실신(Syncope)

실신(syncope):원인 및 감별진단

실신이란?

• 실신은 다음과 같은 특징을 지닌다.
  1. 갑자기 발생하는 일시적인 의식 소실(rapid onset with transient loss of consciousness)
  2. 보통 넘어지게 됨(usually accompanied by falling)
  3. 보통 특별한 치료 없이 완전하게 회복됨(followed by spontaneous, complete, and usually prompt recovery without intervention) 

※ 실신은 흔하고 위험할 수 있으며 진단이 까다로운 문제다.

※ 실신은 우선 T-LOC(Transient loss of consciousness)라는 큰 범주에 속한다.

병태생리(Pathophysiology)

※ 어떤 형태의 실신이든지 뇌혈류의 갑작스런 감소나 중단을 동반한다.

• 누웠다가 일어나는 자세 변화가 있을 경우 300~800mL의 혈액이 흉강(thoracic cavity)에서 하지로 이동한다.
• 뇌혈관계 자동조절(Cerebrovascular autoregulation)에 의해 전신 혈압의 변동에 상관없이 뇌혈류의 변화는 크지 않다.
• 건강한 성인의 경우 수축기 혈압이 70mmHg로 떨어져도 크게 상관없지만 만성 고혈압을 앓고 있는 노인의 경우 전신 혈압이 조금만 떨어져도 실신이 발생할 가능성이 있다.

실신의 원인 및 분류

실신의 분류는 논문이나 가이드라인에 따라서 약간 다르긴 합니다. 2018년에 발표된 국내 가이드라인을 중심으로 정리해았습니다. 중요한 원인으로 크게 3가지 정도를 알아두시면 됩니다.

반사성(신경 매개성) 실신 (reflex or neurally mediated syncope)

기립 저혈압에 의한 실신(orthostatic syncope)

심장 기인 실신(Cardiac syncope)

실신의 원인별 빈도:진료장소에 따른

실신의 원인별 빈도: 연령별

실신(syncope)과 감별해야 할 상태

• 실신은 진정한 의식소실(true 'loss of consciousness')를 특징으로 한다.
• 실신과 감별해야 할 유사한 양상에는 다음과 같은 2가지 범주가 있다.
  1. 비실신성 일시적 의식소실: 예) 발작(seizure)
  2. 의식소실처럼 보이는 경우“( apparent ” loss of consciousness): 예) 허탈발작(cataplexy), 넘어짐발작(drop attacks), 단순낙상(simple falls)

실신으로 흔히 오인되는 비실신성 발작(non-syncope attack)의 원인

① 흔히 유사실신(syncope mimics) 또는 가성실신(pseudosyncope)이라 한다.

일시적인 의식소실(transient LOC, T-LOC)의 개념적인 분류

진단적 접근

초기평가

평가목적 

• 실신의 평가에서 가장 중요한 것은 cardiac syncope 여부를 확인하는 것 !!!
  다시 말해 neurally mediated or orthostatic hypotension인지 , cardiac syncope인지 구분하는 것이 가장 중요

평가전략

• 우선 다음과 같은 평가에 초점을 맞추어야 함
  1. 실제 실신이 있었는가?
  2. 기저 심질환이 있는가?
  3. 생명을 위협하는 다른 원인이 있는가?
  4. 진단에 도움을 주는 다른 임상정보가 있는가?

평가항목

• 초기 평가 항목
  • 병력 청취: 자세, 활동, 전구/동반/직후 증상
  • 심혈관질환 위험인자: 나이, 흡연, 동반 질환, 가족력
  • 신체검사(기립 혈압측정 포함)
  • 심전도
  • 필요하면 , echo, treadmil test, heart MR… 
• 실신의 원인은 병력과 신체검사만으로 60% 이상에서 규명해낼 수 있음

• 정말 실신이 있었는가?
  • 우선 실제로 실신이 있어났는지를 파악한다.
  • “other nonsyncopal TLOC attacks”, “syncope mimics or pseudosyncope”과 같은 상태를 감별한다.
  • 일부 환자들은 실신 에피소드를 표현하기 위해 어지럼증(dizziness)이라는 용어를 사용: 환자에게 그것이 진짜 ‘어지럼증’인지 ‘의식소실(loss of consciousness)’이 발생했는지를 따져 물어봐야 한다.

