이밍에 mitral valve가 꽝하고 닫히면서 좌심실에서 좌심방으로의 역류를 차단해버리는 것입니다. 

심방과 심실이 수축하는 타이밍도 중요합니다. 보통은 좌심실압력이 서서히 증가하면서 mitral valve을 좌심방쪽으로 서서히 밀어내면서 마지막에 꽝 하고 닫히는데요. 심방이 수축하고 있는 사이에 심실이 수축하여 mitral valve를 닫으려고 하면 승모판막이 완전히 열린 상태에서 급격하게 닫히므로 S1은 크게 들릴 것입니다.

 

제2심음(S2) 

  • 대동맥판(AV)와 폐동맥판(PV)가 닫힐 때 발생. 정상에서 흡기 시 A2 → P2 순으로 나뉘어 들림

 

증가 혹은 감소하는 상황

 

증가

감소

 

판막 전후의 압력차가 커지면 판막이 닫히는 힘이 강해져서 S2는 증가

판막 전후의 압력차가 작아지면 판막이 닫히는 힘이 약해져서 S2는 감소

A2

전신 고혈압

 AS, AR

P2

폐고혈압, ASD, VSD

 PS, TOF

 

분열

생리적 분열(Physiologic Splitting)
  • 호기 시 단일음/흡기 시 A2 → P2 순으로 들림
  • 기전: 흡기 시 RV로 들어오는 정맥혈 증가 → 수축 시 P2 닫히는 시간 지연

 

 Wide Splitting
  • 정상 분열보다 한층 더 그 간격이 벌어져, 이미 날숨 때 확실하게 분열하고 들숨 때 다시 간격이 늘어나는 이상 소견
  • A2가 앞당겨지거나 P2가 늦어지는 경우

A2가 빨라지는 경우

 P2가 늦어지는 경우

  • MR
  • VSD
  • Constrictive pericarditis
  • 전기적 이상: complete RBBB, LV pacemaker, LV ectopy
  • 기계적 이상(수축 지연): PS, pulmonary embolism, RVF
  • 폐혈관계 저항 감소: ASD
고정분열(Fixed Splitting)
  1. ASD (진단적 가치가 높다.)
  2. 기전: 좌심방과 대정맥으로부터 들어오는 혈액의 비율이 호흡에 따라 알맞게 변하기 때문

 

기이 분열(Paradoxical Splitting)
  • P2가 먼저 들리거나 흡기시 physiological splitting 없이 단일음으로 들리는 경우

A2가 늦어지는 경우

P2가 빨라지는 경우

  • 전기적 이상: LBBB(m/c), RV ectopy
  • 기계적 이상(수축 지연): AS, HTN, 심근병증에 의한 LVF
  • Aorto-pulmonary shunt: PDA
  • RV 조기 수축, WPW syndrome, pulmonary HTN

 

단일 S2
  • 호흡성 변동과 관계없이 S2음이 1개 밖에 들리지 않는 이상
  • 폐동맥고혈압

 

제3심음 (S3)

  • 심실의 rapid filling 끝에 들리는 low-pitched sound(bell로 청진!)
  • 확장기에 심실근의 신전 속도에 비해 넘칠 정도로 많은 혈액이 흘러드는 병태가 있을 때 들린다. 
  • 심박출량이 큰 정상 소아에서 들릴 수도 있으나 성인에서는 비정상
  • 심실기능이상(LVF), AR, cardiomyopathy
  • Pericardial knock: S3가 high pitch로 들리는 것으로 constrictive pericarditis에서 들린다.

심방에서 심실로 급격하게 혈액이 유입되면서 심실벽의 진동과 이첨판의 진동을 유발하여 소리가 발생합니다. 저음이고 소리의 지속이 짧기 때문에 청진하기 쉽지는 않습니다.

