심장음: 소리의 지속 시간의 짧은 것 심잡음: 소리가 연이어서 나면서 지속적으로 들리는 것 부가적인 심장음(extra sound): 출현 빈도가 낮은 청진소견 심장음 가운데 정상인가, 비정상인가와 관계없이 항상 청취되는 것은 I 음과 II 음뿐이다. (I 음과 II 음은 심장주기에 따라 개폐를 반복하는 판막을 기원으로 해서 생기는 음이기 때문) 그래서 청진 소견은 I 음과 II음을 중심으로 분석하도록 한다. I 음 후부터 II 음까지: 수축기 II 음부터 I 음이 다시 발생할 때까지: 확장기 |
우선 심음이 어떻게 발생하는지 이해할 필요가 있습니다. 크게 S1, S2 두 가지
| S1 | S2 |
기원 |
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생성 원리 |
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여기서는 좌심실의 박출이 끝나고 aortic valve가 닫힌 순간부터 심장이 어떻게 작동하고 그 과정에서 심음이 어떻게 발생하는지를 생각해보고자 합니다.
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심음 | 발생 시기 | 생성원리 |
S1 | Isovolumetric contraction | mitral valve/tricuspid valve의 폐쇄 |
S2 | Isovolumetric relaxation | aortic valve/pulmonic valve의 폐쇄 |
S3 | Early ventricular filling | 소아: 정상 성인: ventricular dilation과 연관(e.g. ventricular systolic failure) |
S4 | Atrial contraction | stiff, low compliant ventricler과 연관(e.g., ventricular hypertrophy; ischemic ventricle) |
심실이 수축을 시작하자마자 mitral valve(MV)가 닫히면서 S1이 들립니다.(tricuspid valve(TV)가 닫힐 때 들리는 소리도 S1을 구성하지만 mitral valve로 인한 소리가 dominent 합니다.)
증가 | 감소④ |
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① 승모판막이 단단할수록 소리는 커진다.
② PQ시간의 단축에 의해 아직 승모판막이 크게 벌어진 위치에서 왼심실압의 급격한 상승으로 닫히기 때문
③ 승모판막을 닫는 힘이 강하기 때문
④ 보통 S1M의 감소로 발생
⑤ 좌심실 확장기압 상승으로, 승모판막이 제대로 열리지 않은 채 닫히기 시작하기 때문
⑥ 모든 심음의 세기는 인공호흡, 폐쇄성 폐질환, 비만, 기흉, 심낭 삼출과 같이 청진기와 해당 심장 활동 사이의 거리를 증가시키는 어느 경우에도 감소될 수 있다.
S1 이 증가한다는 것은 S1이 보통 때보다도 크게 들리는 것을 의미합니다. mitral valve가 세게 닫히면 소리가 크게 들리겠죠. 따라서 mitral valve가 세게 닫히는 상황에서 S1이 증가하게 됩니다. 심장주기를 살펴보면 mitral valve가 닫히는 시점은 좌심방에서 좌심실로 혈액이 유입되면서 좌심실압이 좌심방압을 넘어서는 순간입니다. 좌심방압이 좌심실압보다 높을 때는 좌심방에서 좌심실로 혈액이 흐르다가 좌심실에 혈액이 차면서 좌심실압력이 점차 증가하게 되고 좌심실압이 좌심방압을 넘어서게 되면 이제는 혈액이 좌심실 쪽에서 좌심방 쪽으로 흐르게 될 것입니다. 따라서 이를 막기 위해 기가 막힌 타이밍에 mitral valve가 꽝하고 닫히면서 좌심실에서 좌심방으로의 역류를 차단해버리는 것입니다.
