서맥부정맥: 동기능 부전(SA node dysfunction)


목차

SA node dysfunction은 간단합니다. 일단 Beta blocker, CCB를 끊어보고 안 되면 pacemaker를 씁니다. 혈역학적으로 unstable한 급성환자에서는 Temporary percutaneous pacemaker 혹은 atropine(vagolytics)를 사용할 수 있습니다. EKG의 변화와 증상과의 correlation이 중요하다는 것을 기억하세요.

 

 

 

동기능 부전(SA node dysfunction), 동방결절질환(SA node disease)

  • 정의: SA node의 기능 이상, 전도 이상을 특징으로 하는 질환
  • 원인: 고령, SA nodal artery(from right coronary artery)의 혈액공급 차단, senile amyloidosis, 갑상샘 기능저하증, typhoid fever, hypervagotonia
  • 분류
    • 동서맥 (Sinus bradycardia)
    • 동방차단 (Sinoatrial exit block)
    • 동정지 또는 동휴지(Sinus arrest or pause)
    • 빈맥-서맥 증후군 (Tachycardia-bradycardia syndrome)
    • 동기능 부전 증후군 (Sick sinus syndrome)

 

동서맥 (Sinus bradycardia)

  • 심전도: 정상 구파 모양, 박동수< 60회/분
  • 임상적 의의
    • 건강한 젊은 사람, 노인, 갑상샘 기능저하증, 약물, 미주신경 항진 등에서 정상적으로 나타날 수 있음
    • 깨어있는 상태에서 <45/분이면 동기능 부전 의미

 

동정지 (Sinus arrest, sinus pause)

  • 동결절이 전기자극형성을 일시적으로 못하는 상태
  • 약물,전해질 장애, 동기능부전 등이 원인
  • 심전도
    • P파 및 QRS파가 모두 나타나지 않는다.
    • PP 간격이 불규칙: 휴지기 동안의 PP간격은 정상 PP 간격의 배수가 정수배가 되지 않음
  • 증상이 있으면 영구형 심박동기 이식

 

동정지

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동방 차단 ( Sinus exit block ) 

  • SA node에서 자극 형성은 정상적이나 주변 심방 조직으로의 전도가 차단(conduction failure)
  • PP간격이 정상: PP간격의 2배, 3배 등으로 규칙적인 배수관계

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 1도

  • 동방전도 시간의 지연. 심전도상으로 진단이 불가능

2도


 

Mobitz I형

  • 동방전도 시간이 점차로 길어지다가 전도차단 
  • PP간격이 점차 짧아지다가 P- QRS가 모두 나타나지 않음

Mobitz II형

  • 동방전도 시간이 일정하다 전도차단
  • PP간격이 일정하다 P- QRS가 모두 나타나지 않음

3도

  • 동결절의 전기자극이 심방에 전달되지 않음
  • 심전도상 동방전도장애인지 동정지인지 구별되지 않음

 

빈맥-서맥 증후군(Tachycardia-bradycardia syndrome)

  • 임상적 의의: 심방빈맥, 심방조동, 심방세동 등이 동기능 부전과 동반된 경우
  • 심전도: 발작성 심방성 빈맥의 종료 후 동정지나 동휴지가 발생하거나 심방성 빈맥과 서맥이 교대로 나타나는 경우
  • 심방세동 등에 의해서 SA node가 계속 자극을 받아 overdrive suppression이 된 상태에서 tachycardia가 termination 되면 SA node가 action potential 을 빨리 만들어내지 못함.

① Overdrive suppression: 빠른 action potential에 의해 세포내 Na+가 축적 Na+/K+ pump에 의해 Na+ extrusion 증가: background repolarizing potential 증가; Phase 4의 spontaneous depolarization의 속도 감소

  • 호흡곤란, 전실신(presyncope) 또는 실신
  • 심방성 빈맥의 치료 또는 영구형 심박동기 이식

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심방세동 termination 이후에 11초간 asystole 기간이 보인다.

 

Sick sinus syndrome (SSS)

  • 심전도에서 소견+ 동기능 부전(sinus dysfunction)에 의한 증상(실신, 현기증, 호흡곤란, 심계항진, 전신쇠약감)

 

 

 

진단

  • 동방결절 기능부전은 대개 임상적 또는 심전도를 통해 진단한다.
  • 안정 시 심전도상 관찰되는 동서맥 또는 동휴지만으로는 동방결절 질환을 진단하는 데 충분치 못하고, 일반적으로 장기간의 심전도기록과 연관되는 증상이 필요하다.
  • 증상이 있을 때 동서맥성 부정맥이 관찰되지 않는 경우, 동방결절 기능부전은 감별진단에서 제외할 수 있다. 
  • 동방결절 기능부전의 진단과 치료에 심전도 기록은 중추적인 역할을 한다.

 

ambulatory EKG (Holter) monitoring, 사건기록 모니터 (event monitor) 

  • 증상과 심율동과의 연관성을 밝히는 데 유용하다. 
  • 현재의 많은 사건기록모니터는 미리 프로그램된 특정 조건에 심박수가 해당될 때 자동으로 심전도를 기록할 수 있다. 

 

삽입형 심전도 모니터(implantable ECG monitor)

  • 진단이 어려운 환자에서 보다 긴 기간(12~18 개월)의 심전도를 기록할 수 있다. 

 



치료

  • 동기능 부전은 사망률 증가와 관계 없으므로, 치료의 목적은 증상완화이다.
    1. 증상 (-): 관찰
    2. 복용하고 있는 약물 검토: CCB, BB 등도 SA node를 억제하여 증상을 유발할 수 있음.
    3. 증상 (+): permanent pacemaker
    4. Vital unstable → temporary percutaneous pacemaker
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