 

제4심음 (S4) (atrial sound)

  • 심방수축시 발생하는 presystolic sound(bell로 청진!)
  • 확장기에는 심방이 수축되어 혈액을 심실로 보낸다. 이때, 심실의 확장력이 저하되는 병태가 있는 경우, S3와 같이 혈류에 급속히 브레이크가 걸려 심장이나 대혈관을 진동시키면서 발생하는 음
  • 심실의 순응도 감소로 LV filling에 대한 저항 증가하여 발생
  • 전신고혈압, AS, HCM, IHD, acute MR

 

S3

S4

발생시점

  • Mid-diastolic
  • Presystolic(atrial systole 시기)

특징

 

  • 모든 심장음 중에서 가장 낮은 소리

원인

  1. 부하 그 자체가 커지는 경우
    1. 방실판막통과 혈류 증가
      1. 좌심계: MR, VSD, PDA
      2. 우심계: TR, ASD
    2. 높은 심박출량의 증가: 빈혈, 갑상샘기능항진증 등 
  2. 심실근이 손상되어 평소의 혈류량이 상대적으로 부하가 되는 것: 심부전(심근경색, 확장형 심근병증 등) 
  1. 부하 그 자체가 커지는 경우 
    1. 방실판막 통과혈류의 증가: 승모판막역류등 
    2. 높은 심박출량의 증가: 빈혈, 갑상샘기능항진증 등
  2. 심실근이 손상(비대, 섬유화, 유연함 저하)되어 확장력이 떨어지는 경우(이 경우가 많다) 
    1. 비대: 비대형 심근병증, 고혈압증, 대동맥판막협착증 등 
    2. 섬유화: 심근경색, 확장형 심근병증 등 
    3. 심부전 

 

 

 

부가적인 심장음(extra sound)

수축기 심장음(Systolic sound)

  • Ejection sound(Click): 수축 초기 들리는 sharp, high pitched sound (AS, PS)
  • Midsystolic click: MVP에서 들림

 

이완기 심장음(Diastolic sound)

개방음(Opening snap)

  • 이완기 초기 들리는 고주파음(high pitched sound)(MS, TS)
  • 제2 심음과 개방음 간격은 좌심방-좌심실 확장기 압력 차이의 크기와 반비례한다.
  • 승모판협착증: 전승모판 소엽 (anterior mitral leaflet) 이 점점 석회화되고 뻣뻣해짐에 따라 S1과 개방음의 세기는 감소

 

제3심음(S3) / 제4심음(S4)

제3심음(S3)과 제4심음(S4) (atrial sound)은 이완기에 들릴 수 있는 부가적인 심장음(extra sound)에 해당합니다. 앞서 살펴본 바 있기 때문에 다시 언급하지는 않겠습니다.

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심잡음(Murmur)

심잡음의 종류

  • 청진했을 때 반드시 듣게 되는 S1, S2를 중심으로 생각하여 수축기와 확장기로 분류 
    • 수축기잡음: 수축기에 나타나는 잡음
    • 확장기잡음: 확장기에 나타나는 잡음
    • 연속 잡음: 수축기, 확장기에 걸쳐서 연속적으로 나타나는 잡음

 

심잡음 강도

심잡음의 강도

Grade I

너무 작아서 주의를 기울여서 들어야 함

Grade II

작지만 잘 들림, 청진기를 대자마자 들을 수 있음

Grade III

만져지지 않는 큰 심잡음 (no thrill)

Grade IV

만져지는 큰 심잡음 (thrill 동반)

Grade V

아주 큰, 청진기를 살짝 떼도 들리는 심잡음

Grade VI

청진기를 완전히 떼고도 잘 들림

 

심잡음이 잘 들리는 위치

  • 흉골 우상부 (RUSB): AS, VSD
  • 흉골 좌상부 (LUSB): TOF, PS, ASD, PDA, VSD (subarterial)
  • 흉골 좌하부 (LLSB): VSD, AR(Diastolic), TR
  • 심첨부 (Apex): MS(Diastolic), MR, VSD

