기외(조기)수축Escape, Premature


목차

정상적인 sinus rhythm의 경우에 SA node(서울)가 수도 기능을 하고 있다고 비유를 해 봅시다.

Sick sinus rhythm의 경우 서울이 수도 기능을 상실한 겁니다.

AV block은 서울 톨게이트가 막혀서 지방으로 신호가 안 내려가는 겁니다.

서울이 수도 기능을 상실하면 다른 곳에서 수도기능을 하게 됩니다. Atrium/Junction/Ventricle 중 한 곳에서 수도기능을 하게 되는 것이 Escape입니다. 각각의 경우 Atrial/Junctional/Ventricular escape rhythm이라 부릅니다.(한두 번 일어나고 다시 Sinus rhythm으로 돌아오는 경우에는 escape beat라 부릅니다.)

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Escape rhythm

Rate

P

QRS

Atrial

60-80

Abnormal P

정상

Junctional

40-60

없음

 

Ventricular

20-40

Wide

① rate가 느리고 wide QRS로 심실수축이 부족할 수 있음

② 짧은 PR간격을 보이는 이유:접합부로부터 시작되어 역행성으로 자극이 심방으로 전도될 때는 방실 결절에서의 전도 지연(conduction delay) 현상이 일어나지 않기 때문

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AV nodal block

His bundle 이하 block

Escape rhythm 

맥박수

40-60

<40

QRS complex

Narrow QRS

Wide QRS

stability

대개 stable(asystole 적다.)

대개 unstable(asystole 많다.)

Atropine 또는 운동과의 관련성

심박동수 증가

심박동수 증가 거의 없다

AMI와의 관련성

후하벽경색

Anteroseptal 경색

문제있는 혈관

RCx(90%), LCx(10%)

LAD의 septal perforator

비슷한 기전으로 일어나는 것이 Premature Complex입니다. Premature는 서울이 수도기능을 잘 하고 있는데 다른 지역에서 자신이 수도 역할을 하겠다고 ‘반란’을 일으키는 것입니다. Escape과는 달리 SA node의 문제가 아니라 다른 부분의 문제입니다. 정상적인 sinus beat 이후 다음 sinus beat 가 나오기 전에 나옵니다.

예상되는 위치보다 심장 박동이 조기에 나타나면 조기 수축, 반대로 예상되는 위치보다 박동이 늦게 나타나면 보충 수축이라고 진단합니다.

참고로 보충수축은 동방결절이 정상적으로 P파를 만들어내지 못하여 나타나는 것이므로 동휴지(sinus pause)가 있다고 표현하고 이는 동기능부전증후군의 하나이다.


  • 이때 조기 수축과 보충 수축은 그 전기 자극을 어느 부위에서 만들고 있는가에 따라 각각 다음과 같이 구분한다.
    1. 심방 조기(보충)수축
    2. 접합부 조기(보충)수축
    3. 심실 조기(보충)수축
  • 이들을 구분하는 기준
    • 조기(보충)박동 앞에 정상적으로 관찰되는 P파와 구분되는 다른 모양의 P’파가 존재하는가?
    • QRS파가 비정상적인 폭, 즉 120 msec 이상으로 넓어져 있는가?

 

심방 조기수축

  • QRS군 앞에 P파가 관찰된다.

 

접합부 조기수축

  • QRS군 앞에 ‘P’파가 관찰되지 않는다.
  • ’P’파가 드물게 관찰되는 경우:심방조기(보충)수축과 혼동할 수 있다.
  • 접합부수축 일 때 관찰되는 P’파의 특징
  • 반드시 유도 II에서 뒤집어져 있다.
  • 비정상적으로 짧은 즉, 120 msec 이내의 짧은 PR간격을 보인다.

