두근거림 - Metamedic

원인 및 감별진단 진단적 접근 병력/신체검사 진단적 검사 ECG: 모든 환자에게 ECG 시행 추가적인 검사 검사의 실제적 적용

원인 및 감별진단

정의: 심박수가 증가하거나 심박동에 이상을 느끼는 경우
대부분의 두근거림은 양성이지만 생명에 위협이 되는 부정맥의 증상일 수 있음
하지만 실제 일차의료현장에서는 심계항진이 있는 군은 없는 군에 비해 사망률(mortality)과 이환율(morbidity)에 차이가 없음

심계항진의 70% 이상은 부정맥과 불안, 공황장애가 원인

진단적 접근

두근거림의 원인이 심장성 원인(cardiac cause, 특히 부정맥)인지를 가려내는 것이 가장 중요하다.
두근거림을 호소하는 모든 환자에서 병력, 신체검사, 표준 12유도 심전도를 시행할 것

병력/신체검사

두근거림의 원인이 부정맥임을 시사하는 임상양상 * 구조심질환(Structural heart disease)

Primary electrical heart disease
비정상 ECG
급사 가족력
고령
빈맥에 의한 두근거림(Tachycardiac palpitations)
혈액학적 불안정을 동반한 두근거림

어지럼증(dizziness), 실신(syncope), near-syncope과 관련된 두근거림은 부정빈맥(tachyarrhythmia)을 시사하며 잠재적으로 심각한 상태임을 의미

진단적 검사

ECG: 모든 환자에게 ECG 시행

두근거림이 간헐적이면 보행성 ECG 시행 고려
- 두근거림이 지속적이면 보행성 ECG ± 전기생리학적검사 고려

추가적인 검사

종류: 보행 심전도 검사(ambulatory cardiac monitoring), 침습적 전기생리검사(invasive electrophysiologic testing)
추가적인 검사를 고려하는 경우: 고위험군인 경우 추가적인 검사 고려
- 초기검사(병력문진, 신체검사, ECG)에서 두근거림의 원인이 부정맥일 가능성을 시사하는 경우
- 기질성 심질환(organic heart disease)이나 심근 이상(myocardial abnormality)을 가진 경우

	병력	ECG	기타 검사
고위험군①	운동과 연관된 두근거림 실신 혹은 presyncope 급사 혹은 유전심질환의 가족력(심근병 혹은 long-QT syndrome의 위험인자)	고도 방실차단	고위험 구조심질환
중등도 위험군	반복적인 빈맥부정맥을 시사하는 병력 동반된 증상을 가진 두근거림	심전도: 비정상(고위험 소견 이외)	구조심질환
저위험군②	Skipped or thumping beat Slow pounding sensation	심전도: 정상	구조심질환(-)

① 기질적 심장질환 혹은 심근이상(myocardial abnormality)을 가진 경우이다.

심근경색증에 의한 흉터형성, idiopathic dilated cardiomyopathy, 임상적으로 의미있는 판막역류 혹은 폐쇄병변, hypertrophic cardiomyopathies → 심실성빈맥(ventricular tachycardia) 발생과 관련
부정맥, 실신, 심장성 급사의 가족력 → 심근병 혹은 long-QT syndrome의 위험인자

② 부정맥을 유발할 만한 기질적 질환이 없는 경우이다.

자신의 증상에 대해 계속 불안해하는 경우 → 검사 후 이상이 없으면 reassurance를 해준다.

검사의 실제적 적용

부정맥이 발생하는 양상, 발생 빈도에 따라 다음과 같은 식으로 적용하게 된다.
- 12-lead 심전도 → holter monitoring(24h) → event recorder → implantable event recorder

진단 방법	어떤 상황에 유용할까?
12-lead 심전도	기본적인 검사 (ECG 찍을 당시에 부정맥 소견을 나타내는 경우는 거의 드물다.) persistent atrial fibrillation 정도에서 유용
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24hr Holter monitoring	1-2일에 한 번 정도는 간헐적으로 부정맥이 발생하는 경우(1~2일간 관찰)
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Event recorder	1주~1달에 수차례 간헐적으로 부정맥이 나타나는 경우 (2~4주간 관찰)
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Implantable event recorder	1년에 1~2차례 부정맥 또는 원인모를 실신이 반복되는 경우(수 개월~1년 이상 관찰)

event recorder는 증상이 생겼을 때 환자 스스로 recorder를 작동시켜 심전도를 기록하는 방식입니다. 부정맥의 지속시간이 짧거나 환자가 다른 일로 인해 신속하게 적용을 못하거나, 아니면 실신 때문에 작동을 못하는 경우에는 놓칠 가능성이 높습니다. 이에 반해 implantable event recorder는 몸에 삽입에 event가 발생하면 기계가 알아서 detection 해주기 때문에 1년에 1-2차례 아주 가끔 부정맥이 발생하는 경우나 원인모를 실신이 반복되는 경우 유용합니다.

참고자료

Wexler RK, Pleister A, Raman S. Outpatient approach to palpitations. Am Fam Physician 2011;84(1):63–9.
Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, et al. Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace 2011;13(7):920–34.