 

심잡음 위치

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1. 수축기 잡음(Systolic murmur) (S1과 S2 사이에 들리는 심잡음)

  • 시기상으로 초기, 중기, 말기, 전수축기(holosystic)일 수 있다

 

수축기 잡음의 종류 및 특징

수축기 잡음

원인

특징

 수축 조기 잡음

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Acute MR

 

  • 점약형 (decrescendo) 수축 초기 잡음
  • 좌심방 압력이 급하고 빨리 상승하기 때문에 수축기 동안에 좌심실과 좌심방 사이의 압력차가 지속적으로 작아지기 때문

Acute TR with normal pressure

 

수축 중기 잡음(Midsystolic murmur)

AS

  • RUSB에서 가장 잘 들리고 경동맥으로 뻗는다. 

PS

  • LUSB에서 가장 잘 들린다. 흡기 시 더 커진다.

H-CMP

  • LLSB, apex에서 가장 잘 들린다. 경동맥으로 많이 뻗지 않는다.

수축 후기 잡음(Late systolic murmur)

MVP, PDA, AMI

  • MVP: Apex에서 가장 잘 들리고 nonejection click을 동반하는 것이 특징.

Pan/holo systic murmur

MR

  • Apex에서 가장 잘 들리고 axilla로 뻗어간다. Afterload 증가 시 잘 들린다.
    (예: 심한 운동, handgrip exercise)

VSD

  • LLSB와 Apex에서 가장 잘 들린다. 진전(thrill)이 느껴질 수 있으며 역시 afterload 증가 시 잘 들린다.

TR

  • LLSB에서 가장 잘 들린다. 흡기 시 더 크게 들린다.

 

  • Functional (benign, innocent, physiologic) murmur (주로 midsystolic으로 들림)
    • Midsystolic murmur의 가장 흔한 원인으로 정상에서도 grade I~III로 많이 들린다. (AS는 그 다음 흔한 원인) 
    • 소아, 청소년에서 들리는 Still’s murmur 등이 있다.
    • 반달판막(TV, MV)로의 혈류 증가: 발열, 빈혈, 갑상샘중독증, 임신

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2. 이완기 잡음(Diastolic murmur) (S2와 S1 사이의 심잡음)

이완기잡음

원인

특징

Early diastolic murmur

AR

  • 몸을 앞으로 숙인 자세에서 left midsternal border를 청진하면 높은 음으로 들린다. 

PR

  • LUSB에서 들리며 폐고혈압을 동반할 수 있다.

Mid-diastolic murmur & Late diastolic murmur(Presystolic murmur)

MS

  • Left lateral decubitus 자세에서 apex를 청진하면 낮은 음으로 들린다. 
  • Opening snap을 동반한다.

 TS

  • Left sternal border에서 낮은 음으로 들린다. 흡기 시 증가

Atrial myxoma

  • 종양이 판막을 막아 소리가 나는 경우도 있다.
  • MS, TS는 A. fib이 있는 경우 presystolic murmur가 사라진다.
  • 그 외 MR, PDA, TR, ASD에서도 AV 판막을 통과하는 혈류가 많아서 murmur가 들릴 수 있다.

 

연속 잡음(Continuous murmur)

  • Systole 중간에 시작하여 S2 때 가장 크고 diastole 때까지 계속 지속되는 murmur
  • PDA: LUSB에서 청진한다. Pul. HTN이 심하면 역류가 적어져 murmur가 작아진다.
  • Pericardial friction rub: 앞으로 숙이고 호기 시 증가한다.
  • 그 외: AV fistula, CoA, Ruptured aneurysm of sinus valsalva
  • Functional murmur (Continuous murmur도 정상 소견이 있다.)
    1. Mammary souffle: 임신 후반기 유방 위에서 들리는 정상 잡음
    2. Venous hum: Supraclavicular fossa에서 청소년, 유아에서 들린다.

