흉통


목차
  1. 개요

  • 심인성 흉통(Cardiac chest pain), 비심인성 흉통(Noncardiac chest pain, NCCP)

심인성 흉통(cardiac chest pain)

비심인성 흉통(noncardiac chest pain, NCCP)

  • 급성 관상동맥증후군: 비외상성, 심인성 흉통 중 가장 중요하고 흔한 원인
  • 그 밖에 심인성 흉통을 유발하는 치명적인 질환: 대동맥박리증, 급성 폐색전증
  1. 소화기 원인
  2. 연부조직 원인
  3. 근골격계 원인
  4. 호흡기 원인
  5. 정신과적 원인

 

 

 

원인 및 감별진단 

  • 근골격질환(m/c)
  • 그 외 위장관질환, 심혈관질환, 폐 질환 등이 대부분의 원인을 차지한다.

 

심혈관

  • 심장: 관상동맥질환(안정형협심증, acute coronary syndrome), 대동맥협착증, 급성심낭염, 승모판탈출증, hypertrophic cardiomyopathy
  • 혈관: 대동맥류, 폐동맥색전증, 폐동맥 고혈압

 

호흡기

  • 폐렴, 기흉, 늑막염, 기관지염

 

근골격계

  • 근육손상, 늑골 골절, 어깨/흉부 관절질환, 경추추간판탈출증, subacromial bursitis

 

소화기

  • 위식도역류질환(Gastroesophageal reflux, GERD): erosive (ERD) or non-erosive (NERD)
  • 식도경련, Barrett’s esophagus, Esophageal motility disorders (diffuse esophageal spasm, hypercontractile esophagus, achalasia), Hypersensitive esophagus, Schatzki’s ring, webs, Eosinophile esophagitis, Mallory-Weiss syndrome, Boerhaave syndrome, Drug-induced esophageal ulcer, Infection (viral, thrush, esophagitis)
  • 소화성 궤양, 과민대장증후군
  • Pancreatitis, biliary colic, cholangitis

 

신경/정신

  • 심장신경증, 불안장애(공황장애), 우울증

 

기타

  • 대상포진, 유방질환

 

근골격계 흉벽통증(Musculoskeletal Chest Wall Pain)

근골격계 흉벽통증이란?

  • 소위 흉벽증후군(chest wall syndrome)으로 일컫는 모호한 용어로 anterior chest wall syndrome, atypical chest pain, musculoskeletal chest pain syndrome, cervico-thoracic angina (CTA), costochondritis를 포함한다.
  • 진단은 임상적 판단에 의존하며 정확한 진단을 위한 검사방법은 따로 있지 않다.
  • 원인이 뚜렷하지 않다.
  • 외상에 의한 근골격계 통증과 섬유근육통증 증후군(fibromyalgia)과 같은 전신적인 통증 증후군(generalized pain syndrome)은 포함하지 않는다.


근골격계 원인에 의한 흉통(musculoskeletal chest pain)의 종류

  • Cervicothoracic angina
  • 늑간 근육통
  • 분절 흉부기능이상(Segmental thoracic dysfunction)
  • 큰가슴 근육통(Pectoral myalgia)
  • 늑골척추 기능이상(Costovertebral dysfunctions)
  • 섬유염(Fibrositis)
  • 척추의 퇴행성 병변
  • 피로골절
  • 경추협심증(Cervical angina)
  • 늑연골염(Costochondritis)
  • 흉곽출구증후군
  • Tietze syndrome
  • 흉벽 압통
  • 섬유근통
  • 흉벽증후군(Chest wall syndrome)
  • 흉골쇄골 질환(Sternoclavicluar disease)
  • 미끄러짐 늑골(Slipping rib)
  • 혈청음성 척추관절병(Seronegative spondyloarthropathies)
  • 근염(Myositis)
  • 건선관절염(Psoriatic arthritis)

 

소화기 원인(Gastroenterologic Causes)

  • 비심인성 흉통(NCCP)을 일으킬 수 있는 여러 위장관계 원인으로는 GERD가 가장 흔하고 중요
  • 경고 증상/징후가 있을 경우 위내시경 시행을 고려한다.

 

위장관에서 기원한 비심인성 흉통(NCCP)환자에서 내시경을 필요로 하는 경고증상

  • 반복적인 구토(repeated vomiting)
  • 식욕 감소(decreased appetite) 
  • 체중 감소(weight loss) 
  • 삼킴통(odynophagia [pain on swallowing]) 
  • 삼킴곤란(dysphagia)
  • 흑변(melena)
  • 토혈(hematemesis)
  • 빈혈(anemia)

 

정신적 원인(Psychogenic Chest Pain)

  • 정신적 원인에 의한 흉통은 칼로 찌르는 듯한 통증이 위치가 분명하고 주로 심첨부 내지 좌측 유방 하부에서 느껴진다.
  • 수 초(1~2초) 내지 1분 미만이거나 수 시간 내지 수일간 지속되기도 한다. 주로 감정적인 원인에 의해 유발되며, 호흡곤란, 심계항진, 무력감, 어지러움 등이 동반되기도 한다.
  • 2가지 원인이 중요: 공황장애, 우울증

 

 

 

진단적 접근

1단계

  • CAD를 포함, 생명을 위협할 수 있는 원인(Life threatening causes)을 우선 배제한다.

 

2단계

  • coronary artery disease (CAD)를 배제한 이후 감별진단

 

  • CAD를 포함, 생명을 위협할 수 있는 원인(Life threatening causes)을 우선 배제한다.
  • 전형적인 협심증 양상의 통증인 경우뿐만 아니라 비심인성 흉통이라 할지라도 우선 CAD가능성을 배제하는 것이 우선시되어야 한다.

 

CAD 평가 전략: 검사 전 확률(pretest probabilites, pretest-likelihood of CAD) 전략

  • CAD에 대한 평가를 진행하는 데 있어 검사 전 확률에 따른 접근 전략이 권장된다.
  • 성별, 나이, 통증양상이 검사 전 확률을 평가하는 데 중요한 인자이다. 이런 인자를 종합해서 검사 시행 전단계에서 CAD 가능성을 평가하고 그에 따라 추가적인 검사를 달리 시행한다.
  • 통증에 대한 양상은 3가지 양상의 개수에 따라 전형적 협심증 흉통(typical anginal pain), 비전형적 협심증 흉통(atypical anginal pain), 비협심증 흉통(non-anginal pain)으로 나눌 수 있다.


CAD의 위험성을 확인할 수 있는 3가지 중요한 양상

  1. 위치: 흉골하 흉통(substernal chest pain, 심 흉부 둔통)인가?
  2. 악화인자: 운동이나 스트레스 등 심근산소 요구량이 증가되는 상황에서 발생하는가?
  3. 완화인자: 휴식이나 nitroglycerin 설하정 투여에 의해 완화되는가?
  • 3가지 주요 임상 양상의 개수에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다.
  1. 흉골하 흉통(심 흉부 둔통)
  2. 운동이나 스트레스 등 심근산소 요구량이 증가되는 상황에서 발생
  3. 휴식이나 nitroglycerin 설하정 투여에 의해 완화

All(+)

전형적 협심증 흉통(typical anginal pain)

2(+)

비전형적 협심증 흉통(atypical anginal pain)

≤1

비협심증 흉통(non-anginal pain)

 

CAD 평가 전략: Clinical Decision Rule

  • CAD 가능성을 배제하기 위해 Rouan decision rule, The Marburg Heart Score criteria 등의 Clinical Decision Rule을 활용할 수도 있다.

 

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