흉통

개요 원인 및 감별진단 심혈관 호흡기 근골격계 소화기 신경/정신 기타 근골격계 흉벽통증(Musculoskeletal Chest Wall Pain) 소화기 원인(Gastroenterologic Causes) 정신적 원인(Psychogenic Chest Pain) 진단적 접근 CAD 평가 전략: 검사 전 확률(pretest probabilites, pretest-likelihood of CAD) 전략 CAD 평가 전략: Clinical Decision Rule

개요

심인성 흉통(Cardiac chest pain), 비심인성 흉통(Noncardiac chest pain, NCCP)

심인성 흉통(cardiac chest pain)	비심인성 흉통(noncardiac chest pain, NCCP)
급성 관상동맥증후군: 비외상성, 심인성 흉통 중 가장 중요하고 흔한 원인 그 밖에 심인성 흉통을 유발하는 치명적인 질환: 대동맥박리증, 급성 폐색전증	소화기 원인 연부조직 원인 근골격계 원인 호흡기 원인 정신과적 원인

원인 및 감별진단

근골격질환(m/c)
그 외 위장관질환, 심혈관질환, 폐 질환 등이 대부분의 원인을 차지한다.

심혈관

심장: 관상동맥질환(안정형협심증, acute coronary syndrome), 대동맥협착증, 급성심낭염, 승모판탈출증, hypertrophic cardiomyopathy
혈관: 대동맥류, 폐동맥색전증, 폐동맥 고혈압

호흡기

폐렴, 기흉, 늑막염, 기관지염

근골격계

근육손상, 늑골 골절, 어깨/흉부 관절질환, 경추추간판탈출증, subacromial bursitis

소화기

위식도역류질환(Gastroesophageal reflux, GERD): erosive (ERD) or non-erosive (NERD)
식도경련, Barrett’s esophagus, Esophageal motility disorders (diffuse esophageal spasm, hypercontractile esophagus, achalasia), Hypersensitive esophagus, Schatzki’s ring, webs, Eosinophile esophagitis, Mallory-Weiss syndrome, Boerhaave syndrome, Drug-induced esophageal ulcer, Infection (viral, thrush, esophagitis)
소화성 궤양, 과민대장증후군
Pancreatitis, biliary colic, cholangitis

신경/정신

심장신경증, 불안장애(공황장애), 우울증

기타

대상포진, 유방질환

근골격계 흉벽통증(Musculoskeletal Chest Wall Pain)

근골격계 흉벽통증이란?

소위 흉벽증후군(chest wall syndrome)으로 일컫는 모호한 용어로 anterior chest wall syndrome, atypical chest pain, musculoskeletal chest pain syndrome, cervico-thoracic angina (CTA), costochondritis를 포함한다.
진단은 임상적 판단에 의존하며 정확한 진단을 위한 검사방법은 따로 있지 않다.
원인이 뚜렷하지 않다.
외상에 의한 근골격계 통증과 섬유근육통증 증후군(fibromyalgia)과 같은 전신적인 통증 증후군(generalized pain syndrome)은 포함하지 않는다.

근골격계 원인에 의한 흉통(musculoskeletal chest pain)의 종류

Cervicothoracic angina
늑간 근육통
분절 흉부기능이상(Segmental thoracic dysfunction)
큰가슴 근육통(Pectoral myalgia)
늑골척추 기능이상(Costovertebral dysfunctions)
섬유염(Fibrositis)
척추의 퇴행성 병변
피로골절
경추협심증(Cervical angina)
늑연골염(Costochondritis)
흉곽출구증후군
Tietze syndrome
흉벽 압통
섬유근통
흉벽증후군(Chest wall syndrome)
흉골쇄골 질환(Sternoclavicluar disease)
미끄러짐 늑골(Slipping rib)
혈청음성 척추관절병(Seronegative spondyloarthropathies)
근염(Myositis)
건선관절염(Psoriatic arthritis)

소화기 원인(Gastroenterologic Causes)

비심인성 흉통(NCCP)을 일으킬 수 있는 여러 위장관계 원인으로는 GERD가 가장 흔하고 중요
경고 증상/징후가 있을 경우 위내시경 시행을 고려한다.

위장관에서 기원한 비심인성 흉통(NCCP)환자에서 내시경을 필요로 하는 경고증상

반복적인 구토(repeated vomiting)
식욕 감소(decreased appetite)
체중 감소(weight loss)
삼킴통(odynophagia [pain on swallowing])
삼킴곤란(dysphagia)
흑변(melena)
토혈(hematemesis)
빈혈(anemia)

정신적 원인(Psychogenic Chest Pain)

정신적 원인에 의한 흉통은 칼로 찌르는 듯한 통증이 위치가 분명하고 주로 심첨부 내지 좌측 유방 하부에서 느껴진다.
수 초(1~2초) 내지 1분 미만이거나 수 시간 내지 수일간 지속되기도 한다. 주로 감정적인 원인에 의해 유발되며, 호흡곤란, 심계항진, 무력감, 어지러움 등이 동반되기도 한다.

2가지 원인이 중요: 공황장애, 우울증

진단적 접근

1단계	CAD를 포함, 생명을 위협할 수 있는 원인(Life threatening causes)을 우선 배제한다.
↓
2단계	coronary artery disease (CAD)를 배제한 이후 감별진단

CAD를 포함, 생명을 위협할 수 있는 원인(Life threatening causes)을 우선 배제한다.
전형적인 협심증 양상의 통증인 경우뿐만 아니라 비심인성 흉통이라 할지라도 우선 CAD가능성을 배제하는 것이 우선시되어야 한다.

CAD 평가 전략: 검사 전 확률(pretest probabilites, pretest-likelihood of CAD) 전략

CAD에 대한 평가를 진행하는 데 있어 검사 전 확률에 따른 접근 전략이 권장된다.
성별, 나이, 통증양상이 검사 전 확률을 평가하는 데 중요한 인자이다. 이런 인자를 종합해서 검사 시행 전단계에서 CAD 가능성을 평가하고 그에 따라 추가적인 검사를 달리 시행한다.
통증에 대한 양상은 3가지 양상의 개수에 따라 전형적 협심증 흉통(typical anginal pain), 비전형적 협심증 흉통(atypical anginal pain), 비협심증 흉통(non-anginal pain)으로 나눌 수 있다.

CAD의 위험성을 확인할 수 있는 3가지 중요한 양상

위치: 흉골하 흉통(substernal chest pain, 심 흉부 둔통)인가?
악화인자: 운동이나 스트레스 등 심근산소 요구량이 증가되는 상황에서 발생하는가?
완화인자: 휴식이나 nitroglycerin 설하정 투여에 의해 완화되는가?

3가지 주요 임상 양상의 개수에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다.

흉골하 흉통(심 흉부 둔통)
운동이나 스트레스 등 심근산소 요구량이 증가되는 상황에서 발생
휴식이나 nitroglycerin 설하정 투여에 의해 완화

→

All(+)

전형적 협심증 흉통(typical anginal pain)

→

2(+)

비전형적 협심증 흉통(atypical anginal pain)

→

≤1

비협심증 흉통(non-anginal pain)

CAD 평가 전략: Clinical Decision Rule

CAD 가능성을 배제하기 위해 Rouan decision rule, The Marburg Heart Score criteria 등의 Clinical Decision Rule을 활용할 수도 있다.