 

 

 

Dynamic Auscultation

운동 및 Handgrip exercise → Afterload 증가

  • MR, VSD, AR에 의한 murmur 증가
  • PS, MS murmur 증가
  • Left sided S3 & S4 증가(허혈 심질환에 의한 경우)
  • 비대심장근육병증, 승모판탈출증: murmur 감소

① 폐동맥판협착증(PS)이나 승모판협착증(MS)과 같이 혈액이 지나가는 통로가 막혀있는 질환에서는 hand grip과 같은 등척성 운동(isometric exercise) 시 심잡음이 커진다.

 

Valsalva

  • LV preload 감소 → 대부분 murmur 감소
  • H-CMP, MVP는 증가(HOCM; hypertrophic obstructive cardiomyopathy)

 

체위에 따른 심잡음 

  • 쪼그려앉기(squatting) 또는 수동적다리올리기(passive leg raising) → LV preload & afterload 증가 → 대부분 murmur 증가(비대심장근육병증, 승모판탈출증에서는 감소)
  • Standing → LV preload 감소 → 대부분 murmur 감소(비대심장근육병증, 승모판탈출증에서는 오히려 커짐)
  • AR: 환자를 앞으로 숙이게 하고, 숨을 내쉰 상태에서 left midsternal border를 diaphragm으로 청진하면(높은 소리 듣기) AR을 잘 들을 수 있다.
  • MS: Left lateral decubitus 자세에서 심첨부를 bell로 청진하면(낮은 소리 듣기) opening snap에 이은 mid-diastolic murmur를 잘 들을 수 있다.

 

심잡음이 증가하는 경우

심잡음이 감소하는 경우

Valsalva 수기

  • hypertrophic cardiomyopathy (H-CMP) MVP 
  • 대부분의 심잡음

심실조기박동(VPB) 심방세동 발생시

  • AS, PS 의 반월판 원인의 murmur
  • MR, TR 로 인한 수축기잡음

일어설 때

  • H-CMP, MVP
  • 대부분의 심잡음

쭈그리고 앉기, 수동적 다리 올리기

  • 대부분의 심잡음
  • H-CMP, MVP

운동 

  • PS, MS, MR, VSD, AR
  • 허혈성 심질환의 S3, S4 
  • H-CMP(주먹쥐기 운동 hand grip exercise)

 

약물의 경우 

  • Amyl Nitrate 

초기(=Afterload 감소)

후기(=Tachycardia)

  • MR, VSD, AR에 의한 murmur 감소
  • PS, MS murmur 감소 (Stroke volume 증가 때문)
  • MS, Right sided murmur 증가
  • Vasopressors → Afterload 증가(Amyl nitrate와 반대)

 

호흡의 경우: 일반적으로 호기 시 증가

흡기 시 증가하는 심잡음

호기 시 증가하는 심잡음

  • 우측 심장의 잡음이나 심음
    • Systolic: TR
    • Diastolic: TS, PR
    • Right sided S3 & S4
  • 좌측 심장의 잡음이나 심음

 

부정맥(VPC나 AF) 후에 변화

  • AS, PS에 의한 murmur는 증가
  • MR, TR에 의한 murmur는 감소 또는 변화 없음

 

여러 가지 상황에 따른 심잡음 변화

특정 상황

기전

H-CMP

MVP

기립

Preload ↓

심잡음 강도 ↑

심잡음 기간 ↑

눕기

Preload ↑

심잡음 강도 ↓

심잡음 기간 ↓

쪼그려 앉기

Afterload ↑

심잡음 강도 ↓

심잡음 기간 ↓

Valsalva(힘을 주기)

preload ↓

심잡음 강도 ↑

심잡음 기간 ↑

Valsalva(힘을 빼기)

Preload ↑

심잡음 강도 ↓

심잡음 기간 ↓

Handgrip/isometric exercise

Afterload ↑

심잡음 강도 ↓

심잡음 기간 ↓

 

PC
화면