심방과 심실이 수축하는 타이밍도 중요합니다. 보통은 좌심실압력이 서서히 증가하면서 mitral valve을 좌심방쪽으로 서서히 밀어내면서 마지막에 꽝 하고 닫히는데요. 심방이 수축하고 있는 사이에 심실이 수축하여 mitral valve를 닫으려고 하면 승모판막이 완전히 열린 상태에서 급격하게 닫히므로 S1은 크게 들릴 것입니다.
| 증가 | 감소 |
| 판막 전후의 압력차가 커지면 판막이 닫히는 힘이 강해져서 S2는 증가 | 판막 전후의 압력차가 작아지면 판막이 닫히는 힘이 약해져서 S2는 감소 |
A2 | 전신 고혈압 | AS, AR |
P2 | 폐고혈압, ASD, VSD | PS, TOF |
A2가 빨라지는 경우 | P2가 늦어지는 경우 |
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A2가 늦어지는 경우 | P2가 빨라지는 경우 |
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심방에서 심실로 급격하게 혈액이 유입되면서 심실벽의 진동과 이첨판의 진동을 유발하여 소리가 발생합니다. 저음이고 소리의 지속이 짧기 때문에 청진하기 쉽지는 않습니다.
| S3 | S4 |
발생시점 |
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특징 |
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원인 |
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제3심음(S3)과 제4심음(S4) (atrial sound)은 이완기에 들릴 수 있는 부가적인 심장음(extra sound)에 해당합니다. 앞서 살펴본 바 있기 때문에 다시 언급하지는 않겠습니다.
심잡음의 강도
Grade I | 너무 작아서 주의를 기울여서 들어야 함 |
Grade II | 작지만 잘 들림, 청진기를 대자마자 들을 수 있음 |
Grade III | 만져지지 않는 큰 심잡음 (no thrill) |
Grade IV | 만져지는 큰 심잡음 (thrill 동반) |
Grade V | 아주 큰, 청진기를 살짝 떼도 들리는 심잡음 |
Grade VI | 청진기를 완전히 떼고도 잘 들림 |
심잡음 위치
수축기 잡음의 종류 및 특징
수축기 잡음 | 원인 | 특징 |
수축 조기 잡음 | Acute MR
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Acute TR with normal pressure |
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수축 중기 잡음(Midsystolic murmur) | AS |
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PS |
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H-CMP |
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수축 후기 잡음(Late systolic murmur) | MVP, PDA, AMI |
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Pan/holo systic murmur | MR |
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VSD |
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TR |
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이완기잡음 | 원인 | 특징 |
Early diastolic murmur | AR |
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PR |
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Mid-diastolic murmur & Late diastolic murmur(Presystolic murmur) | MS |
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TS |
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Atrial myxoma |
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① 폐동맥판협착증(PS)이나 승모판협착증(MS)과 같이 혈액이 지나가는 통로가 막혀있는 질환에서는 hand grip과 같은 등척성 운동(isometric exercise) 시 심잡음이 커진다.
| 심잡음이 증가하는 경우 | 심잡음이 감소하는 경우 |
Valsalva 수기 |
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심실조기박동(VPB) 심방세동 발생시 |
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일어설 때 |
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쭈그리고 앉기, 수동적 다리 올리기 |
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운동 |
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초기(=Afterload 감소) | 후기(=Tachycardia) |
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흡기 시 증가하는 심잡음 | 호기 시 증가하는 심잡음 |
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여러 가지 상황에 따른 심잡음 변화
특정 상황 | 기전 | H-CMP | MVP |
기립 | Preload ↓ | 심잡음 강도 ↑ | 심잡음 기간 ↑ |
눕기 | Preload ↑ | 심잡음 강도 ↓ | 심잡음 기간 ↓ |
쪼그려 앉기 | Afterload ↑ | 심잡음 강도 ↓ | 심잡음 기간 ↓ |
Valsalva(힘을 주기) | preload ↓ | 심잡음 강도 ↑ | 심잡음 기간 ↑ |
Valsalva(힘을 빼기) | Preload ↑ | 심잡음 강도 ↓ | 심잡음 기간 ↓ |
Handgrip/isometric exercise | Afterload ↑ | 심잡음 강도 ↓ | 심잡음 기간 ↓ |