실신과 혼동가능한 상태

현훈(Vertigo)

• 의식소실(loss of consciousness)을 동반하지 않음

혼수(Coma)

• 자발적인 회복(spontaneous recovery)을 동반하지 않는 의식소실(loss of consciousness)

넘어짐 발작(Drop attacks)

•  의식소식이나 경고증상없이 갑작스럽게 넘어지고 즉각적으로 회복되는 양상을 보인다.
• 대개원인불명, 그러나 특이적인 원인을 가지고 있는 경우도 있다. 
  • 기저 심혈관질환
  • 일시적으로 척추동맥 혹은 대뇌수도관(cerebral aqueduct)을 압박, 차단할 수 있는 spondylotic osteophytes 혹은 colloidal cysts
  • 척추뇌기저 뇌졸중(vertebrobasilar stroke)

뇌전증발작(epileptic seizures)

• 뇌전증 발작의 전형적인 징후: déjà vu, tongue lacerations, limb jerking, postictal confusion 

• 특히 발작(seizure)과의 감별이 중요하다.

실신과 발작을 감별하는 점수체계

≥1점 → 발작 가능성이 높음

<1점 → 실신 가능성이 높음 

병력 및 신체검사

• 병력청취 시 다음과 같은 점에 중점을 두어야 한다.
  1. 실신발작 직전의 상황
  2. 실신발작 도중의 상황
  3. 실신발작 후의 상황
  4. 환자의 배경(background): 환자의 병력/신체검사

실신 발생 직전

실신 발생 당시/실신 중

실신 직후

기타 병력

신체검사

• 다음과 같은 점에 중점을 두어야 함

신경매개 실신(neutrally mediated syncope)와 심장성실신(cardiac syncope)의 감별

진단적 검사

반사매개 실신/기립저혈압을 평가하기 위한 검사

목동맥굴 마사지 (Carotid sinus massage)

검사대상

• 반사 기전에 합당한 원인불명의 40세 이상의 실신 환자에서 시행(목동맥굴 증후군을 진단하기 위한 검사)

해석 및 조치

• 반사 기전에 합당한 임상 증상을 보이는 환자에서 목동맥굴 압박을 시행했을 때 서맥 (동정지) 그리고/또는 증상을 동반한 저혈압이 반복적으로 관찰될 때 목동맥굴 증후군으로 진단 가능

비고

• 목동맥굴 증후군: 실신 병력과 목동맥굴 압박시 비정상 소견이 함께 있는 경우(cf. 목동맥굴 과민반응: 실신의 병력이 없는데 목동맥굴 압박에서 비정상 소견이 나타나는 경우)
• 목동맥굴 압박은 누운 자세와 기립자세에서 지속적으로 혈압을 모니터하며 시행해야 함. 따라서 기립경사 테이블 검사실에서 보다 쉽게 시행할 수 있음

• 경동맥동 마사지에 의해 일과성 허혈성 발작 (transient ischemic attack, TIA) 발생 가능 → 이전에 일과성 허혈 발작이나 뇌졸중 병력이 있는 환자 혹은 70% 이상의 목동맥 협착증을 가진 환자에서는 매우 주의해서 시행할 것

능동 기립 검사 (Active standing)

검사대상

• 초기 실신 평가에서 시행: 누운 자세에서 기립을 하는 3분 동안 혈압과 맥박수를 주기적으로 측정
• 기립 저혈압 초기 상태와 같이 순간적인 혈압 변동이 의심되는 경우: 연속적인 혈압 및 맥박 측정 필요