① 접합부수축시에 P‘파가 뒤집히는 이유:접합부에서 생성한 전기 자극이 심방으로 자극이 전도되기 위해서는 거슬러 올라가기 때문으로 유도 II에서 바라볼 때 멀어지기 때문

② 짧은 PR간격을 보이는 이유:접합부로부터 시작되어 역행성으로 자극이 심방으로 전도될 때는 방실 결절에서의 전도 지연(conduction delay) 현상이 일어나지 않기 때문


심실 조기수축

  • 선행하는 P’파 없이 120 msec 이상의 QRS가 예상되는 위치보다 조기에 관찰되는 경우

 


 

심방기외수축(Ectopic atrial beat/Supraventricular Premature beat)

  • 동의어:심방조기수축(atrial premature beat, APB)

 

임상양상

  • 매우 흔한 부정맥으로 건강한 사람도 긴장, 흡연, 음주, 카페인, 전신 감염에 의해 발생 가능
  • 갑상샘 질환, 승모판 질환(Mitral valve disease)에 동반 가능
  • 대부분은 무증상이며 드물게 심계항진이나 맥박이 ‘빠진다’(skipping)고 느낀다.
  • APB의 경우 흔하게 bigeminal pattern을 보이기도 한다.
  • 심방빈맥:심방조기수축이 연속적으로 3개 이상이 나타나는 경우

 

치료:유발 인자를 피하고 동반질환을 관리해야 함

  • 안전한 부정맥이라고 환자를 안심시키는 것만으로 증세가 좋아지는 경우가 많다.
  • ‌약물 치료보다는 증세를 유발하는 위험인자들 즉, 흡연, 카페인, 음주, 스트레스 등을 피할 것을 교육하는 것이 중요하다.
  • 베타 차단제는 APB를 억제하지는 못하지만 증상을 경감시킬 목적으로 처방 가능

 

 

 

접합부율동(JPB)

  • 베타차단제와 칼슘길항제의 사용을 고려할 수 있다.

 

 

 

심실기외수축(심실조기수축 Premature ventricular beat)

  • 동의어:심실 조기수축
  • ‌매우 흔한 부정맥으로 어느 정도까지 검사한 후 치료를 할지 결정하는 일이 중요함. 정확하고 일률적인 가이드라인은 없음
  • 심실조기수축:선행하는 P’파 없이 120 msec 이상의 QRS가 예상되는 위치보다 조기에 관찰되는 경우
  • 심실빈맥:심실조기수축이 연속적으로 3개 이상이 관찰되는 경우
  • 심실보충수축:심실조기수축에서 보이는 QRS가 예상되는 위치보다 늦게 나타나는 경우
  • 심실보충율동(Ventricular escape rhythm):심실보충 수축이 반복해서 나타나는 경우

실제 진료 현장에서는 환자가 많은 편이고 자신의 증상에 대해 예민하므로 정확한 정보를 제공해 주는 것이 중요합니다.

 

개요

  • 발생기전:일반적인 부정맥의 발생기전과 동일하게 자동능(automaticity) 증가, 재돌입(reentry), 방아쇠기전(triggered activity)중 하나이다.
  • 대부분 무증상, 종종 심계항진, 어지럼증 호소
  • ‌좌심실부전이나 서맥과 VPB가 동반하는 경우가 아니라면 실제로 hemodynamic change를 초래하는 경우는 매우 드물다.
  • 특별한 기질성 심질환을 동반하지 않는 경우에서 조차 사망률을 높인다.

 

치료

  • 기존의 동반된 심장질환의 적극적인 치료:일단 기질적 심질환 유무를 확인 후 원인 질환에 대한 치료가 우선
  • 심실조기수축 자체에 대한 치료
    • 심장의 다른 이상이 없는 경우:치료 불필요
    • 심장의 다른 이상을 동반한 경우:항부정맥제
  • 전극도자 절제술:증상이 약물에 잘 반응하지 않는 경우
  • 잦은 VPB:연속해서 2회 이상의 VPB가 나타나거나 기본 심전도 소견상 10%이상의 이상박동이 보이는 경우
    • 좌심실기능부전을 초래하기도 하며 베타차단제나 심도자술로 VPB를 억제하면 증세가 호전된다.
    • 베타차단제:carvedilol, bisoprolol, metoprolol
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