해석 및 조치

• 기립 저혈압으로 인한 실신의 진단
  • 기립 시 증상을 동반한 혈압 저하 (수축기 혈압이 20mmHg 이상 감소하거나, 이완기 혈압이 10mmHg 이상 감소하거나 혹은 수축기 혈압이 90mmHg 미만으로 감소)가 확인되는 경우 
  • 검사 시 증상이 없다 하더라도 병력상 기립 저혈압에 합당한 증상을 가진 환자에서 혈압 저하 (수축기 혈압이 20mmHg 이상 감소하거나, 이완기 혈압이 10mmHg 이상 감소하거나 혹은 수축기 혈압이 90mmHg 미만으로 감소)가 있다면 고려해볼 것
  • 병력상 기립 저혈압을 시사하지 않더라도 기립 검사 시 증상을 동반한 혈압 저하 (수축기 혈압이 20mmHg 이상 감소하거나, 이완기 혈압이 10mmHg 이상 감소하거나 혹은 수축기 혈압이 90mmHg 미만으로 감소)가 있다면 고려해볼 것
  • 병력 상 기립 저혈압을 시사하지는 않더라도 능동 기립 검사 시 무증상의 혈압 저하 (수축기 혈압이 20mmHg 이상 감소하거나, 이완기 혈압이 10mmHg 이하 감소하거나 혹은 수축기 혈압이 90mmHg 미만으로 감소)가 있다면 고려해볼 수도 있다.
• 체위 기립 빈맥 증후군
  • 기립 저혈압이 없는 상태에서 증상을 동반한 심박수 상승 (기립 후 10분 이내에 심박수가 분당 30회 초과 증가하거나 분당 120회 초과하여 빨라짐)하는 경우 의심 가능

기립경사테이블 검사 (Tile testing)

검사대상

• 반사 실신, 기립 저혈압, 체위 기립 빈맥 증후군 혹은 심인성 가성 실신 (psychogenic pseudosyncope)가 의심되는 경우 시행 가능
• 뇌전증이 의심되거나 원인 모르게 넘어지는 환자에서 실신 감별에 도움을 줄 수도 있다.
• 심인성 가성 실신이 의심되는 환자에서는 뇌파 모니터링과 함께 시행하는 기립경사테이블 검사를 통해 진단을 할 수 있다. 뇌파 모니터링이 없는 경우에는 비디오 촬영을 기립경사테이블 검사와 동시에 시행 시 그 진단에 도움을 줄 수 있다.

해석 및 조치

• 반사 실신, 기립 저혈압, 체위 기립성 빈맥 증후군 혹은 심인성 가성 실신이 기립경사테이블 검사 중 해당 질병에 합당한 증상이 유발되는 경우 해당 질병을 고려해야 한다.
• 결과가 정상이라고 하더라도 반응 매개성 실신 혹은 반사성 실신을 배제할 수는 없다.
• 혈압강하 민감성(hypotensive susceptibility): 반사 실신의 확진뿐 아니라, 반사 실신 환자에서 인공 심박동기 치료나 일부 고령의 실신 환자에서 혈압 조절 목적의 약물 치료 시 임상적으로 중요한 정보를 제공한다.
• 심장 억제형 반응 (cardioinhibitory response): 자발적 실신 시 심장 무수축 (asystole) 발생 가능성이 있고 인공 심박동기 치료 결정에 적절한 도움을 줄 수 있다.
• 혈관 억제형 반응 (vasodepressor response), 혼합형 반응 (mixed response), 음성반응: 자발적 실신 시 심장 무수축을 배제할 수는 없다.

비고

• 기립경사테이블 검사는 약물 치료 효과를 평가하기 위해서 시행해서는 안 된다.

심장성 실신을 평가하기 위한 검사

심전도 모니터링

검사 대상

• 고위험군 환자에서는 즉각적인 병원 내 침상 또는 원격 심전도 모니터링이 시행되어야 한다. 
• 홀터 모니터링: 실신 또는 실신 전 증상이 빈번한 환자 (주당 1 회 이상)
• 체외형 사건 기록기: 증상 간격이 4주 이하인 환자에서 실신 사건이 발생한 직후 초기에 고려
• 이식형 사건 기록기
  • 고위험군에 속하지 않으면서, 배터리 수명 내 재발 가능성이 높은 원인 불명의 재발성 실신 환자에서 평가 초기 단계에 삽입
  • 포괄적인 평가에서 실신의 원인을 찾지 못했거나, 특정 치료를 못하거나, 그리고 삽입형 제세동기의 일차 예방 또는인공 심장 박동기 적응증에 해당되지 않는 고위험군 환자에서 삽입하도록 권고된다.
  • 반사성 실신이 의심되거나 확실한 환자에서 이벤트가 매우 심하게 자주 일어나는 경우 삽입 고려
  • 뇌전증이 의심되는 환자에서 치료가 효과적이지 못할 때 삽입을 고려할 필요가 있다.
  • 원인불명의 낙상 환자에서 삽입을 고려해볼 수 있다.

해석 및 조치

• 부정맥 (서맥 혹은 빈맥)과 증상과의 연관성이 확인될 때 부정맥에 의한 실신으로 확진 가능
• 다음과 같은 경우에는 실신과 연관되지 않더라도 부정맥에 의한 실신을 고려해볼 수 있다.
  1. Mobitz 2형 2도 혹은 3도 방실차단이 있는 경우
  2. 3초 이상의 심실 정지 (ventricular pause) (젊은 운동선수나, 수면 중, 심박수가 조절 된심방세동의 경우는 제외)가 있는 경우
  3. 빠르고 지속적인 발작성 심실상성/심실성 빈맥이 관찰되는 경우

비고

• 부정맥에 의한 실신 가능성이 높은 환자를 선택하도록 해야 한다. 
• 실신이 발생하는 순간에 부정맥이 없는 것이 확인된다면, 부정맥에 의한 실신을 진단에서 배제할 수 있다.

전기 생리학 검사 (electrophysiological study, EPS)

검사 대상

• 비침습적인 검사를 마친 후에도 원인 불명인 실신 환자 중 병력상 심근 경색 혹은 심근 병변이 있는 경우 검사를 시행해야 한다. 
• 비침습적인 검사를 마친 후에도 원인 불명인 실신 환자의 심전도 상 이섬유속 차단이 있는 경우 검사를 시행하는 것이 좋다. 
• 무증상 동서맥이 있는 실신 환자에서 비침습적인 검사 (심전도 모니터 등)에서 서맥과 실신의 연관성을 증명하지 못했다면 검사를 시행해볼 수 있다.
• 짧고 갑작스러운 두근거림에 이어진 실신을 경험한 환자의 경우 비침습적인 검사 이후에도 원인 불명이라면 검사를 고려해볼 수 있다.

해석 및 조치

• 이섬유속 차단이 있는 원인 불명의 실신 환자: 검사결과 기저 H-V 간격이 70ms 이상이거나, 심방 조율 혹은 투약에 의해 2도 혹은 3도의 H-V 차단이 발생할 경우 인공 심박동기 삽입 적응증에 해당
• 비침습적인 검사를 마친 후에도 원인 불명인 실신으로 과거 심근 경색 혹은 심근 병변이 있는 환자: 검사에서 지속성 단형 심실 빈맥이 유발될 경우 심실 빈맥에 관한 기존 치료 지침에 따라 치료 시행
• 구조적 심장 질환이 없는 실신 환자에서 실신에 앞서 갑작스럽고 짧은 두근거림이 있는 경우: 상심실성 혹은 심실성 빈맥 유발 검사를 하여, 각 부정맥에 해당하는 기존 치료 지침에 따라 치료 시행
• 무증상 동서맥이 있는 실신 환자:교정 동결절 회복 시간 (corrected sinus node recovery time, SNRT)에 이상 소견이 있을 경우 인공 심장 박동기 삽입 고려

비고

• 일반적으로, 전기 생리학 검사에서 이상 소견이 확인되면 실신의 원인을 추정할 수 있지만, 전기 생리학 검사가 정상이라 하더라도 부정맥 원인의 실신을 배제할 수 있는 것은 아니므로 추가적인 검사를 고려해볼 필요가 있다.
• 실신 환자 중 두근거림 증상이 없고, 정상 심전도 소견이고, 기질적 심장 질환이 없는 경우에는 전기 생리학 검사는 일반적으로 도움이 되지 않는다.

심장 초음파 검사

검사 대상

• 기질적 심장 질환이 의심되는 경우 진단 및 위험도 평가를 위하여 시행 가능
• 비후성 심근증 환자 중 실신 병력이 있고, 안정 시 혹은 부하 시 좌심실 유출로 압력 차이가 50mmHg 미만인 경우에는 서서 혹은 앉아서 시행하는 운동 부하 검사 동안 2D/도플러 심장 초음파 검사를 시행하여 유발 좌심실 유출로 협착을 평가하는 것이 필요하다.

해석 및 조치

• 대동맥 판막 협착증, 폐쇄성 심장내 종양, 혈전, 심낭 압전, 대동맥 박리: 심전도 상 이들 질환의 전형적인 소견을 보이고, 심장 초음파 검사 상 진단될 때 실신의 가장 유력한 심장 기인성 원인으로 간주할 수 있다.

비고

• 병력/신체 검사/심전도 소견에서 심장 질환이 의심되지 않을 경우에는 심장 초음파가 추가적인 정보를 제공하지 못한다. 즉 모든 실신 환자에서 심장 초음파 검사를 시행할 필요는 없다.
• 구조적 심장 질환이 의심되지만 심장 초음파 검사로 확진할 수 없는 경우에는 CT 혹은 MRI 고려

운동 부하 검사

검사 대상

• 운동 중 혹은 직후에 실신한 병력이 있는 경우

해석 및 조치

• 운동 부하 검사 도중 실신 여부와 무관하게 2도나 3도 방실 차단이 발생한다면, 2도나 3도 방실 차단에 의한 실신이라고 진단 가능
• 운동 직후에 심한 혈압 저하와 함께 실신하는 현상이 반복적으로 재현된다면 반사성 실신으로 진단 가능

비고

• 모든 실신 환자에서 반드시 운동 부하 검사를 시행해야 하는 것은 아니다.

심혈관 조영술

검사 대상

• 실신 병력이 없는 환자에서 심혈관 조영술을 시행해야 하는 판단기준과 다르지 않다.

해석 및 조치

• 심혈관조영술 하나만으로 실신의 원인을 진단할 수는 없다.

위험도에 따른 진단흐름도

• 응급실에 실신으로 내원한 경우 병력, 신체검사, 검사결과에 따라 위험도를 분류하고 이에 따라 후속 평가방침을 결정하게 된다. 
• 반사성 실신, 상황 실신 혹은 기립성 저혈압에 의한 실신과 같은 저위험도를 가진 환자는 퇴원이 가능하고 고위험도를 가진 환자는 응급실에서 면밀히 관찰 후 입원 치료까지 고려해야 한다.

참고자료

• Miller TH, Kruse JE. Evaluation of syncope. Am Fam Physician 2005;72(8):1492–500. 
• Linzer M, Yang EH, Estes III N, Wang P, Vorperian V R, Kapoor WN. Clinical guideline: diagnosing syncope: part 1: value of history, physical examination, and electrocardiography. Annals of internal medicine 1997;126(12):989. 
• Gauer R. Evaluation of syncope. American family physician 2011;84(6):640. 
• Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). European Heart Journal 2009;30(21):2631–71.
• Chen LY, Benditt DG, Shen WK. Management of syncope in adults: an update. In: Mayo Clinic Proceedings. 2008. p. 1280.
• Orçun Çiftci , Cemil Kavalcı , Polat Durukan. Approach to Patients with Syncope in Emergeny Department - An Evidence-Based Review. JAEM 2014; 13: 82-91
• Crampton DE, Berkovic SF. The borderland of epilepsy: clinical and molecular features of phenomena that mimic epileptic seizures. Lancet Neurol 2009; 8: 370-81. 
• Sheldon Resuscitation, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman ML, Lee MA, et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 142-8. 
• Kapoor WN. Syncope. New England Journal of Medicine 2000;343(25):1856–62. 
• 박준범 외. 2018년 대한부정맥학회 실신 평가 및 치료 지침– 총론. International Journal of Arrhythmia 2018;19(2):126-144 
• Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martin A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R, Ungar A, van Dijk JG and Group ESCSD. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018.